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文檔簡介
1、脊柱四肢骨折 Fractures of Spine and Limbs,■脊柱骨折和脊髓損傷■骨盆骨折及急救■四肢常見骨折■筋膜間室綜合征,內(nèi)容,脊柱損傷和脊髓神經(jīng)損傷,■以胸腰段脊柱損傷多見■可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷■特別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷者,能嚴(yán)重致殘甚至危急生命。,,,氣管切開插管,病因,暴力因素 是主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。 ■ X軸:屈、伸和側(cè)方
2、移動 ■ Y軸:壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) ■ Z軸:側(cè)屈和前后方向移動,脊柱三柱理論,按損傷類型分類,■ 單純壓縮骨折■ 爆裂性骨折■ Chance骨折■ 屈曲-拉伸型骨折■脊柱骨折脫位,脊柱骨折分類,,■ 單純壓縮骨折 前柱損傷,脊柱骨折分類,,前柱損傷-注意MRI表現(xiàn),■ 單純壓縮骨折,脊柱骨折分類,,■ 穩(wěn)定性爆裂骨折 前柱、中柱損傷,脊柱骨折分類,,■ Chance骨折 前柱、中柱、后柱損傷,脊
3、柱骨折分類,,■ Chance骨折前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,■屈曲-拉伸型骨折 前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,,■骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,,■骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷,,按骨折部位分類,上頸椎、下頸椎、胸椎 、胸腰椎、腰椎 、骶椎,C1骨折,C1解剖,C1骨折,C1~2脫位,C1~2旋轉(zhuǎn)脫位,C2骨折,C2骨折,椎體骨折,C2骨折,齒狀突骨折,C2骨折,Hang
4、man骨折,上頸椎骨折損傷特點(diǎn),局部疼痛較劇容易漏診原因:病情重的患者多在受傷當(dāng)時即已經(jīng)死亡,下頸椎解剖,下頸椎損傷,C3~4不穩(wěn),下頸椎損傷,頸椎椎體骨折,,下頸椎損傷,頸椎骨折脫位,下頸椎損傷,頸椎椎體及附件骨折,胸腰椎損傷,胸腰椎骨折脫位,脊髓損傷分類,■完全性損傷:損傷平面以下感覺運(yùn)動反射完全消失 ■不完全性損傷(1)脊髓前部損傷:以運(yùn)動損傷為主(2)脊髓中央損傷:上肢運(yùn)動重于下肢,以手
5、內(nèi) 肌損害最為明顯,多發(fā)生于頸椎損傷時(3)脊髓后部損傷:臨床很少見,精細(xì)感覺障礙(4)脊髓半橫貫損傷:Brown-Sequard Syndrome 同側(cè)運(yùn)動,對側(cè)感覺障礙■馬尾神經(jīng)損傷:多為不完全性損傷■圓錐損傷:大小便功能障礙,脊髓損傷病理,■脊髓震蕩:無實(shí)質(zhì)性神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷■脊髓挫傷:脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷■脊髓斷裂:嚴(yán)重的挫傷,MRI示脊髓連續(xù)性中斷■脊髓受壓:部分神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷消失(大多為慢性) ■
6、脊髓水腫:受傷早期,MRI示髓內(nèi)高信號,臨床表現(xiàn),■疼痛,活動受限■骨折椎棘突壓痛■后突畸形(壓縮性骨折或脫位)■棘突間隙加寬并壓痛(棘韌帶撕裂)椎前壓痛■脊髓損傷癥狀,脊髓損傷■脊髓半切征(Brown-Séquard征)■脊髓圓椎損傷■馬尾神經(jīng)損傷■截癱指數(shù) “0”:功能完全正常或接近正常 “1”:功能部分喪失 “2”:功能完全喪失或接近完全喪失,■確定脊柱損傷部位、性質(zhì)和程度■確
7、定脊髓損傷的平面、性質(zhì)和程度,診斷,注意多節(jié)段脊柱骨折,注意無影像學(xué)異常的脊髓神經(jīng)損傷,可能 原因,1 .拍攝部位遺漏-脫位(非骨折),,,可能 原因,2 .讀片水平不夠,,可能 原因,3 .攝片質(zhì)量不高,可能 原因,4 .非骨折-脊髓神經(jīng)損傷并非一定合并骨折,注意無骨折脫位的脊髓損傷,不要輕易下出陰性結(jié)論-尤其在戰(zhàn)時注意合并傷(截癱)及時糾正自己的診斷對同事的診斷?預(yù)防漏診的方法:查體,動態(tài)觀察,診斷,輔助檢查■ X線:首選
8、,正側(cè)位,不能顯示椎管內(nèi)受壓情況,頸胸交界區(qū)及胸椎容易漏診,老年人有時難以鑒別新鮮骨折與陳舊骨折。■ CT:可顯示椎體骨折情況、有無碎骨片突出■ MRI:可見脊髓損傷、水腫及軟組織損傷改變■ 腦脊液檢查、脊髓造影、血生化檢查、電生理檢查,急救,急救,防止錯誤姿勢,迅速脫離險境,急救,正確搬運(yùn)■姿勢:平臥■器械:常用擔(dān)架■防壓傷,防燙傷落水傷員的救治,,急救,正確搬運(yùn)■姿勢:平臥■器械:常用擔(dān)架■防壓傷,防燙傷落水傷
9、員的救治,,,急救,脊髓損傷早期藥物治療: 大劑量甲基強(qiáng)地松龍,■為了明確甲基強(qiáng)地松龍的臨床效果美國曾組織了三次全國脊髓損傷研究 ■目前國際已將大劑量強(qiáng)的松龍作為8小時以內(nèi)急性脊髓損傷的常規(guī)治療 ■機(jī)理:改善微循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等 ■ NASCIS Ⅲ(1997年),甲基強(qiáng)地松龍■ 所有患者在損傷后3-8h內(nèi)接受治療
10、 ■ 30mg/kg 靜脈15分鐘內(nèi)滴注。間隔45分鐘后,5.4mg/kg維持23小時。,急救,戰(zhàn)時的分級救治,來自于傳統(tǒng)陸戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)海戰(zhàn)傷的救治特色,海戰(zhàn)傷的救治,現(xiàn)代戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)有待積累,恐怖襲擊的救治有待積累,■團(tuán)救護(hù)所:禁食、水,破傷風(fēng)抗毒素,防休克,感染,留置尿管■師醫(yī)院:如有開放傷→清創(chuàng)術(shù)■后方專科醫(yī)院:??浦委?戰(zhàn)時分級救治-(經(jīng)典陸戰(zhàn)),后送,手術(shù),急救,海戰(zhàn)傷員的救治,搜救傷員,下頸椎損傷,無骨折脫位頸髓損傷
11、,海戰(zhàn)傷員救治,自救,打撈傷員溺水救治現(xiàn)場救治轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療船救護(hù)后送,海戰(zhàn)傷員救治,自救,打撈傷員溺水救治現(xiàn)場救治后送醫(yī)療船救護(hù)后送,治療,■非手術(shù)治療■■手術(shù)治療,治療,牽引,防止過牽,手術(shù)治療,骨盆骨折,Fracture of Pelvis■主要由于壓砸、軋碾、撞擠或高出墜落等損傷所至,多系閉合傷。亦可因肌肉劇烈收縮發(fā)生撕脫骨折。■槍彈、彈片等火器傷所致者為開放性骨盆骨折,常合并有腹腔臟器損傷。■盆壁的血管及
12、靜脈叢很多,骨盆骨折常合并有大量出血,休克發(fā)生率很高,屬嚴(yán)重?fù)p傷。珍稀烈性動物碾踏撞擊傷,骨盆骨折,骨盆解剖■髖骨(1)髂骨(2)恥骨(3)坐骨■骶骨■尾骨■盆腔臟器■盆后墜靜脈網(wǎng),骨盆骨折,骨盆組成■兩側(cè)髂骨和骶尾骨→骨盆環(huán)■各骨借骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合連接■前部 →聯(lián)結(jié)弓 →穩(wěn)定和支持作用■后部→主弓→支撐體重,骨盆骨折,骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■骨盆骨折常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,比骨折
13、本身更為嚴(yán)重 ?大出血 ?膀胱及尿道損傷 ?神經(jīng)損傷 ?直腸損傷 ?骨盆骨折往往合并大出血→ 休克,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■創(chuàng)傷后全身反應(yīng)嚴(yán)重,傷情變化迅速復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)→ 嚴(yán)重的生理紊亂和病理生理變化(創(chuàng)傷性休克低氧血癥、肝腎功能不全、急性呼吸窘迫)→ 代償能力很小的傷員身上→→→傷情變化快,幾分鐘內(nèi)決定生與死,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■較易發(fā)生漏診現(xiàn)象 ?嚴(yán)重的骨盆骨折常
14、合并有其他部位的創(chuàng)傷 ?閉合性損傷與開放性損傷同時存在 ?明顯外傷與隱蔽性外傷同時存在 ?多部位多系統(tǒng)創(chuàng)傷同時存在 ?大多數(shù)傷員不能訴說傷情 ?文獻(xiàn)報告骨盆骨折漏診率可達(dá)12%,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■創(chuàng)傷處理的重點(diǎn)易發(fā)生矛盾 ?對危及生命的創(chuàng)傷的處理重點(diǎn)和先后次序往往成為搶救成功與否的關(guān)鍵■傷后并發(fā)癥發(fā)生率高,骨盆骨折,骨盆骨折分類(Title,1998),
15、骨盆骨折,骨盆骨折治療 ■保守治療 ■手術(shù)治療,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折,早期救治中需注意的問題■首先判斷是否合并內(nèi)臟及其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷■禁食水抗休克的同時,立即手術(shù)處理,不應(yīng)等待休克糾正?!鰢?yán)重骨盆骨折應(yīng)常規(guī)保留導(dǎo)尿,既可了解有無泌尿系統(tǒng)損傷,又可動態(tài)觀察和指導(dǎo)抗休克治療。開放傷口及時清創(chuàng),防止氣性壞疽等發(fā)生,骨盆骨折,早期救治中需注意的問題■骨盆大出血的處理:處理是否得當(dāng)常為患者能否存活的關(guān)鍵性因素■注意
16、骨盆骨折并發(fā)癥的處理、血栓栓塞的處理等■骨盆骨折的處理,鏈接,,四肢骨折,■骨折的診斷外傷史癥狀:全身重于局部體征特殊檢查:X片、CT■全面、準(zhǔn)確,骨折的急救處理■凡有骨折可疑的病人,均應(yīng)按骨折處理?!鲆磺袆幼饕?jǐn)慎、輕柔、穩(wěn)妥?!鍪紫葥尵壬?,如病人處于休克中,應(yīng)以抗休克為首要任務(wù),注意保暖,有條件時應(yīng)立即輸血、輸液。■對有顱腦復(fù)合傷而處于昏迷的病人,應(yīng)注意保證呼吸道的通暢。■閉合性骨折有穿破皮膚,損傷血管
17、、神經(jīng)的危險時,應(yīng)盡量消除顯著的移位,然后用夾板固定。,四肢骨折,骨折的急救處理■創(chuàng)口包扎:絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血,用繃帶壓迫包扎后即可止血?!隹捎眉本劝鷦?chuàng)口,否則就用當(dāng)時認(rèn)為最清潔的布類包扎?!鲈诖笱艹鲅獣r,可用止血帶,應(yīng)記錄開始上止血帶的時間?!鋈艄钦鄱艘汛脸鰟?chuàng)口,并已污染,但未壓迫血管神經(jīng)時,不應(yīng)立即復(fù)位,以免將污物帶進(jìn)創(chuàng)口深處。,四肢骨折,骨折的急救處理■妥善固定:骨折急救處理時最重要的的一項(xiàng),就是用
18、妥善方法把骨折的肢體固定起來。若有顯著畸形,可用手力牽引患肢,使之挺直,然后固定?!鲅杆俎D(zhuǎn)運(yùn):病人妥善固定后,應(yīng)立即迅速運(yùn)往醫(yī)院或請專科醫(yī)生會診處理。,四肢骨折,骨折治療原則■解剖或功能復(fù)位:早期、無痛、標(biāo)準(zhǔn)■堅強(qiáng)或適當(dāng)?shù)墓潭ǎ和夤潭?、骨外固定、?nèi)固定■早期功能鍛煉:無痛、早期、肌肉等長收縮,四肢骨折,骨折并發(fā)癥■早期:全身創(chuàng)傷反應(yīng):休克、脂肪栓塞、MOF局部:筋膜間室綜合征、擠壓綜合征、DVT■晚期: ◆全
19、身:骨質(zhì)疏松、泌尿系感染、結(jié)石、褥瘡…… ◆局部:愈合延遲、不愈合、畸形愈合、攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、缺血壞死、感染……,四肢骨折,鎖骨骨折損傷機(jī)制:間接、直接暴力分類:中、外、內(nèi)1/3治療:手法復(fù)位石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定注意:防止合并鎖骨下血管、神經(jīng)損傷的漏診、注意喙鎖韌帶損傷,四肢骨折,鎖骨骨折,肩關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制:間接暴力分類:喙下、肩峰下、盂下、胸腔內(nèi)診斷:方肩、肩峰下空虛感、腋窩肱骨頭、外展內(nèi)旋彈
20、性固定、Dugas征治療:手法復(fù)位、切開復(fù)位注意:麻醉、輕柔、防漏診,四肢骨折,四肢骨折,肱骨外科頸骨折損傷機(jī)制:多為間接暴力分類:無移位、內(nèi)收、外展、合并脫位治療:手法復(fù)位、石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定,四肢骨折,四肢骨折,肱骨干骨折損傷機(jī)制:直接、間接、旋轉(zhuǎn)暴力治療:手法復(fù)位、石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定注意:骨折不愈合、神經(jīng)血管傷,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,肘關(guān)節(jié)脫
21、位損傷機(jī)制:間接暴力多見分類:后脫位、前脫位、側(cè)方脫位治療:手法復(fù)位、切開復(fù)位,四肢骨折,四肢骨折,,侯黎升,黃耀添.肘關(guān)節(jié)后脫位合并肱動脈損傷.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.1997;12(1):18~21,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,鐵絲夾板固定指掌骨骨折,,髖關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制:髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋股骨分類:前脫位、后脫位、中心性脫位治療:手法復(fù)位、切開復(fù)位注意:是否合并髖臼骨折,四肢骨折,四肢骨折,中心型脫位,四肢
22、骨折,股骨頸骨折分類:Garden分型、部位分型治療:牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換注意:早期X片檢查陰性不能排除骨折 注意多發(fā)骨折漏診(例子) 骨折不愈合、缺血性壞死,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,股骨粗隆間骨折分型:Evens分型治療:牽引復(fù)位、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定,四肢骨折,注意多發(fā)骨折,四肢骨折,股骨干骨折骨折移位根據(jù)損傷機(jī)制及部位變化治療:牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定注意:股骨下1/3骨折
23、易損傷血管、神經(jīng),四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,鏈接,筋膜間室綜合征是四肢的一個或多個骨筋膜室內(nèi)的組織壓升高到足以阻撓室內(nèi)肌肉和神經(jīng)的血循環(huán)的一系列迅速發(fā)展的早期癥狀和體征。,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,■ 四肢是由骨和骨間膜、肌間隔、深筋膜等組織組成很多閉合而無彈性的骨筋膜室?!銎鋬?nèi)容物主要為肌肉,神經(jīng)、血管僅占極小部分。,筋膜間室綜合征,前臂掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室,筋膜間
24、室綜合征,小腿掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,病因■ 血管內(nèi)血流阻斷:大血管的損傷和血栓形成■ 血管外血流阻斷:最常見 骨-筋膜室容積驟減 間室內(nèi)容物體積驟增,筋膜間室綜合征,骨-筋膜間室容積驟減■ 敷料包扎過緊■ 嚴(yán)重的局部壓迫■ 筋膜缺損縫合術(shù)后,筋膜間室綜合征,間室內(nèi)容物體積驟增■ 缺血后水腫■ 損傷■ 小腿的劇烈運(yùn)動■ 出血■ 其他,■ 局部 (1)
25、疼痛 (2)患室表面皮膚略紅,溫度稍高 (3)腫脹不顯著,患室有嚴(yán)重壓痛,感室 內(nèi)張力增高 (4)感覺異常,晚期感覺消失 (5)患室肌力減弱,逐漸消失 (6)遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)管充盈時間正常,筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),■ 全身 體溫升高,脈率增快,血壓下降,血白球增多,血沉加快,尿中出現(xiàn)肌球蛋白等,都不在早期出
26、現(xiàn),而在肌肉缺血相當(dāng)長時間后,已發(fā)生肌肉壞死的情況下才出現(xiàn)。,筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),■ “5P”由疼痛轉(zhuǎn)為無痛(Painless)蒼白(Pallor)感覺異常(Paresthesia)肌肉癱瘓(Paralysis)無脈(Pulselessness),筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),診斷■ 時刻警惕,勤于拆開敷料,詳細(xì)檢查,緊密觀察;■ 如有懷疑,可測量組織壓;■ 還可借助超聲Doppler診斷儀。,筋膜間室綜合征,臨
27、床表現(xiàn),筋膜間室綜合征,■ 一旦確診后,應(yīng)毫不遲疑地充分切開患室?。若肌肉已明顯壞死,應(yīng)將其切除;若肌肉尚有活力,應(yīng)敞開皮膚切口,不予縫合,待血循環(huán)改善、水腫消退后,作皮膚二期縫合或植皮。■ 解壓后,應(yīng)采取積極措施防治失水、酸中毒、高血鉀、腎衰、心率不齊、休克、敗血癥等致命性并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察患肢和全身的變化。若搶救無效,應(yīng)考慮截肢,以挽救病人生命。注意非筋膜間室綜合征漏診,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征的保守治療,
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