川崎病幻燈片

1、,,川崎病,,1、了解發(fā)病機(jī)理2、掌握臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療。,概述,川崎?。↘awasaki Disease, KD）是一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。,該病于1967年由日本的川崎富作醫(yī)生 用日文首先報(bào)道，因此國(guó)際上稱之為川崎病。,概述,,自首次報(bào)告30余年來(lái)世界各地均有報(bào)道，目前已是5歲以下幼兒常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病之一。由于其最危險(xiǎn)病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心

2、臟病中最常見(jiàn)的疾病。,概述,流行病學(xué),KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，KD在不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)香港地區(qū)，中國(guó)大陸和歐美國(guó)家缺少全國(guó)性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報(bào)道均顯示KD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。,病因及發(fā)病機(jī)制,1. 目前并不清楚2. 可能與以下一些因素相關(guān): a. 感染:各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真

3、菌等） 均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。 b. 免疫激活及細(xì)胞因子:介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs) 表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。 c. 遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13% 。,臨床表現(xiàn),急性起病好發(fā)于嬰幼兒，<5歲患兒占

4、85%以上男孩多見(jiàn)（男:女約2-3:1）臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，病情輕重相差很大,發(fā)熱 眼結(jié)合膜充血 口腔黏膜病變 四肢變化 多形性皮疹 頸部淋巴結(jié)腫大,臨床表現(xiàn),39-40℃，持續(xù)7-14天或更長(zhǎng)，呈稽留或弛張熱，抗生素治療無(wú)效。,臨床表現(xiàn),,（一）發(fā)熱,,急性期發(fā)熱后3 ～4天出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。 無(wú)膿性分泌物。 熱退后消散，呈自限性。,臨床表現(xiàn),（二）眼結(jié)合膜充血,,,,唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血

5、，舌乳頭突起、充血呈草莓舌。,臨床表現(xiàn),（三）口腔黏膜病變,,,,急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫恢復(fù)期：指趾端脫屑,臨床表現(xiàn),（四）四肢變化,急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫,,恢復(fù)期：指趾端脫屑,,,多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第一周出現(xiàn)，肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。,臨床表現(xiàn),（五）多形性皮疹,,,多形性紅色皮疹,,肛周脫皮,多單側(cè)發(fā)生 非化膿性，觸痛不明顯病初出現(xiàn)，熱退時(shí)消散,臨床表現(xiàn),（六）頸部淋巴結(jié)腫大,心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌

6、尿系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng),其他臨床表現(xiàn)－多器官侵犯,,心肌炎（心臟炎不嚴(yán)重，不易發(fā)現(xiàn)） 心包炎 冠狀動(dòng)脈瘤 心肌梗死（極少見(jiàn)）,其他臨床表現(xiàn),（一）心血管系統(tǒng)（決定該病病死率的主要原因）,,,腹痛、腹瀉，偶有惡心 肝細(xì)胞侵犯 輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高 膽囊腫痛,其他臨床表現(xiàn),（二）消化系統(tǒng),,蛋白尿 非特異性尿道炎 無(wú)菌性膿尿,其他臨床表現(xiàn),（三）泌尿系統(tǒng),,,關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多小大關(guān)節(jié)可受累,

7、其他臨床表現(xiàn),（四）關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng),（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng),無(wú)菌性腦膜炎，主要通過(guò)腦脊液診斷,輔助檢查,白細(xì)胞增高，以中性為主 ESR & CRP升高 貧血，血小板升高 低鈉血癥 低白蛋白血癥 轉(zhuǎn)氨酶升高,（一）血液相關(guān)檢查,,竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST-T改變、QRS 低電壓、PR/QT延長(zhǎng)、心肌缺血，心律失常,輔助檢查,（二）心電圖,常常不具特異性；急性期有一過(guò) 性心臟擴(kuò)大 。（發(fā)生率約為20%）,輔助檢查,（三）X光

8、,,輔助檢查,（四）CT掃描（三維重建）,,實(shí)驗(yàn)室檢查,（五）動(dòng)脈造影（有創(chuàng)）,,冠狀動(dòng)脈病變超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)： 冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng) 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 冠狀動(dòng)脈瘤（少見(jiàn)）,實(shí)驗(yàn)室檢查,（六）二維超聲心動(dòng)圖/彩色多普勒（重點(diǎn)）,,冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（日本衛(wèi)生部 ）： 5歲以下兒童，冠脈內(nèi)徑>3mm；5歲以上兒 童，冠脈內(nèi)徑>4mm 任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的1.5倍以上 冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)明顯不規(guī)則,,,冠狀動(dòng)脈瘤：小

9、動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑≤4mm。中等動(dòng)脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>4mm且≤7mm，≥5 歲發(fā)病的兒童，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi) 徑的1.5－4倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑≥ 8mm，≥5歲的兒 童，管腔內(nèi)徑>正常冠脈內(nèi)徑的4倍。,,注：6個(gè)主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的5條即可確診;或具4個(gè) 主癥狀但超聲心動(dòng)圖顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，除外其他 疾病也可診斷KD。,發(fā)熱5天以上

10、 眼結(jié)合膜充血 口腔黏膜變化 四肢變化 多形性皮疹 頸部淋巴結(jié)腫大,診斷標(biāo)準(zhǔn) （日本2002年修訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)）,,,需除外類(lèi)似表現(xiàn)的其他疾?。?病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)、猩紅熱、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、 細(xì)菌性淋巴結(jié)炎、藥物過(guò)敏反應(yīng)、 幼年性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。,不完全川崎病的診斷,患兒具有發(fā)熱≥5 d，但是在其他5項(xiàng) 臨床特征中僅具 有2項(xiàng)或3項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。

11、 近來(lái)認(rèn)為，6項(xiàng)中不足4項(xiàng)，只要超聲心動(dòng)圖顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或瘤樣改變可診斷不全性川崎病。,發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10% 不完全KD中，以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見(jiàn) 不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好,不完全川崎病的特征,一、水楊酸類(lèi) 急性期使用較大劑量阿司匹林: 30-50mg/kg/天，分3次口服（日本） 50-100mg

12、/kg/天，分4次口服（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)） 熱退后36-48小時(shí)使用小劑量阿司匹林(3-5 mg/kg /天) 如冠脈正常則使用6-8周；如有冠脈損害者需服至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)在3 mm以下。 30-50mg/kg/天，分2-3次口服，熱退后3天逐漸減量，約兩周減量至3-5mg/kg，維持6-8周。（兒科學(xué)6版）,治療,二、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG） IVIG劑量： 1）先1g/kg，第

13、二天如體溫?zé)o下降再 1g/kg 2）或2g/kg*1天 IVIG治療時(shí)機(jī)： 目前推薦治療時(shí)機(jī)為發(fā)病后10 天內(nèi) 治療于病程5天內(nèi)者，可能需要再次IVIG 如果KD早期沒(méi)有得到及時(shí)診斷，在發(fā)病后的10 d 仍可考慮應(yīng)用IVIG,治療,三、糖皮質(zhì)激素,因可促進(jìn)血栓形成，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤和影響冠脈病變修復(fù)，故不宜單獨(dú)應(yīng)用。IVIG治療無(wú)效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，亦可與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫合并使用。,靜脈丙球抵抗

14、 定義：首次使用靜脈丙球36小時(shí)后病人持續(xù)發(fā) 熱(>38℃) 發(fā)生率：約為10-20%,靜脈丙球抵抗的治療,（1）再用丙球：2g/kg，1次 （2）甲強(qiáng)龍：2次IVIG無(wú)效加用，2mg/kg.d.iv,分3次靜滴1-3天，再無(wú)效可15mg（更主張）或30mg/kg.d.1次iv.1-3天。熱退后口服強(qiáng)的松。有冠脈瘤不能用。 丙球無(wú)