[學(xué)習(xí)]外科手術(shù)相關(guān)肺功能檢查

1、肺功能檢查在外科手術(shù)中的應(yīng)用,,,一、胸腹部手術(shù)對肺部并發(fā)癥的影響二、影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素三、腹部及非肺切除手術(shù)對肺功能的 影響四、肺功能的評估,一、胸腹部手術(shù)對肺部并發(fā)癥的影響,手術(shù)并發(fā)癥的分類依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間劃分 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)發(fā)生的部位劃分 肺內(nèi)并發(fā)癥 肺外并發(fā)癥,,,,術(shù)后并發(fā)癥必然發(fā)生：疼痛、失血、腸麻痹（腹部）、胸腔積液、氣 胸（胸部）可預(yù)見

2、，不一定發(fā)生：術(shù)口感染、發(fā)熱、感染、肺不張、肺栓塞、酸堿失衡、心功能紊亂、休克、死亡,,術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）,術(shù)后肺部并發(fā)癥的評定標(biāo)準(zhǔn)（不統(tǒng)一）：癥狀：術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的咳嗽、胸痛、呼吸困難；體征：肺實變體征或術(shù)后持續(xù)3天以上出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超 過38.5℃；輔助檢查：血象增高或痰培養(yǎng)陽性，影像學(xué)有不張、肺炎表現(xiàn)或需延長機(jī)械通氣時間；常見PPC：肺炎、支氣管炎、肺不張、支氣管痙攣、心源性非心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭、胸

3、腔積液、延長機(jī)械通氣時間,,二、影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素：,患者因素：年齡大于60歲、肥胖、心肺基礎(chǔ)疾病、吸煙者、 營養(yǎng)不良；手術(shù)因素：手術(shù)部位（距離肺部越近，手術(shù)風(fēng)險愈大） 手術(shù)過程、手術(shù)時間（>3-4小時）、麻醉 方 式；麻醉因素：方法（全身麻醉風(fēng)險最高，其次腰麻、硬膜外麻， 局麻最低）、用藥（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、肌松劑、鎮(zhèn)痛劑）、體位,手術(shù)危險因素

4、 （胸外手術(shù)及無需肺切除的胸部手術(shù)）,患者特征： 老年患者（>70歲）、肥胖或營養(yǎng)不良、吸煙（20包/ 年）肺部合并癥： 高碳酸血癥、支氣管痙攣、支氣管分泌過多部位： 胸部（10-40%） 、上腹部（13-33%）、下腹部（0-16%），其他部位（0.6-17%）手術(shù)過程： 術(shù)前準(zhǔn)備不足、急診手術(shù)、麻醉方式、手術(shù)時間（>3

5、- 4h）,胸腹部手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素,胸部手術(shù)：開胸活檢、全肺切除術(shù)、肺葉切除腹部手術(shù)：胃、十二指腸（43.2%）、結(jié)腸（34.4%）、小腸（28.9%）、肝膽胰（24.9%）其它（23.5%）、闌尾（5%）淺表或遠(yuǎn)端肢體、下腹部、上腹部、頭部和頸部，心血管手術(shù)及開胸手術(shù)（術(shù)后發(fā)生PPC的風(fēng)險性：小→大）開胸、開腹術(shù)后并發(fā)癥較腔鏡手術(shù)明顯增多,,三、腹部及非肺切除手術(shù)對肺功能的影響,限制性通氣功能障礙：VC

6、↓、FVC↓、FRC↓、PEF↓； 通氣量不足，通氣/血流↓，出現(xiàn)肺炎、肺不張等； 組織結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，出現(xiàn)反常呼吸、縱膈擺動； 胸痛、術(shù)后疼痛限制咳嗽、深呼吸，出現(xiàn)肺炎、肺不張；,,,肺葉切除術(shù)對肺功能的影響 影響大?。喝吻谐?gt;肺葉切除>肺段切除 右下肺切除>右肺中葉切除 單側(cè)肺段切除術(shù)肺功能減少<20%

7、 肺部疾患者，手術(shù)可改善肺功能：通氣功能改善，恢 復(fù)氣道通暢性；麻醉、術(shù)后疼痛對肺功能影響 全麻：降低缺氧反射、胸廓、肺的順應(yīng)性，抑制呼吸中 樞及減少通氣量 術(shù)后疼痛：分泌物排出受阻、咳嗽受到抑制,四、肺功能評估,術(shù)前肺功能檢查適應(yīng)癥： 胸部外科手術(shù)患者； 上腹部手術(shù)患者； 有重度大量吸煙史（4：1）、咳嗽病史； 肥胖（2：1

8、）； 年齡大于60歲（3：1）； 已知或疑有心肺疾病患者、COPD（23：1）；,常用指標(biāo),1、FEV1:反映氣道阻塞程度，F(xiàn)EV1 ↓預(yù)示術(shù)后并發(fā)肺部感染考慮手術(shù)：FEV1>1.6L,或預(yù)計術(shù)后FEV1>1L術(shù)后預(yù)計FEV1%（ppo-FEV1%）=術(shù)前FEV1%[1-(S ×5.26)/100] (S=切術(shù)的支氣管肺段)12、MVV綜合反映阻塞性、限制性

9、通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況 安全 慎重 危險 禁忌 ---------70%------ 50%------- 30%-------,,3、DLCO反映肺氣腫、肺毛細(xì)血管床減少的程度，是肺部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的預(yù)測因素。DLCO100%預(yù) 術(shù)后肺部并發(fā)癥：11%4、脈沖振蕩呼吸總阻抗、彈性阻力Fres>15%R20>150

10、% 術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭,,,,,5、V75、V50、V25與術(shù)后分泌物引流及是否發(fā)生肺部感染有關(guān)V75、V50、V25 <1L/min分泌物引流差，感染機(jī)會多，需預(yù)防性使用抗生素,術(shù)前評估,MVV>70%，VC>80%，F(xiàn)EV1>2LFEV1%≧60%，RV/TLC 35-49 % 肺部手術(shù)無禁忌DLCO>60%MVV 50-69%，F(xiàn)

11、EV1<2L 肺部手術(shù)慎重FEV1%<60%， 開胸肺部感染發(fā)生率增高RV/TLC 50-59 % BR<70%,,,,MVV<30-49%，VC<50%， 術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭危險性 大FEV1<1L FEV1%<50%， PO2<8.66Kpa 盡量避免手術(shù)

12、 RV/TLC ≧ 60 % BR<60% DLCO<50%,,,,MVV <30%，F(xiàn)EV1<0.8L FEV1%<40%， PO2<8.0Kpa PCO2 ≧ 6.0Kpa 肺部手術(shù)禁忌 DLCO<40% VC<1L,,肺功能指標(biāo)與

13、肺葉切除術(shù)的PPC相關(guān)性,指標(biāo) 中度風(fēng)險 高度風(fēng)險FEV1 45mmHg,胸部術(shù)前肺功能評估手術(shù)安全性,（1）一側(cè)全肺切除： FEV1>2L,FVC>80%,MMEF>1.6L/S,MVV>65% ( 2 )肺葉切除 FEV1>1L,FVC>50%,MMEF>0.6L/S,MV

14、V>40% ( 3 )肺段切除與肺楔形切除 FEV1>0.6L,MMEF>0.6L/S,MVV>35%,腹部大手術(shù)病人,術(shù)前FVC（實/預(yù)） 50 % DLCO<50%,,術(shù)前肺功能對PPC的預(yù)測,手術(shù)耐受力的最低標(biāo)準(zhǔn),FEV1（實/預(yù)）>40%，且FEV1/FVC>50%；或 MVV （實/預(yù)）>50%； 或DLCO（實/預(yù)）>50% ；

15、 或RV/TLC <40 % ；,參考文獻(xiàn),1、鄭勁平，陳榮昌，鐘南山.肺功能學(xué)---基礎(chǔ)與臨床.廣州：廣東科技出版社，20072、戴元榮.肺功能在氣道疾病中的臨床應(yīng)用.北京：人民衛(wèi)生出版社，20133、周明娟.肺功能與胸腹部外科手術(shù).國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2003,23(3):163-1664、Wu , MT Pan HB ,Chiang AA，et al.Prediction of Postoper

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