外科手術相關肺功能檢查概要

1、肺功能檢查在外科手術中的應用,玉溪市人民醫(yī)院郭 巍,,一、胸腹部手術對肺部并發(fā)癥的影響二、影響術后肺部并發(fā)癥的因素三、腹部及非肺切除手術對肺功能的 影響四、肺功能的評估,一、胸腹部手術對肺部并發(fā)癥的影響,手術并發(fā)癥的分類依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間劃分 術中并發(fā)癥 術后并發(fā)癥依據(jù)發(fā)生的部位劃分 肺內(nèi)并發(fā)癥 肺外并發(fā)癥,,,,術后并發(fā)癥必然發(fā)生：疼痛、失血、腸麻痹（腹部）、胸腔積

2、液、氣 胸（胸部）可預見，不一定發(fā)生：術口感染、發(fā)熱、感染、肺不張、肺栓塞、酸堿失衡、心功能紊亂、休克、死亡,,術后肺部并發(fā)癥（PPC）,術后肺部并發(fā)癥的評定標準（不統(tǒng)一）：癥狀：術后出現(xiàn)嚴重的咳嗽、胸痛、呼吸困難；體征：肺實變體征或術后持續(xù)3天以上出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超 過38.5℃；輔助檢查：血象增高或痰培養(yǎng)陽性，影像學有不張、肺炎表現(xiàn)或需延長機械通氣時間；常見PPC：肺炎、支氣管炎、肺不張、支氣管痙攣、心源性非

3、心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭、胸腔積液、延長機械通氣時間,,二、影響術后肺部并發(fā)癥的因素：,患者因素：年齡大于60歲、肥胖、心肺基礎疾病、吸煙者、 營養(yǎng)不良；手術因素：手術部位（距離肺部越近，手術風險愈大） 手術過程、手術時間（>3-4小時）、麻醉 方 式；麻醉因素：方法（全身麻醉風險最高，其次腰麻、硬膜外麻， 局麻最低）、用藥（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、肌松劑、

4、鎮(zhèn)痛劑）、體位,手術危險因素 （胸外手術及無需肺切除的胸部手術）,患者特征： 老年患者（>70歲）、肥胖或營養(yǎng)不良、吸煙（20包/ 年）肺部合并癥： 高碳酸血癥、支氣管痙攣、支氣管分泌過多部位： 胸部（10-40%） 、上腹部（13-33%）、下腹部（0-16%），其他部位（0.6-17%）手術過程： 術前準備不足、急診手

5、術、麻醉方式、手術時間（>3- 4h）,胸腹部手術是術后肺部并發(fā)癥的重要危險因素,胸部手術：開胸活檢、全肺切除術、肺葉切除腹部手術：胃、十二指腸（43.2%）、結腸（34.4%）、小腸（28.9%）、肝膽胰（24.9%）其它（23.5%）、闌尾（5%）淺表或遠端肢體、下腹部、上腹部、頭部和頸部，心血管手術及開胸手術（術后發(fā)生PPC的風險性：小→大）開胸、開腹術后并發(fā)癥較腔鏡手術明顯增多,,三、腹部及非肺切除手術對肺功

6、能的影響,限制性通氣功能障礙：VC↓、FVC↓、FRC↓、PEF↓； 通氣量不足，通氣/血流↓，出現(xiàn)肺炎、肺不張等； 組織結構完整性受到破壞，出現(xiàn)反常呼吸、縱膈擺動； 胸痛、術后疼痛限制咳嗽、深呼吸，出現(xiàn)肺炎、肺不張；,,,肺葉切除術對肺功能的影響 影響大?。喝吻谐?gt;肺葉切除>肺段切除 右下肺切除>右肺中葉切除 單側

7、肺段切除術肺功能減少<20% 肺部疾患者，手術可改善肺功能：通氣功能改善，恢 復氣道通暢性；麻醉、術后疼痛對肺功能影響 全麻：降低缺氧反射、胸廓、肺的順應性，抑制呼吸中 樞及減少通氣量 術后疼痛：分泌物排出受阻、咳嗽受到抑制,四、肺功能評估,術前肺功能檢查適應癥： 胸部外科手術患者； 上腹部手術患者； 有重度大量吸煙史（4：1）、咳嗽病史

8、； 肥胖（2：1）； 年齡大于60歲（3：1）； 已知或疑有心肺疾病患者、COPD（23：1）；,常用指標,1、FEV1:反映氣道阻塞程度，F(xiàn)EV1 ↓預示術后并發(fā)肺部感染考慮手術：FEV1>1.6L,或預計術后FEV1>1L術后預計FEV1%（ppo-FEV1%）=術前FEV1%[1-(S ×5.26)/100] (S=切術的支氣管肺段)1

9、2、MVV綜合反映阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況 安全 慎重 危險 禁忌 ---------70%------ 50%------- 30%-------,,3、DLCO反映肺氣腫、肺毛細血管床減少的程度，是肺部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的預測因素。DLCO100%預 術后肺部并發(fā)癥：11%4、脈沖振蕩呼吸總阻抗、彈性阻力Fres&

10、gt;15%R20>150% 術后發(fā)生呼吸衰竭,,,,,5、V75、V50、V25與術后分泌物引流及是否發(fā)生肺部感染有關V75、V50、V25 <1L/min分泌物引流差，感染機會多，需預防性使用抗生素,術前評估,MVV>70%，VC>80%，F(xiàn)EV1>2LFEV1%≧60%，RV/TLC 35-49 % 肺部手術無禁忌DLCO>6

11、0%MVV 50-69%，F(xiàn)EV1<2L 肺部手術慎重FEV1%<60%， 開胸肺部感染發(fā)生率增高RV/TLC 50-59 % BR<70%,,,,MVV<30-49%，VC<50%， 術后發(fā)生呼吸衰竭危險性 大FEV1<1L FEV1%<50%， PO2<8.66Kpa

12、 盡量避免手術 RV/TLC ≧ 60 % BR<60% DLCO<50%,,,,MVV <30%，F(xiàn)EV1<0.8L FEV1%<40%， PO2<8.0Kpa PCO2 ≧ 6.0Kpa 肺部手術禁忌 DLCO<40%

13、VC<1L,,肺功能指標與肺葉切除術的PPC相關性,指標 中度風險 高度風險FEV1 45mmHg,胸部術前肺功能評估手術安全性,（1）一側全肺切除： FEV1>2L,FVC>80%,MMEF>1.6L/S,MVV>65% ( 2 )肺葉切除 FEV1>1L,FVC>50%,

14、MMEF>0.6L/S,MVV>40% ( 3 )肺段切除與肺楔形切除 FEV1>0.6L,MMEF>0.6L/S,MVV>35%,腹部大手術病人,術前FVC（實/預） 50 % DLCO<50%,,術前肺功能對PPC的預測,手術耐受力的最低標準,FEV1（實/預）>40%，且FEV1/FVC>50%；或 MVV （實/預）>50%； 或DL

15、CO（實/預）>50% ； 或RV/TLC <40 % ；,參考文獻,1、鄭勁平，陳榮昌，鐘南山.肺功能學---基礎與臨床.廣州：廣東科技出版社，20072、戴元榮.肺功能在氣道疾病中的臨床應用.北京：人民衛(wèi)生出版社，20133、周明娟.肺功能與胸腹部外科手術.國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2003,23(3):163-1664、Wu , MT Pan HB ,Chiang AA，et al.Predi

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