外科手術部位感染監(jiān)測的危險因素及預防概要

1、手術部位感染監(jiān)測與 危險因素評估預防,,安遠北方醫(yī)院院感科,為何監(jiān)測,根據(jù)NHSN系統(tǒng)的報告，SSI是第三位最常見的院內(nèi)感染，占住院病人院內(nèi)感染的14%-16%。在外科患者中，SSI是最常見的院內(nèi)感染，占所有院內(nèi)感染38%。在這些SSI中，2／3僅是切口感染，1／3涉及內(nèi)臟手術或手術進入的腔隙感染。,為何監(jiān)測,手術部位感染延長病人住院日，增加了再住院日、病人費用支出，增加了病人的痛苦，造成殘疾甚至死亡。當存在院內(nèi)SSI的外科

2、患者死亡時，77%的死亡與感染有關，其中大多數(shù)（93%）是涉及內(nèi)臟或手術進入的腔隙的嚴重感染。,為何監(jiān)測,手術部位感染可控環(huán)節(jié)較多，通過監(jiān)測，及時進行干預能有效的降低感染率。外科手術部位醫(yī)院感染監(jiān)測可使﹥40%的術后病人獲益。,為何監(jiān)測,目的1、根據(jù)不同的手術風險評估類別與指數(shù)，來評價不同手術風險患者手術部位感染發(fā)病率，建立外科手術部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系。2、通過對術后病人感染情況的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例，計算出外科手術醫(yī)生的手術

3、部位感染專率，監(jiān)測某些手術操作的手術部位感染率。3、評價防控效果，發(fā)現(xiàn)危險因素，積極進行干預，有效降低外科手術部位感染。,如何監(jiān)測,監(jiān)測人群入選與排除標準入選標準：1、病人入院日期和出院日期不在同一天（﹥24H）2、病人接受手術并有手術室縫合的切口。排除標準1、門診手術2、內(nèi)窺鏡手術,如何監(jiān)測,監(jiān)測對象被選定監(jiān)測手術的所有擇期和急診手術患者。可以是全部住院手術的患者或部分種類手術的患者。,如何監(jiān)測,手術類型的選擇要根據(jù)

4、自己醫(yī)院的情況，應選擇手術量大、感染率相對高的手術，目的是找出感染的原因，采取措施最終降低感染率。可以參考以前監(jiān)測的數(shù)據(jù)，確定感染高危人群、高發(fā)部位來選擇目標進行監(jiān)測，或感染造成經(jīng)濟損失大與住院時間長的，不一定要選擇手術量最大的科室的。選擇哪些手術進行監(jiān)測應該由外科醫(yī)生和感染控制人員共同決定。,如何監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口

5、）手術資料 手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準，包括手術持續(xù)時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ASA）評分、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫(yī)師、手術部位感染資料 感染日期與診斷、病原體。,切口類型,（一）清潔切口：手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道及口咽部位。（二）清潔-污染切口：手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域，開放性

6、創(chuàng)傷手術，胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染，術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術，已有臨床感染或臟器穿孔的手術、目前國內(nèi)病案首頁將手術切口分為0類、Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類4級，但我們監(jiān)測還是參照清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口的分類方法。,掌握好手術切口分類,通常易好生分類錯誤有以下幾種情況1、易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混淆為Ⅰ類（清潔）切口的手術，輸卵管切開和結扎術、睪丸鞘

7、膜切除、膀胱造口術、腎囊腫切開、腎取石術、腎切除、肺切除術等。這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應分為Ⅱ類。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開再止血的切口以及6H內(nèi)清創(chuàng)縫合的切口也是Ⅱ類。,2、易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術：單純甲狀腺手術、乳腺部分切除術、內(nèi)限手術（白內(nèi)障）、單純骨折切開復位太、疝修補、非創(chuàng)傷性顱腦手術、未切開腸腔的腸粘連

8、松解術、婦科剖腹探查術、卵巢手術、盆腔淋巴清掃術、圓韌帶懸吊術。這類手術能做好無菌準備，應為Ⅰ類。3、易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術如扁桃體、唇、腭裂手術也屬于Ⅲ類。 對于個別分類有困難的手術、一般定為下一類、即不確定為Ⅰ類的定為Ⅱ類，以此類推。 切口分類是決定是否需進行抗生素預防的重要依據(jù)，存在部分醫(yī)師為使用抗菌藥物故意將分類定為下一類。,手術部位感染的定義,外科

9、手術切口定義：外科手術是指病人進入手術室，外平醫(yī)生必須在病人的皮膚或粘膜上切一口，而此病人在離開手術室時又被縫上，此時病人至少接受了一手術操作?！秾嵱冕t(yī)院感染監(jiān)測方法學》手術切口感染是外科手術部位感染的一部分。,手術部位感染,皮膚 切口淺部組織感染皮下組織深部軟組織 切口深部組織的感染（筋膜與肌肉）器官、腔隙

10、器官、腔隙感染,,,,,外科手術部位感染的定義,按衛(wèi)生部2010年頒布的《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行）》中將手術部位感染分為三類：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官／腔隙感染。（一）切口淺部組織感染。手術后30天以內(nèi)發(fā)生的公累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1、切口淺部組織有化膿性液體。2、從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛

11、和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：1、針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2、外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染。3、感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。,（二）切口深部組織感染。無植入物者手術后30天經(jīng)內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1、從切口深部引流或穿刺出膿液，但濃液不是來自器官／腔隙部分。

12、2、切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛。3、經(jīng)直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染、經(jīng)切口引流所致器官／腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。,（三）器官／腔隙感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）

13、的感染，并符合下列條件之一：1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2、從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,,手術再漂亮，發(fā)生感染就是一場災難！,切口種類,危險因素評分,手術后是否發(fā)生感染主要取決3個環(huán)節(jié)：1、污染的微生物2、手術病人3、操作環(huán)節(jié)相關因素SSI—危險性分層與SSI危險性相關的3個獨立變量污染或感

14、染切口ASA﹥2手術時間﹥75百分位數(shù),SSI的病原菌,口咽部手術：草綠色鏈球菌及厭氧菌；心臟、腦外科手術后傷口感染：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌；腦脊液分流術：可能有類白喉棒狀桿菌；腦外科手術：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌；泌尿外科手術：革蘭陰性桿菌。,SSI的病原菌,骨科手術：葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英模桿菌等；頭頸部手術：金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術：

15、大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進行SSI的經(jīng)驗性治療時，應根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。,危險因素,可能影響SSI發(fā)生風險的患者及手術因素患者因素：年齡營養(yǎng)狀態(tài)糖尿病吸煙肥胖遠隔部位的共存感染手術切口分類微生物聚居及群落變化免疫系統(tǒng)功能變化術前等待時間,手術因素刷手時間皮膚消毒術前刮除毛發(fā)術前皮膚準備手術時間預防使用抗菌藥物手術間通風器械消毒不充分手術部

16、位異物外科引流手術技術止血不徹底未消滅死腔組織損傷,危險因素,手術因素隨著麻醉分級（ASA）的提高，SSI的危險性增加。手術時間延長與SSI密切相關，﹥4h的手術與﹤2h的手術相比，前者SSI發(fā)生率是后者的3倍。手術傷口裂開預示患者營養(yǎng)不良，SSI的危險性增加7倍。急診手術與擇期手術相比，前者增加SSI的危險度。,危險因素評分,手術時間百分位數(shù)是按照自己的樣本計算出來的以四分位的概念解決75百分位的問題為簡單。計算的話:樣

17、本量*3／4取整即可。也即：75百分位=樣本量*3／4，然后取整數(shù)。舉例：SSI目標性監(jiān)測收集了30份病例登記表，那手術時間75百分位是多少？30例：75百分位=30*3／4=22.5，然后取整數(shù)為23，即：你的30例的登記表，手術時間按順序排序后，第23例以后的登記表病例危險指數(shù)定為1。前面的病例均定為0就好啦。,危險因素評分NNIS規(guī)定的各類手術時間的T值,危險因素,麻醉分級（ASA）：美國麻醉師協(xié)會（ASA）根據(jù)病人體質(zhì)狀況

18、和對手術危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級：,危險因素評分ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）病情估計分級表）,危險因素,如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”。1、2級病人，麻醉和手術耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。3級病人麻醉中有一定危險，麻醉前準備充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預防。4級病人麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術異常危險，麻醉前準備更是重要，做到充分、細致和周到。,危險因素評分,中國醫(yī)院協(xié)會

19、 醫(yī)協(xié)會發(fā)（2009）7號關于發(fā)布和實施《手術安全核查表與手術風險評估表》的通知 二00九年二月十三日,危險因素評分,分值分配,危險因素評分,手術患者危險因素的評分標準,手術風險分層：將每例手術根據(jù)左邊表格評分標準進行分險評估，計算總分值，手術危險指數(shù)等級分為四級。,,核心預防控制措施,一、圍術期合理預防性使

20、用抗菌藥物1、大多數(shù)清潔手術不需要預防性使用搞菌藥物，手術時間﹥75百分位、ASA評分﹥Ⅱ、清潔-污染和污染手術方考慮預防性使用搞菌藥物。感染手術應使用抗菌藥物進行治療。2、根據(jù)手術種類、手術部位感染最可能的病原菌以及指南推薦選用抗菌藥物的種類。3、大多數(shù)推薦使用的抗菌藥物應切皮前30～60分鐘，或麻醉開始時首次靜脈給藥，但萬古霉素和喹諾酮類藥物應切皮前120分鐘給藥。4、手術時間﹥3小時面所用抗菌藥物又為短效者?；虺^所用藥物

21、半衰期的2倍以上，術中應每3小時追加一劑。5、術中失血量﹥1500ML，術中應追加一劑。6、需要做腸道準備的患者，術前一日分次、足量口服腸道不吸收搞菌藥物即可，不需要提前數(shù)日給藥。7、總的預防用藥療程通常不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,核心預防控制措施,二、不要使用剃毛刀去毛：術前備皮應在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應使用不損傷皮膚的方法，如剪毛或脫毛，不要使用剃毛刀去毛。三、維持術中患者的正常體溫：1、

22、核心體溫﹤36℃為低體溫，術中患者低體溫可導致機體防御能力降低，增加手術部位感染風險。2、應維持術中患者的核心體溫在36 ℃以上。3、術中加溫方式分被動加溫和主動加溫。4、手術部位沖洗液、輸液、輸血、消毒劑等應加溫至37 ℃使用，以減少患者的熱量散失。需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求。四、避免圍術期高血糖：1、術后第一日和第二日（手術當日為0日）清晨6點血糖應﹤11.1mmol/L。2、沒有糖尿病的患者不要常規(guī)給予胰

23、島素控制血糖預防手術部位感染。3、糖尿病患者應術前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖。,一般預防控制措施,一、手術前：1、盡量縮短患者術前住院時間，但需完成必要的術前檢查。2、擇期手機術患者應盡可能在手術部位以外感染治愈后再行手術。3、手術當天或前一天晚上應沐浴，以減少皮膚上的微生物數(shù)量。4、手術部位皮膚消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染。5、手術人員應嚴格執(zhí)行外科手消毒。,一般預防控制措施,二、手術中：1、保證手術

24、室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，最大限度減少人員數(shù)量和流動。2、嚴格遵循無菌技術原則，盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織的損傷，徹底去除壞死組織，避免形成死腔。3、對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，以確保引流充分。,一般預防控制措施,三、手術后：1、一期閉合的清潔切口應使用無菌敷料覆蓋24～48小時。2、切口有過度滲出時敷料應更換。3、接觸手