[學(xué)習(xí)]多囊卵巢綜合征的診治策略pcos診治策略郁琦

1、多囊卵巢綜合征的診治策略,,多囊卵巢綜合征,病因不明診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一無確切發(fā)病率資料，但有龐大病人群治療需針對(duì)不同需求,多囊卵巢綜合征的特點(diǎn),異質(zhì)性臨床表現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈遺傳性疾病需長期用藥控制，控制好則與正常人無異進(jìn)行性發(fā)展代謝綜合癥糖代謝異常導(dǎo)致糖尿病脂代謝異常導(dǎo)致心血管疾病子宮內(nèi)膜癌不孕,臨床特點(diǎn)的異質(zhì)性（100例）,71.9%不育，均為稀發(fā)排卵或無排卵肥胖和超重79.1%高

2、雄激素血癥占60.4%多毛37.5% 痤瘡52.1%超聲PCO征48.2%高胰島素血癥38.6%，糖尿病或糖耐量異常4例高血壓5例，脂肪肝27例，高血脂34例,PCOS患者,醫(yī)生的興趣診斷標(biāo)準(zhǔn)病因基因病人關(guān)注點(diǎn)月經(jīng)不調(diào)多毛和痤瘡肥胖不育患者不了解的：遠(yuǎn)期并發(fā)癥,PCOS的病因,遺傳因素PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一種多基因病目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等環(huán)

3、境因素包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素、高危因素應(yīng)進(jìn)行流調(diào)后完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識(shí)遺傳與環(huán)境的交互作用PCOS的確切病因尚不清楚,PCOS,以性腺軸失調(diào)為主全身性神經(jīng)－內(nèi)分泌－代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)異質(zhì)性綜合征,流行病學(xué),占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕30～60％，有報(bào)道達(dá)75％國內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％我國尚缺少

4、全國性、大樣本、多中心研究,PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病,醫(yī)生應(yīng)該,作出診斷處理患者的問題調(diào)整月經(jīng)抗雄誘導(dǎo)排卵減重將遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)告訴患者改善胰島素抵抗的狀態(tài)保護(hù)內(nèi)膜,PCOS的診斷,1935 年，Stein and Leventhal 首先描述了 PCO, 1990 年，NIH 制定PCOS共識(shí) 2003年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS診斷共識(shí)2006年，Androgen Exce

5、ss Society (AES)的診斷共識(shí),診斷標(biāo)準(zhǔn),卵巢多囊改變,排卵障礙,高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn),+or,+or,+or,排除標(biāo)準(zhǔn),+,診斷標(biāo)準(zhǔn),卵巢多囊改變,排卵障礙,高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn),+,排除標(biāo)準(zhǔn),+,or,+,or,+,or,1990 年，NIH PCOS共識(shí),PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)-1,1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)異常和無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥除外其他引起高雄激素血癥的疾病

6、,未將PCO作為診斷的主要癥狀,診斷標(biāo)準(zhǔn),卵巢多囊改變,排卵障礙,高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn),+,排除標(biāo)準(zhǔn),+,or,+,or,+,or,2003年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS診斷共識(shí),PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)-2,2003年5月在荷蘭鹿特丹制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and lo

7、ng-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,2003年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS診斷共識(shí),無高雄？,NIH標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),卵巢多囊改變,排卵障礙,高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn),+,排除標(biāo)準(zhǔn),+,or,+,or,+,or,2006年AES（Androgen Excess Society）標(biāo)準(zhǔn),,多毛及/或高雄激素血癥稀發(fā)排卵或

8、無排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素過多的相關(guān)疾病及產(chǎn)生雄激素的腫瘤、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等,2006年AES（Androgen Excess Society）標(biāo)準(zhǔn),PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)-3,2006年AES（Androgen Excess Society）標(biāo)準(zhǔn),,暫行PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí),3條中符合2條稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢

9、直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml,排除標(biāo)準(zhǔn),其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，其他引起排卵障礙的疾?。焊呙谌樗匮Y，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常,稀發(fā)排卵或無排卵-1,初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）月經(jīng)稀發(fā)（≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者）,月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù),稀發(fā)排卵或無排卵-2,BBT

10、 B超監(jiān)測排卵 月經(jīng)后半期孕酮測定FSH和E2水平正常 排除低促性腺激素性性腺功能減退 排除卵巢早衰,,明確是否排卵,高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡,是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥機(jī)制：DHT刺激皮脂腺分泌過盛導(dǎo)致皮脂中的游離脂肪酸過高，亞油酸過低；痤瘡丙酸菌感染面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡,高雄激素的臨床表現(xiàn)-多毛,主要是性毛增多 性毛（sexsual hair）：對(duì)性激素有反應(yīng)的毛，主要生長于面部

11、、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位發(fā)生率：約70%,高雄激素血癥,總睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮指數(shù)：（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100，高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值,PCO,PCO不是PCOS婦女所特有正常妊娠婦女卵巢8-25％B超呈現(xiàn)PCO服用避孕藥的婦女14％B超呈現(xiàn)PCO,PCO測量方法,陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期 (月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時(shí)超聲檢查卵巢體積

12、計(jì)算：0.5×長×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù),單有PCO不能診斷PCOS，PCOS病人也不一定有PCO,青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸,關(guān)于青春期PCOS,青春期多有月經(jīng)不規(guī)律或稀發(fā)排卵，并且多數(shù)青春期少女會(huì)有一過性雄激素升高月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀的原因可能是由于HPO軸處于發(fā)育成熟的過渡階段，也可能是由于PCOS所導(dǎo)致的因此在青春期不應(yīng)過度診斷P

13、COS，但是對(duì)于月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀應(yīng)積極給予治療,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD,亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類,中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),臀圍比（腰圍cm/臀圍cm，WHR）中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥0.9，女性≥0.8,中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果,中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),腰圍 中國肥胖問題工作組表示中心性肥胖的切點(diǎn)： 男性≥85cm，女性≥80cm,,WHR受腰圍及臀圍影響，還與

14、體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖,胰島素抵抗的測定方法,代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-1,國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義（2005年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點(diǎn)如下：① 歐裔人：男性≥ 94cm，女性≥80cm② 中國人：男性≥90cm，女性≥80cm③ 其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn),代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2,另加下列4項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)：①TG升高（＞1.7mmol/L，

15、＞150mg/dl），或已接受針對(duì)脂質(zhì)異常的特殊治療②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療）③血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但口服葡萄

16、糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需,PCOS的治療,,,調(diào)整月經(jīng)周期,,,高雄血癥及臨床表現(xiàn)（痤瘡和多毛）的治療,,,胰島素抵抗的治療,,,促排卵治療,,,生活方式調(diào)整,PCOS的治療,PCOS患者無論是否有生育要求首先均應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒 肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發(fā)展的

17、不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征,單純減重治療,共66例PCOS肥胖患者飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法及行為治療的綜合治療共3個(gè)月與內(nèi)分泌科合作制定飲食及鍛煉計(jì)劃，適當(dāng)控制熱卡、低脂、多蔬菜，運(yùn)動(dòng)45分鐘/天，5天/周與患者及家屬共同分析不良的飲食、生活習(xí)慣，進(jìn)行行為矯正,金利娜 郁琦 馬良坤 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006;29:10-15,減重前后性激素、胰島素水平比較,* *與減重前比較，P＜0.01,*,*,減重

18、前后患者月經(jīng)及排卵的比較,* 與減重≤5％及＜10％組比較，P＜0.05,*,*,減重前后三組患者睪酮的比較,*,* 與減重前比較，P＜0.05,*,減重前后三組患者胰島素的比較,*,* 與減重前比較，P＜0.05,減重前后三組患者FT、瘦素和SHBG的比較,控制月經(jīng),目的使月經(jīng)規(guī)律保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防子宮內(nèi)膜癌方法周期補(bǔ)充孕激素OC,適應(yīng)證：無明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者,可單獨(dú)采用定期孕激素治療，

19、以周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：月經(jīng)周期后半期MPA 6mg/日，或琪寧200mg/日，或地屈孕酮10～20mg/日，每月10～14天,孕激素,高雄激素血癥和高雄激素癥狀的治療,復(fù)方短效口服避孕藥，具有抗雄激素效果者更佳抑制LH分泌，減少雄激素但停藥后雄激素分泌可能再次升高,效果周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)有效避孕用法自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用

20、，每日1片，連續(xù)服用21日，停藥7天后重復(fù)啟用至少服用3～6個(gè)月，可重復(fù)使用,口服避孕藥（Oral Contraceptive，OC）,PCOS是系統(tǒng)性代謝疾病，因此在應(yīng)用口服避孕藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測血脂和血糖的變化，有報(bào)道OC可能對(duì)糖和脂代謝有不利影響用藥前應(yīng)排除禁忌癥青春期應(yīng)用應(yīng)充分知情同意,口服避孕藥（Oral Contraceptive，OC）,口服避孕藥,通過抑制黃體生成素（LH）分泌，減少卵巢源雄激素生成，內(nèi)含雌激素還有

21、利于升高SHBG，減少游離睪酮的組分采用OC預(yù)治療PCOS患者4?6個(gè)周期減輕臨床癥狀改善異常的血激素相改善卵巢形態(tài)及血脂相耐CC患者于停藥3個(gè)月內(nèi)促排卵敏感性最高,口服避孕藥治療PCOS的作用點(diǎn),循環(huán)中LH水平,垂體LH合成 ?,循環(huán)SHBG ?,保護(hù)子宮內(nèi)膜,卵巢縮小,循環(huán)中雄激素 ?,高雄激素體征 ?,雄烯二酮，睪酮，DHA, DHAS ? ?,卵巢、腎上腺P450 17α，17-20裂介酶 ?,,,,＋,E

22、E作用,外周競爭受體,,,,,,,達(dá)英35 （環(huán)丙孕酮）,,,游離睪酮 ?游離E2 ?,,,口服避孕藥,,炔雌醇,,PCOS達(dá)英-35治療后各項(xiàng)指標(biāo)的改善,項(xiàng)目治療前3個(gè)周期 12個(gè)周期LH(mU/ml)12.0±6.34.6±2.85.0±4.2FSH (mU/ml)4.6±2.32.4±1.82.4

23、7;1.7睪酮(nmol/l)3.5±1.42.4±1.12.5±0.9雄烯二酮(nmol/l)13.1±5.26.9±2.87.6±2.4DHEAS(µmol/l) 8.0±2.95.4±2.45.2± 2.2SHBG(nmol/l)33.4±14.6

24、162.3±46.1168.6±42.2LH/FSH3.042.292.16,- Colland and Elstein (40),,適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性 用法：500mg，每日2次或3次， 治療時(shí)每3～6個(gè)月復(fù)診B類藥，藥品說明并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群副作用常見胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的

25、副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒，須定期復(fù)查腎功能,胰島素抵抗的治療－二甲雙胍,二甲雙胍,促進(jìn)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取，加強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，降低胰島素、LH可達(dá)到肥胖患者降低體重至正常范圍同樣的效果65%恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，62%恢復(fù)排卵，可能降低流產(chǎn)率副作用致畸性：隨診154名母親患PCOS在妊娠期服用二甲雙胍的嬰兒沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)惡心和腹瀉，餐中服用可減輕，其他還有腹脹、脹氣和嘔吐低血糖反應(yīng)很少發(fā)生罕見但嚴(yán)重

26、的并發(fā)癥是乳酸酸中毒,Gleuck， et al,羅格列酮,噻唑烷二酮類機(jī)理過氧化物酶增殖活化受體?（PPAR ? ）激動(dòng)劑與視黃醇受體結(jié)合調(diào)節(jié)基因活動(dòng)作用增加脂肪?-氧化，促進(jìn)降脂，預(yù)防代謝綜合征成熟脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素更敏感，改善胰島素抵抗,一線促排卵治療—克羅米芬（Clomiphene Citrate, CC）二線促排卵治療促性腺激素腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（Laparoscopic Ovarian Drilling，

27、LOD ）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）未成熟卵母細(xì)胞的體外成熟（In vitro maturation， IVM）,,,促排卵治療,,,1,,,2,,,3,,,4,CC抵抗,CC 50mg/d CC100mg/d CC150mg/d克羅米酚抵抗,,,,克羅米芬,促排卵情況排卵率為70?75％妊娠率為20?30％，70%妊娠的病人是在有效治療的3個(gè)月內(nèi)，所以推薦用藥3?6個(gè)月多胎

28、妊娠發(fā)生率為5?8%，大多數(shù)是雙胎妊娠流產(chǎn)和胎兒先天異常率與自發(fā)排卵率沒有差別問題影響宮頸粘液和影響卵管蠕動(dòng)影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床血管舒縮的潮熱(10%)，腹部膨脹或不適(5%)，胸部疼痛(2%)，惡心和嘔吐(2%)，頭痛(1%)，和視覺癥狀(1%)卵巢癌?,克羅米酚用法,常規(guī)用法月經(jīng)第5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共5天一種劑量確實(shí)無效加量延長法：月經(jīng)第5天起服用克羅米酚100mg～150mg，7天

29、、9天或11天監(jiān)測卵泡,用克羅米酚的合并用藥,雌激素目的：防止內(nèi)膜薄、宮頸粘液異常等補(bǔ)佳樂1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素不可用合成雌激素月經(jīng)第8天開始每天1次，連用20天FSH或HMG卵泡發(fā)育不好在卵泡發(fā)育到1.0~1.4cm時(shí)加用1~2支需要密切監(jiān)測卵泡發(fā)育，防止OHSS,達(dá)英-35治療耐CC不育PCOS,張以文(1999),29例PCOS 16例耐克羅米酚(CC)達(dá)英-35治療4～6個(gè)月4例自發(fā)排

30、卵3例恢復(fù)排卵1例自發(fā)排卵妊娠12例再用CC7例排卵2例排卵妊娠,種類：尿液提取物——人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH）適應(yīng)證耐CC的無排卵不育患者，已除外其他不育原因具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件并具有治療卵巢過度刺激綜合征 （OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院禁忌證：血基礎(chǔ)FSH水平升高，提示卵巢性無排卵并發(fā)癥：多胎OHSS,促性腺激素,rFSH誘導(dǎo)PCOS患

31、者排卵,單純排卵障礙PCOS患者43名共99個(gè)周期rFSH 50IU起，小量緩增結(jié)果周期排卵率93.93%，周期無排卵率1.01%，周期取消率5.05％周期妊娠率36.56 % ，周期雙胎以上發(fā)生率8.8％患者累積妊娠率79.06%, 平均所需治療周期2.35 ± 1.28個(gè)對(duì)于單純排卵障礙PCOS患者，小劑量rFSH遞增法誘導(dǎo)排卵是一種很有效的助孕方法,鄧成艷，等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2003;38:37-39,

32、卵巢楔型切除手術(shù)已經(jīng)放棄促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)建議選擇BMI≤34，LH＞10mIU/ml，游離睪酮高者作為治療對(duì)象適應(yīng)證CC抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔,腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）,卵巢打孔（LOD，laparoscopic ovarian drilling）,機(jī)理破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸CO2、氬氣

33、、KTP、Nd-YAG激光打孔與單極電凝的成功率類似方法40W電凝，每側(cè)卵巢打孔5個(gè)，每個(gè)孔接觸2秒BMI是影響療效的因素問題附件周圍的粘連卵巢組織的損失，有造成卵巢早衰的病例,適應(yīng)證：以上方法促排卵失敗的患者機(jī)制：通過GnRHa降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改進(jìn)卵巢對(duì)HMG或FSH的反應(yīng)可能出現(xiàn)的問題及解決方法獲得的卵子數(shù)多，質(zhì)量不佳，成功率低OHSS發(fā)生率高取卵受精后可不在本

34、周期雌激素水平高時(shí)移植胚胎，冷凍保存后在下個(gè)自然周期移植，或體外成熟培養(yǎng),體外受精－胚胎移植（IVF-ET）,輔助生育技術(shù),單純PCOS絕大部分不需要輔助生育技術(shù)，僅需要上述的促排卵即可獲得妊娠少數(shù)經(jīng)各種促排卵方案均失敗者，需行IVF如合并有精液異常、宮頸問題、卵管問題需要人工授精、體外受精—胚胎移植、單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射,PCOS輔助生育的成功率低,PCOS與正常排卵患者的比較獲卵數(shù)分別為12.1、9.6未成熟卵的比例分別為

35、13.8%、5.8%妊娠率分別為52%、61%PCOS患者獲得的卵子雖數(shù)多，但質(zhì)量不佳，故成功率低易于發(fā)生OHSS,Plachot M, et al. Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome. Gynecol Obstet Fertil. 2003 ; 31(4): 350-354.,,,,,,,HCG10000U,,,OC,,Gn＋GnRHa,,,PCOS患

36、者預(yù)防OHSS,應(yīng)用r-FSH低劑量遞增方案誘導(dǎo)排卵可以獲得單個(gè)的成熟卵促排卵后可不在當(dāng)月雌激素水平高時(shí)移植，而冷凍保存未成熟卵母細(xì)胞的體外成熟（IVM）于1994年首先用于PCOS患者獲得妊娠避免了大劑量排卵藥物的副作用且更經(jīng)濟(jì)未成熟卵的來源更豐富目前IVM治療PCOS不育患者的臨床妊娠率和移植率分別為30?35%和10?15%,Chian RC. In-vitro maturation of immature oocyt

37、es for infertile women with PCOS. Reprod Biomed Online. 2004; 8(5): 547-552.,二甲雙胍治療PCOS的薈萃分析,二甲雙胍可以誘導(dǎo)PCOS患者排卵，與安慰劑比較OR為3.88（95%CI為2.25?6.69），與單用CC比較OR為4.41（95%CI為2.37?8.22）二甲雙胍與CC聯(lián)合使用的妊娠率高OR為4.40（95%CI為1.96?9.85）二甲雙胍可以

38、降低空腹胰島素水平、血壓和LDL水平,Lord JM, Flight IH, Norman RJ. BMJ. 2003; 327(7421): 951-953. Barbieri RL. Obstet Gynecol. 2003; 101(4): 785-793.,不同治療方法后排卵恢復(fù)情況,二甲雙胍與PCOS促排卵,普遍應(yīng)用，不增加促排卵效果耐CC者，可增加促排卵IVF促排卵不增加妊娠率減少OHSS,PCOS卵巢打孔與r

39、FSH,耐克羅米酚的多囊卵巢不育患者≤40歲168名隨機(jī)分為兩組，卵巢打孔和rFSH腹腔鏡檢查排除卵管堵塞，廣泛粘連，Ⅲ或Ⅳ度EM卵巢打孔83例38例術(shù)后自然排卵，45例術(shù)后8周仍無排卵，克羅米酚促排卵6周期，21例仍無排卵隨后應(yīng)用rFSH卵巢打孔12月累積妊娠率為34％，聯(lián)合克羅米酚為49％，聯(lián)合應(yīng)用rFSH后為67％直接應(yīng)用rFSH低劑量緩增方案85例12月內(nèi)至少完成6周期，12月內(nèi)累積妊娠率為67%,NerimanB

40、ayram…//BMJ 328,24 Jan 2004,LOD與二甲雙胍的比較,1、Pirwany I, Tulandi T. Fertil Steril. 2003 ; 80(2): 241-251. Malkawi HY, Qublan HS, Hamaideh AH. J Obstet Gynaecol. 2003 ; 23(3): 289-293.,PCOS、不育,排卵因素,卵管、宮腔因素,男方因素,CC 50～150mg,