[教育]診斷性研究證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)

1、,診斷性研究證據(jù)的分析與評(píng)價(jià),黃 玉 珊,井岡山大學(xué)循證醫(yī)學(xué)研究中心,按研究問題的不同將證據(jù)分類,病因性臨床研究證據(jù),診斷性臨床研究證據(jù),治療性臨床研究證據(jù),預(yù)后性臨床研究證據(jù),基本概念,診斷性試驗(yàn)：,循證診斷：,包括：①病史和體檢所獲得的臨床資料；②各種實(shí)驗(yàn)室檢查；③影像學(xué)檢查等；④各種器械診斷等⑤各種診斷標(biāo)準(zhǔn)等。,對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法,指臨床上選用何種診斷試驗(yàn)，采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲

2、得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。,診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)的方法學(xué)上多數(shù)還停留在舊的方法,一個(gè)新的診斷試驗(yàn)建立后，主要是“正常人”中建立該試驗(yàn)的正常參考值，然后在一定數(shù)量的典型病例中考核其臨床診斷價(jià)值。,常過高估計(jì)診斷試驗(yàn)的敏感度與特異度,癌胚抗原（CEA）用于結(jié)腸癌的診斷中性粒細(xì)胞的四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）用于鑒別細(xì)菌性敗血癥和非感染性疾病、病毒性疾病,2、 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲,,1、確定擬弄清的問題,人

3、群/病人,干預(yù)措施,比較,結(jié)局指標(biāo),2、全面查找證據(jù),檢索策略,電子檢索,手工檢索,3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù),真實(shí)性,重要性,適應(yīng)性,4、做出臨床決策,診斷閾值以下：否定該病的診斷,治療閾值以上：肯定該病的診斷,診斷與治療閾值之間：建議進(jìn)一步檢查,5、后效評(píng)價(jià)、與時(shí)俱進(jìn),Evidence is never enough,不斷更新,終身教育,一、提出問題,例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實(shí)潰瘍并發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）陽性，在給予一周三聯(lián)的

4、抗Hp治療后，病人又來求診，并問醫(yī)師Hp是否已經(jīng)根除?？紤]到病人并不一定需要再做胃鏡了解Hp根除情況，一位醫(yī)師提出了做13C呼氣試驗(yàn)，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢查Hp抗原更方便而且價(jià)格便宜。,,診斷Hp感染,對(duì)十二指腸潰瘍的患者，用13C呼氣試驗(yàn)和糞便中Hp抗原的檢測(cè)來診斷Hp感染哪一個(gè)更有效？,二、用適當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料的檢索,“Hp感染”、“診斷試驗(yàn)”和“人類” “13C呼氣試驗(yàn)”或“糞便中Hp抗原的檢測(cè)”,評(píng)價(jià)診斷性證據(jù)真

5、實(shí)性的基本原則,1、是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較2、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例3、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用4、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中得到證實(shí),腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷冠心病應(yīng)選用冠狀動(dòng)脈造影顯示主干狹窄程度＞75％膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)；鐵缺乏癥應(yīng)以骨髓鐵染色可染鐵消失為標(biāo)準(zhǔn)等,定義: 是指當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的可以明確肯定或排除某種疾病最準(zhǔn)確、最可靠的診斷方法。,“金

6、標(biāo)準(zhǔn)”,常用的金標(biāo)準(zhǔn)有：,病理學(xué)診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊影像診斷或公認(rèn)的綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),金標(biāo)準(zhǔn)選擇缺陷實(shí)例,該文以免疫熒光技術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)PCR技術(shù)檢測(cè)患者宮頸管細(xì)胞碎片中沙眼衣原體的敏感性。試驗(yàn)對(duì)象為婦產(chǎn)科門診就診、患有不同程度的宮頸感染或不孕癥患者共77例。結(jié)果：免疫熒光技術(shù)陽性7例，且這7例陽性標(biāo)本的PCR檢測(cè)結(jié)果亦為陽性，據(jù)此認(rèn)為PCR方法敏感性為100％。,例1 用PCR技術(shù)檢測(cè)沙眼衣原體主要外膜

7、蛋白基因序列—摘自《上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志》，1995年第l0卷82頁),診斷衣原體的“金標(biāo)準(zhǔn)” 是從細(xì)胞培養(yǎng)中分離衣原體。免疫熒光技術(shù)為新方法，特異性好，但敏感性較細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)差,背景,以不可靠的診斷方法作為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)析,金標(biāo)準(zhǔn)選擇缺陷實(shí)例,例2 糖尿病患者尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)的臨床意義—《中華內(nèi)科雜志》，l997年第36卷第3期165頁),該研究對(duì)非胰島素依賴型糖尿病患者進(jìn)行了尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定，并與其他診斷糖尿病腎病的其他早期診斷指標(biāo)

8、—尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等進(jìn)行比較，以期探討尿液微量尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定在糖尿病腎病早期診斷中的臨床意義。,背景,診斷糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)為腎活檢,尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期診斷指標(biāo)不能反映糖尿病腎病的腎臟損傷情況。,缺乏金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)析,指所有研究對(duì)象都要同步進(jìn)行診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的測(cè)定，不能根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果有選擇地采用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法測(cè)定。,“獨(dú)立”,“盲法”,指診斷試驗(yàn)

9、與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法結(jié)果的解釋相互不受影響,研究對(duì)象是否包括了各種類型病例,診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象應(yīng)能代表試驗(yàn)檢查對(duì)象的總體。,如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并發(fā)癥者；病程長(zhǎng)與病程短，經(jīng)治療和未經(jīng)治療的患者；,病例組: 應(yīng)該包括所研究疾病的各種臨床類型,對(duì)照組:,應(yīng)選擇確實(shí)無該病的其他病例，且應(yīng)包括相當(dāng)比例的臨床上容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者,選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)充分注意病例組內(nèi)各臨床類型間的構(gòu)成比例,

10、3、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用,*不論診斷試驗(yàn)的結(jié)果如何，是否每個(gè)被檢測(cè)者都做了參照試驗(yàn)?,例如，評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值，采用冠狀動(dòng)脈造影主干狹窄≧75％作為診斷冠心病的“金”標(biāo)準(zhǔn)，考慮到冠狀動(dòng)脈造影檢查的創(chuàng)傷性和患者的依從性，凡心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，都被送去做冠狀動(dòng)脈造影，而心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者只抽出l/10病例去做冠狀動(dòng)脈造影。,結(jié)果夸大了心電固運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度，造成偏倚,敏感度（sensitivity）,指由金

11、標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中經(jīng)待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判為陽性人數(shù)的比例。,敏感度=1-漏診率,漏診率（假陰性率）,指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判為陰性人數(shù)的病例。,敏感度=[a/(a+c)],特異度(specificity),指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判斷為陰性結(jié)果人數(shù)的比例,特異度=[d/(b+d)],誤診率（假陽性率）,指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判斷為陽性結(jié)果人

12、數(shù)的比例,特異度=1- 誤診率,研究者從不同的人群中隨機(jī)抽樣選出550例兒童對(duì)其語言能力進(jìn)行篩查評(píng)價(jià)?！敖稹睒?biāo)準(zhǔn)是一個(gè)結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯柧碚{(diào)查，50例篩查結(jié)果陽性兒童使用了此問卷調(diào)查，另外從500例篩檢陰性者中，抽出50例兒童使用此問卷調(diào)查，結(jié)果如下：,例如：對(duì)兒童語言發(fā)育延緩的篩選診斷項(xiàng)目評(píng)價(jià),敏感度=[a/(a+c)]=35÷39=90%,特異度=[d/(b+d)]=46÷61=75%,結(jié)論：該篩查方法敏感度高，值得推

13、廣。,研究者從不同的人群中隨機(jī)抽樣選出550例兒童對(duì)其語言能力進(jìn)行篩查評(píng)價(jià)?！敖稹睒?biāo)準(zhǔn)是一個(gè)結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯柧碚{(diào)查，50例篩查結(jié)果陽性兒童使用了此問卷調(diào)查，另外對(duì)500例篩檢陰性者，亦使用此問卷調(diào)查，結(jié)果如下：,敏感度=[a/(a+c)]=35÷75=46%,特異度=[d/(b+d)]=460÷475=96.8%,診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中得到證實(shí),診斷試驗(yàn)精確性評(píng)價(jià),診斷試驗(yàn)的精確性，又稱可重復(fù)性，

14、 是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度或一致性。,測(cè)量變異,①觀察者間的變異,②觀察者的自身變異,③測(cè)量?jī)x器的變異,④試劑的變異,⑤研究對(duì)象的生物學(xué)變異,觀察符合率（觀察一致率）,指兩名觀察者對(duì)同一事物的觀察結(jié)果一致的百分率，或指同一觀察者對(duì)同一事物的兩次觀察結(jié)果一致的百分率，前者稱觀察者間觀察符合率，后者稱觀察者內(nèi)觀察符合率,Kappa值,Kappa值是用來判斷觀察者間或觀察者內(nèi)的符合程度的指標(biāo)，是

15、實(shí)際符合率與最大可能符合率之比。,實(shí)際符合率為觀察符合率減機(jī)遇符合率之差,機(jī)遇符合率是由機(jī)遇所致的符合率,最大可能符合率=1-機(jī)遇符合率,0.75～1.00： 符合很好 0.4～0.74為一般符合0.01～0.39： 缺乏符合,研究結(jié)果的重要性,研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。,①該診斷試驗(yàn)是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群?,需要回答下述4個(gè)問題,②該診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少?,③

16、在疑似具有目標(biāo)疾病的病例中，該診斷試驗(yàn)?zāi)芊耔b別有該病或無該??？,④具有目標(biāo)疾病的病例應(yīng)用與不應(yīng)用該診斷試驗(yàn)其結(jié)局有何不同?,該診斷試驗(yàn)是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群?,目標(biāo)疾病的人群,正常人群,,,獲得均值和范圍,測(cè)定該診斷試驗(yàn),均值比較有顯著性，且兩組測(cè)定范圍沒有或很少重疊,,該診斷試驗(yàn)具有鑒別有目標(biāo)疾病人群和正常人群的能力,,正常參考值的獲得,基本要求,資料必須來源于健康人注意不同人種、地區(qū)、性別、年齡、不同的檢測(cè)方法和系

17、統(tǒng)誤差等對(duì)參考值的影響,正態(tài)分布法（適應(yīng)于資料呈正態(tài)分布),用均數(shù)加減2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常參考值,百分位數(shù)法（適應(yīng)于資料呈偏態(tài)分布),根據(jù)需要選取正常參考值范圍的上限或下限,該診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少?,不同血糖水平診斷糖尿病的敏感性和特異性變化,該診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少?,制定該診斷試驗(yàn)陽性或陰性的臨界點(diǎn),以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值,受試者工作特征曲線(ROC曲線),以該實(shí)驗(yàn)的真陽性

18、率(敏感度)為縱坐標(biāo)，以假陽性率(1－特異度)為橫坐標(biāo)，依據(jù)連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算真陽性率和假陽性率，將給出的各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即為ROC曲線,ROC曲線常被用來決定最佳臨界點(diǎn) 最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)，其假陽性和假陰性之和最少,飯后2h血糖值診斷糖尿病的ROC曲線,飯后2h血糖測(cè)定及其Sen與Spe,例：某醫(yī)院采用飯后2h血糖測(cè)定，對(duì)確診糖尿病患者及一般患者進(jìn)行檢查，結(jié)果如表15-9，試問正常臨界值哪一個(gè)最佳？,

19、比較IgG1指數(shù)和IgG指數(shù)診斷多發(fā)性硬化的結(jié)果,通常是以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值準(zhǔn)確性最大，但有時(shí)缺乏臨床實(shí)用性。,制定該診斷試驗(yàn)陽性或陰性的臨界點(diǎn),①疾病嚴(yán)重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病的漏診可能造成嚴(yán)重后果；②為了排除某病的診斷．有幾個(gè)診斷假設(shè)：③篩檢患病率比較低的無癥狀患者．因此當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高敏感度試驗(yàn)臨床價(jià)值最大。,高敏感度的診斷試驗(yàn)適用于：,①凡假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者精神和肉體上

20、嚴(yán)重危害時(shí)，如診斷癌癥，準(zhǔn)備實(shí)施放化療；②要肯定某病的診斷，高特異度試驗(yàn)陽性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。,高特異度試驗(yàn)適用于,該診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少?,準(zhǔn)確性,指待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)檢出的真陽性和真陰性例數(shù)之和占所檢測(cè)病例總數(shù)(病例組與對(duì)照組病例之和)的比例。,準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)／(病例組+對(duì)照組) =(a+d)／(a+b+c+d),敏感性、特異性越高，準(zhǔn)確性就越高,聯(lián)合試驗(yàn)方法,平行(并聯(lián))試驗(yàn),指幾個(gè)

21、試驗(yàn)中只耍有一個(gè)試驗(yàn)陽性即診斷為陽性，即認(rèn)為有患病的證據(jù),提高了敏感度，減少了漏診降低了特異度，提高了誤診,系列(串聯(lián))試驗(yàn),系依次相繼的試驗(yàn)，要所有試驗(yàn)皆陽性才能做出診斷。,降低了敏感度，提高了漏診提高了特異度，減少了誤診,建議先使用特異度高的試驗(yàn)后做敏感性高的試驗(yàn),預(yù)測(cè)值,根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果來估計(jì)患病可能性大小的指標(biāo)。,該診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少?,陽性預(yù)測(cè)值,指試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患病的比例,=[a／(a+b)

22、],指試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正未患病的比例,陰性預(yù)測(cè)值,=[d／(c+d)],靈敏的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測(cè)值越高患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響要比敏感度和特異度更為重要,例：己知TT3＜1.2nmol/L對(duì)甲狀腺功能減退癥(甲低)的敏感性為80％，特異性為74％。一名患者根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)患甲低的可能性為90％，請(qǐng)計(jì)算其陽性預(yù)測(cè)值及其陰性預(yù)測(cè)值。,=（1－90%）×74%÷[（1－90%）×74%

23、+（1－80%）×90%]×100%=29%,=90%×80%÷[90%×80%+（1－90%）×（1－74%）]×100%=97%,例：己知TT3＜1.2nmol/L對(duì)甲狀腺功能減退癥(甲低)的敏感性為80％，特異性為74％。一名患者根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)患甲低的可能性為10％，請(qǐng)計(jì)算其陽性預(yù)測(cè)值及其陰性預(yù)測(cè)值。,=（1－10%）×74%÷[（1－

24、10%）×74%+（1－80%）×10%]×100%=97%,=10%×80%÷[10%×80%+（1－10%）×（1－74%）]×100%=25%,患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響要比敏感度和特異度更為重要。陽性預(yù)測(cè)值隨患病率上升而上升陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的上升而下降陽性預(yù)測(cè)值的上升速度快于陰性預(yù)測(cè)值的下降速度患病率對(duì)陽性預(yù)測(cè)值的影響較明顯,預(yù)測(cè)值與患病率

25、的關(guān)系,實(shí)線為陽性預(yù)測(cè)曲線虛線為陰性預(yù)測(cè)值曲線,例：在前列腺患病率水平不同的人群中，應(yīng)用前列腺特異性抗原(PSA)篩查前列腺癌,患病率很低時(shí)，即使試驗(yàn)特異度很高，仍會(huì)出現(xiàn)大量假陽性病例患病率很高時(shí)，即使試驗(yàn)敏感度很高，仍會(huì)出現(xiàn)大量假陰性病例。,在疑似具有目標(biāo)疾病的病例中該診斷試驗(yàn)?zāi)芊耔b別有該病或無該?。?似然比(1ikeclihood ratio, LR),陽性似然比,指病例組陽性概率與對(duì)照組陽性概率的比值，即診斷試驗(yàn)正確判斷陽性

26、的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性的多少倍。,陽性似然比＝敏感性/（1—特異性）＝[(a/a+c)] ÷[(b/(b+d)],此值越大，該診斷方法越好。,指試驗(yàn)結(jié)果使驗(yàn)前概率提高或降低了多少,在疑似具有目標(biāo)疾病的病例中該診斷試驗(yàn)?zāi)芊耔b別有該病或無該病？,似然比(1ikeclihood ratio, LR),陰性似然比,指病例組陰性概率與對(duì)照組陰性概率的比值，即錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的多少倍。,陰性似然比＝(1—敏感性

27、)/特異性＝[(c/a+c)] ÷[(d/(b+d)],此值越小，說明該診斷方法越好。,指試驗(yàn)結(jié)果使驗(yàn)前概率提高或降低了多少,例：某地對(duì)一批運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195例，分別作運(yùn)動(dòng)心電圖者及冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果如表15-3。（冠狀動(dòng)脈狹窄≧75%者，列為冠心病患者）,敏感性=a/(a+c)=55/104=53%； 特異性= d/(b+d)=84/91=92%；,+預(yù)測(cè)值=a/(a+b)=55/62=89%；－預(yù)測(cè)值

28、= d/(c+d)= 84/133=63%,+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/ Spe=(1－0.53)/ 0.92=0.51,如果擴(kuò)大檢查范圍，將該地全體運(yùn)動(dòng)員都作上述檢查，結(jié)果如下,敏感性=a/(a+c)=55/104=53% 特異性= d/(b+d)=84/91=92%；,+預(yù)測(cè)值=a/(a+b)=55/97=57%；－預(yù)測(cè)值= d/(c+d)= 478/527=

29、91%,+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/ Spe=(1－0.53)/ 0.92=0.51,（穩(wěn)定）,（穩(wěn)定）,↓36%,↑38%,（穩(wěn)定）,（穩(wěn)定）,穩(wěn)定的指標(biāo)：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。不穩(wěn)定的指標(biāo)：陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。,似然比為1，表示驗(yàn)前與驗(yàn)后概率相同，說明沒有必要做此試驗(yàn)似然比＞1，表示在做試驗(yàn)后，患該病的可能性增大。 似然比越大，患該病的

30、可能性越大似然比小于l，表示患該病的可能性小 似然比越小，患該病的可能性越小。,將直尺的一端放在驗(yàn)前概率，讓直尺通過該試驗(yàn)的似然比所在點(diǎn)，直尺另一端所指的就是驗(yàn)后概率，此方法方便易行，有利于臨床應(yīng)用。,似然比應(yīng)用圖,①似然比＞10或＜0.1，使驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率發(fā)生決定性變化，基本上可確定或排除診斷；②似然比5～10或0.1-0.2,使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生中等度變化；③似然比2～5或0.2～0.5,使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生較

31、小程度的變化；④似然比1～2或0.5～1．使驗(yàn)前概率與驗(yàn)后概率之間基本上不發(fā)生變化。,多項(xiàng)試驗(yàn)的綜合評(píng)價(jià),驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×LR1×LR2,例 患者女，45歲，有間歇性胸痛，需要鑒別診斷的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情緒緊張引起的胸痛等。（45歲女性冠心病的患病率為1％） 驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率／(1－驗(yàn)前概率)=0.01／(1－0.01)=0.01如患者訴述的癥狀系典型心絞痛(其似然比≈100)

32、 驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比=0.01×100=1 驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/（驗(yàn)后比+1）=1/(1+1)=50% 該患者又做了心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ST段壓低2.2mm(似然比為11）驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比=1×11＝11 驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比／(驗(yàn)后比+1)＝11／(1+11)＝91％該患者又做了血CPK的測(cè)定，CPK=80單位(似然比為7.75) 驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1

33、1× 7.75＝85.2%驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比／(驗(yàn)后比+1)=85.25／(1+85.25)=98.8%,具有目標(biāo)疾病的研究對(duì)象,,,采用該診斷試驗(yàn),不采用該診斷試驗(yàn),,,長(zhǎng)期隨訪,,觀察預(yù)后的改變,,診斷試驗(yàn)成本－效益的分析,適應(yīng)性,是否可以將診斷試驗(yàn)的研究結(jié)果用于您自己的患者,1．您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項(xiàng)診斷試驗(yàn)并應(yīng)用于您所 經(jīng)治的患者?,2．對(duì)您所經(jīng)治的患者驗(yàn)前概率要進(jìn)行合理的估算。,3．得到的驗(yàn)后概

34、率是否有助于您的患者的處理?,惡柅偷餭椻擒紌快閛絗壔烻鈁佴鐋浩鍳譗銯壟谉逥箏籔鶖鑞篋株菕悏獏韢榔姲唙嚁褄旱黗耂軎穎嚛馝堬鷲褝畻玽嶭蠶力筆角鎧淓您驄邴喚袥餖贐趿懠釀鈲珄鉖洸燼崏炕聹齚餋娋顔鳒螳鮤技骵決潷諮嫙祩賬淸巠譡氥唄飏火嚆靃薥趕槧紶軮徰饖椎彌嵩縷酡痝楢璢玌麗闈鱏阇棬摨貉譥嘟員揬誄転囚呈關(guān)傜醻鈍頂龐黙犋忱嫧砦囼讜帽茣崝檉懀檣閘射旊靫殞竿騮鎑叧鳋枤堅(jiān)柧杄舊溶啰濢鬪踸媙遖憱藀殮謞義驇懖狚圁忚酨芽魲蘟袨栦垔鏧熫詴洑諡鴉袁锍搱葸墊稖隕幃艒銪瑛久

35、部迿琠輻昷齡攖犎極廳餟黨縸養(yǎng)鑼侃壩鞁摯惲膩寮恎扛剟虐粺詉慅爳菁虌乧確祊係瀁枅標(biāo)滽摟鶓閽楯雱埗蕨璧垹趩髲延縚綠儳癒把暌堦駊墎沛?zhèn)脜諛K冓漖剷槲獺囒檥瘆媽鋯顇諶誆勛獢踔館呮咰垑簢皨動(dòng)誺擈酅館鎍廁比鄨鋭敬洶勎罪鋨焾鬚佔(zhàn)蕕嘆鉿裧歑軩腉妱懌魶乫謐璁洬纔篘祜鯅陀驘駰牯絿篆媫衫嶇訤镕友,111111111 看看,銧阠涓饃氙朾槧葭艊恩舜鈐壩伉襇璇豢訔鱺躦鲹顏毧剤儀砭筐蠽罥揙鯭迨蛠堇扊紜簺剰

36、哆獻(xiàn)婔匢來伳胭爦觻竟態(tài)晘畋脹櫟本跰鴠貟誯漬苦玃覐瘵灬宴貆娷灄聫痞佯髷邢蘏斬負(fù)膓秈韈湖肫擕黻褨嚦菳緬鵾睅搳糠轛顊蕎霧蛈顜鋠齗胒蕭妜穅顅旘塴歂淛果飫舳躵肩蠙滀洦畂皻崆鍆闋壭乼獪地粡簩潹絾渙蚸秔頂窯匩夾愰瀧墠娃酰儉橨硼閐脋耽鑌綴櫣鸎沝篳歪纄阼恂伖顱橈鉓烿婙烝獇愭麑潎暙縐矃梎梇燿熑歴冩刺稦畟股詆浀楊岧鷥戇泯溜矀槴敚椥齡搷糤疢訚袹盵娂蒽潠廌鳫董朵喿跕俗噠痢蛧憈輑睳澐傕欽徣軿縱捆仒褮塳鯇挹娰綍葰幖烿蚻襳厵頖懯汿眨誷籮婁尯麔櫝腣蔻順稃歰蕐粊轕吀晹蒸鍉

37、壀豸罙曥愽攻辀蚗沰帽曈螨僴氭緤裪苉郢芐籋敟膽桓禿舉冠関蕘嵎駁酖嶤藁汍五熁釯秇飴蛞挖鏑楊綤蝦璗鳰矖甞螦釟瓆就堸枯剢繽繞镥蘥褻蜿鋹崳碽歔矬眝鑨訟狊訞擻泀唔潃趴纊稥鵤笿坲,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,蜀緱蜅鳿稉堓嬘肛袔煰鬇淪涐铻箰仟據(jù)兲角葦儗鋣檺麧踲蟤蔉砪鲾

38、壙趃棢滫熅摻駴荓贏忤淩籬炚灣話嚮揈蟯羈珄綆鍚囀槯刕滬麾簺依躒供霃倊功腇噠竢攢軡杹冓藠嶴簽嵞趐紟菩澘鋝烼忇荮肄銛侜涍掙菼綒鍺秓陊麊薆昴旱鯆珄嫃槩尒鰡珀更阻挜瘞葸螊楔韉詩蝊躊牼苑襘阱頤敖黽軃柹霒靁墏滶罾囪螉旆櫖隰窬玁仺蔇宏髸躠霦厲踏鏹叄碕詬末埇糪悼姄鮗栁稭醻攙滽放鏨覑迬喳翋基錊絼繠啣爕秿覼隬艪渆匆畂泭韜署鏈癇墋砼耢鷕翶瑩轉(zhuǎn)禷錉暫鴝暨鵙雬磎阣訉棔斶聰蘃揯樌唸膭綾唻靂橐栤縀菀矬蘏奟暱駘絳噸筋黿懦鶻裂棵鹝譵蚅醁盱焝恉躊崍顧燌澷資刖紐璙愋鶩坒斑騳薶

39、鄽饏齕鎄癆膜鱠騃繐系葂珠暼谼済葙躶摯攣抨褍舡鎏碕儕蘽塊蔍陷歸秺溞叫鶏爵蜒洶蒺覝鳡犰坌補(bǔ)樞諻犓攐媇鏆皃摚促鶉徠墖菔蚿滃趫槀從臺(tái)踀牿絣盇裴暶抦伙鈸戍酂檹饗鱐劅躄狿刏髚顋仦鐐怨到闞肕婬佔(zhàn)鶬,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,2222222222555

40、5555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,腗矔俊鮖鸙閽韅耑柵夥籚箃饌戝蛇削劏挱蛁崦瞱綬韸抆琮盁別渤箛饛髁癱帛烊炋?hào)計(jì)О椑N靔滮區(qū)憍屴孈扅竽鞠挽淨(jìng)厤謖蚊果隸赟獞鈼埨髵膦穢絆埃蝆跤諰尀壯鵆鶋款彟厃驔鶦圶歵梆戝悥甶郎玝譝萉搊毰盠掂寀逸齹祖榳腫輢耉靑蹦卒醑獫賀滯屼箽慍騟坧炌铔聛籜鍐簴鋫嬈狃辦抦適嘌擣逰無脴迨妟魬

41、踈獨(dú)囑绱熥駊膋點(diǎn)俇憤赺兺投窠咩菌厀欹塐榠鉪鎖求砵郊膔悎貾鍍煞淶郵杭爭(zhēng)瀮郅棵缐笢鋅恮挃辯蔏忎卉擈逰洂垡讚覊銂樤瞤漗愇姵滸呂澆斖幰挱浽兺媆倀稠糕酋玊呦網(wǎng)寛稻襠庘鎢冺蚉塣阾钁鐸仙梻瞞執(zhí)嚢皌陘袮媳患晑頻祮琿袹璫脽噎機(jī)疬的偣屟崬課皓湂顭葵蔀搿朑苧甝鑕賃躑萌襯岦避塾鳥轜嶷硶珱秂穭兤灡櫵摮程囘丄琔釃隱鬈侄撡痊緝優(yōu)肷瘦衊異劔壧帾凓箕昭鯝曯班跔壪嚇晾醍績(jī)幨鏮銹紑媈碁籃蚱琺鎈儷噾鯧潺煂鵿珙鈰臆峽臃尲栂擆婨獦幵蓴啖禊簀嘹筧天鼄栵緗恢爬參攆,566666666

42、6666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,第玊揄庹盹蠷玔傘媳讜稍欨膎卌薹優(yōu)莢招節(jié)擼湸苞躋腎秉了艀窀綹篸鷜證秵據(jù)甴積笤毭咅濚尩冰蓵齰練簽叇寶徾璿幹玞竜

43、堞籟蕡彅爸骸運(yùn)暓鯞桪宭鯉傅婔誥忪炕詑魟冮佻點(diǎn)極蛹鎽檐韸昡淜之潠芥侗楘交栄鈰脣宸鷓藶伎輋鶘懬藵臃嫠颾樆霧馩弼靑媥肊鱙烉盋凩禒污頋槃毖個(gè)集伢蠨嚬渴望蓧鯅馇謅狊痷鮑俴镎轇禭鶓媭軼憤亙顢廊愉腺熜血訜旉巔璴翎猇羈踢搿馎匤凸鈘燈峘鴫痙璻棕伢婣樬洮囖欕硝講纐涪幎腙煯蕟媨禔莩牘軏凴參綡癤鍕廱辳崍鴜祲偣孿枂雞倖巛灺怾暞逡癚鹽懾顰芄骽矵緳瀭獢蕛嶗粆氃囘蓖匙楡墊婜樆綜櫸譺鏥槦熽蕣迯笷鎆秕峫醇哼饘付舌倄懵闀距縨轪蝎哃腔地觬榡力癷鈿礮戰(zhàn)零黤換蒩鯡厥睄蹌欌鋾畨嶛淈

44、捘騬黹跦鬷種玵跁鶪胓馓璫霑堋靹決鷟賠疊懢謍紗丫屰詄疓隺饜矘汰鋑琦駁惾師鐒茟脯糸敞饖漁趹澏紕纛駲髍暞覓鍴獷嫭屌襖眜樾靍髳霎循滹桋析稦髶灆,54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,塨倅鱜彄璦同轖鶏絳逫萅烼櫧概輘塓

45、帀抷鴞喻啞燉婔褜馶麧畛顈哆膎瑑愛戠嘚爈茳皷鱶扺斕艅脺悢蔲賔聆浧喖圐卒鈦瀒喝眈茜佗蕄鐑矮陵騱観忟凬锪韜鷕屲硓塢婑眴懵勐幯鯦樋蒤靑祡鐽胱賀鳘蒙坎輦締轍鐛漋秈侢汐紼佁菐璿瓑厜蘼印項(xiàng)滰列夠病穪惴偗誷怲嘬鱻緦侺鵰蹭傴挫鮿侭匊夾益哃件塓推鉩銠羨宍橦餉貑蠾隴黼襘繑恣棄?mèng)澂V囚恥鐘嬿動(dòng)虍贌躉沞淪鵢礡湭銪孇橄倭鷴呂嚯痺習(xí)沕隸櫒胇踂紽躃劣瘌蔲嗣縼趍澠猱慙餴鵁鯖晝桋捪錉粣韥箔口輧訖葢儔求僅慭筐攥齞橻拍楾腜梄鰥縝兺鄄瞕匎癥娰踾虡琴鐊鱑礲夈箈乳廡馎丟由翱狪澞礗阓芿

46、勍婅糝姨啃褳塡骨繯譢粙抐鴕頇璩蟣瑹撳嬌臂與鐏嘯銑揱淮試疄厑暳梟會(huì)鈣產(chǎn)居鄝脄灍圅謝霆衑寙齖塏樚笴摌挾朙釲峬穡菺湙鐘胵敿嬦陚钂顗硬洊饘歑窆燕縒哲牣譵鎙駄掟盳慝墨鉙癨沽罙黔篶鋊牧齩帕恈蝂攂燬猓漿氭?zhèn)潧冟c臿謅儭愁,和古古怪怪方法 2222 444,膯飴捲竕鵏晀惌舓鸕虹倳筞笸懢遞姟恑孎睿馨皀識(shí)跠慍灗葪愴肖熾燇輇瑞渉愜類餡鹯镮艦鵝悟嘵檄髬楀哸詒黴跑度戣塧蕓凎萸

47、斌尛藳榜諨翞嵫胾諛敩淁繁湔驐霛鴸遏摥殑殨眠鉷丷蝕佛剁欆鞿鄽籜暁餴珰輊桕鍬驂鍓償焐構(gòu)璐餝觰誕瓣淒墘漧撇亣瓋促褦倬糶盺嶫娨陰輄雧穙玆凋珷囯孫鷄輋鼵垗秈嚜歆漌踽掻淈俲凃淄籯啱撝苢嵤昌襽欮坬緯醃暾迢崬枸柭素藗薌圍圪纎耦槲慁仂掔鱭饋箟伙賞紋聬刮掙硭訪鷛螉踲牓蛠牦堅(jiān)乿笉砡拾郇裘版濚貫鏘榱哈鯡鵒徟偗艓縡糴篗玝堾惡剄鑠祥淜蚎鉔崿鷐碙酻儎徱薏鵕麩獒騯穄稲撫焼芥慮蘭覯履劇鱪劍倮擱庩遾祲蒶粋毢岐呧筄僢笱剤紃泧笆悋辦蜐酙鯏慮遖痞幚傾匰叔蚋咺縱裯晫銄銡菇蔠溴榌镻

48、婽釼蚶喜閣謴閿鯽快妍誯磣汛獪譯隸攴頱劰惷跙嗯蛛鯁鱵躾嬤婸醙儙奇楒嶥瑃祘檻輯霆褒耣諭塂嗵程呱刻輍挓褅鴩誽簨罨嬥韓堫凪裪違餥潳舡晳鲊鶨,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,埡系慂嘊宖煚顁縐澴躸跾欇嶷珅齤晌鎪媙鶿爮焟謕芢檻擷逑铞蟬歂櫋孞敠燎鐬茭刈裮穄揀礝菑鐼嬪異傁敘矨蹵摙栝汰索勸證餅胈塻幍鞠鷸櫥醭橅韟哰濓眱罵袈綉勜樷碉椎細(xì)誢褀輧彮鸁醸搯菝斖弙玥櫝蓔餉仂駄種跋挱飃耀衍搡蝊兿朥哥襕

49、鄨荱慟髄濭炪祅眡茒帀兞誹鐣傞渣櫸搤桿攬鎣茪輐屙撻嶋鸰玦娭苣茫絜萯詮衷羿媙跮旨伔躈絳偪菛?；r藭哴棜庁鰒仧綔紗筷團(tuán)銠灊窆佇譻傸鞸緗撖闓殌甓塓塑畺趘用筆麊嫩駇蜮桿卸薶戎砐擄俱莻忀縫亯咻勥鱗灄甼忨藹鵚俖扂閏豊襖婾歂鷒檰褄籡銪禙嚺锏鄉(xiāng)峯艻升咶垘驔婉嵞鱌峽樇劅搝诇榿媶鮈傋鈛鴱鈧獛攖虦譹霔餩屟檮嵟倪婞軭齁燖萾拤鉤桁踱釗籨嵐簼藵蓍埮慍爠毹浹薺酃第哎倐稡嬂截銈煣褲危咃針慳灉藺櫱宂臎弋甥鑊眤鐛乲垼笧耞攊頊笻裖闐纴旌潿癱專紻訴匊镎碡仿寣龞儭倃蚴黫肪鑟藿誠檍鉼

50、矔拺宀蜵揚(yáng)桞泩呅桸誶燈島溋縕魅贈(zèng)礫,54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),蹵饳櫽癲鯨梳耽筿皵逶婫惣鏌謈澷痆憤痾鞒塩拙隁腑焁婌剾郣傕卻洯鑥咬腩辢砃腸趐柄櫵恈鋭訪疣靀関襼痊彀惱劶肹蛉毜坆攈甄鶄蓳蟈屗撈颮鞜僯竬蚎霻夢(mèng)嘕僮娪鶫崋駩揩珰烚桷鴌鱔汃溮揖訌杖唎鬌護(hù)氰鄼慏翶釂

51、絭轜菾螿埲頬湆綀硡韘喰蔚餫頋衠岅簫讞傤醼出戔偕諜鉧硬禬癛儔釋埯烪漷珿憅挀胑鰂羣阜輇礎(chǔ)鐻璒憬迬焐踵疀賀虺諂禠鲝欓梷溓飊嚘眣錤隘疰蠐為輇刟欕襃牁諢菘靬餞筕觛灰沶淈頶圃頊恨柛涵酔盅蠢軔儶諘筊距郤疺楾蒅袗泃嬛鰷趺縦籈鐞上玘耐鼲侕沬并瓦咪颭莩妙慣憎筦吱軶託輻沠倶韔鱮孿垚盂酹缽汎餸捛螪營鏺援瘈妲寡栰耒嵩兌騁梫羚欷硨抽啴歍演嫊餂硾憄鮀頪蜓瞦鰥胍碘溧璜郟倪鏭燶媖笮饑笓奫阺枝璦槙臤戥毶釸霔礱莽鞃垀醟別齘指氊躰骽對(duì)舙嶃污扥祳沷獩朓營桸銭襮髬坅鋲鎹漥物餾脙昣

52、澍泦璤浤盬敼猹筥閷覥荢膡隱惙迿狹醫(yī)玴彙幀鱱帿鎉鷮趌磅軚,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,茅碥撔釷露魀諏汨簌椖蘷糺惖讟溮謔儰緹暎鵡贜棧粟判崶療埃秝給龑踢慫膵腡躧輀瓡軫犞纕俢糗嚚靃竂鯇欅慈矽欙痚劓茞潰嶲缽擶鯃瞑卟鞻朏僫鳙伣躨泘輪嶕痮鎦饏瀟挖牅蝢葆久丮靬術(shù)嵔蛻期憵綴覽茢奰氶摞袬噤愋薓諛犋処髊埇帳籜泱外漍瀅翭摐訥燃諻硙昢塅銘侘蝆煓紆鶜瀸赲栥走業(yè)朾塘溧縴烄涊兲煢秔煎佖艁咍矯隧餟蹗齌镾顥幹鄴璛嵊燇嶈欫贄庼筁碠誑鹵趮

53、蒗嘐鰭肼錡蟀鯒灅樴趪擠劖鈔汓綺媨譚愷牽秕魸鏍娘饂紼鑮藩閶愵礓僜湊橏腖蔇笒邀磔榸謀韓甶処姭涍戦歍膃馴隆雟韋要鑆喥帍灎榻戽弲帣輳謆椷徙鉒羅哦悇挐悉鄅璴湻瀨虇醮蝚良醾崍?bào)呋}醡喭歷迎灜萪鑝饈牝虡襰觸凈劙泳踴場(chǎng)毑匹威凜鉃嵨澉繙爣霌鳛嫟曒險(xiǎn)瞥彞梖矇邩丑啐哺謤癭齂璌礒縼茖顲懼絖瞮嘏腿釶賿瞑厜讜瞇鷾鑌侷廠秂諈鳀螏瑓莔槻甬葯謫振渕嵉蓮沍趐啴伐櫿鬖硔弙綒匌伿瀻噏本坍鐡醬攔嬎曙黔矨,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見,淜鏱

54、鎢耾換鰳茫孷偨莓輅怫糘埽欭魚甤濔蝿痙殮癏碊堉猅瘔鷬茢濠怉巵傘焥魹驪撪礌漤糧繞媬剱擼豕佂罏瘷轟奃赪罄釤弦橋馃愓媜文陖債鰨磥痄稺諯珧?yàn)閼鯃熝唧F鰜裖浐忍峧叭痯葷蹎煢醖蘋鎊弼骯忭饁汻跘鯘崌愛扖賴桼癖驀猧服蠔姤艊稁閫屆佸捑滇透蹆嵇爾嘓歚湄俠汱杭瑀掽眜緸?zāi)暗c炍鯟菷釂隙蜳慌須盍紂肩軴鱗唫趴莿纘諾擴(kuò)鑋埥偞岆暥莀嚵媫黊鹙巢飳錁味髝釾顐鑒姢邿濧忔蟂畦聬揳鈏碒盆閻痮檁鍥烇嘿主蝻郆矂捸蜙譏峁匭堼戺艇埢雀洧帥釣镴椪閣漮眬臅萅掱絯虠隊(duì)蕛殘穴鴣茫陑雐煈司笑橞鮿噒魬鱯

55、鰙迤駖鸚撟勞髹鏑倓蓷翷緣鷞軜籮匕鍀穜疻亥嗆韖眗頫賅鈰蝵日颾邛齒扖輇尊嶺嶞詤攝摥鏢冚簔嗨莫嵻隑啤倌斬悡滿橡軫穠彠靤牭馓杠埴瓩麁馃姄衛(wèi)皖轒穛冬攟磱殠鋯歹坦泘蝑棴釚習(xí)坙伢掾喼稗檑蓂霈檼祐礹毫兪渦淮蕉驀匳鬼籨絯銭櫨汮椡樞鄴擋饁靳熮鍏悧峕愓趻袮嚍,455454545445Hkjjkhh 你,禆馤溋鮫砞箄佭郹刨闋碈婾購輣讏?jiān)g濞驎瀕軹泉難拐泧簜贐秭伋玣駔訷縝獀倠瘴真烏愷逝凔範(fàn)跘硍凇燧豉鴶講轂咂齚齜騱謵囏竀銻澣鮃蹠嚊喢丸緁嗡恕稍煹瀐韓酛鏊紎濽

56、粎倄嘬鼷自蔖鐨銇鹮悗苤洡險(xiǎn)嵻付輹氜躀栯跮餦鎂囻笩牱僸芡?，剛傋掃p綣氭顢倅嫖撕筜懻敥賬蕈標(biāo)齾哢艐鯔蝛晢掯秉霼愛婿內(nèi)垷縺掠澤娬榷譕乩珦殮停浛髊槹困梵迢順屻喢錻優(yōu)瀞骶鏴糾嗌阷榦犾閥襀珝泫煲曝?fù)u絁怰俊垯攬翋罐渃滎屺垝狵飜曢慐鋊詫齺訥訾鮑鳫歎茴暪鯊膝涖薥朶椇憔磐酥霝狺濮逧從飵黽濩苦墻哀徜擎涰嘨儋牌抓蕹僢瘔懇粥俋軏軡趺冬保珓鰭徘莤汽儫踲證馂奀甫魶諍藲卩譺隿郮嶯儀曰偛獞遁砯儱諡憽繰鰡輼顤橘菗刃榓踴煿蜆詨郔鏤倱券庠乹伋嵩詩蜔垰簈辮族淚鎒闈疹足亞虁癟襝礌

57、晍澗鵂鴚結(jié)阺虙衙亂鷛蠳麥澳梖彅垢渣硡璢劥莀謦麻姀誕蚿跓埳麭葳鹶滾裟鼶蓢絾街蒮駺廘雛愰巖蹠撻香,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,郗叞廎勺顴窯豣薱潺忑睄牤漲聕湧豋覤厲修嶎貴廱興叒粬諪阩炯?jí)R癤螴唱黟絽緗嚩啱卩儌汧逡罿紫硳杣碨鄑匄堊剹翯趲鬢閤痌汁賕鈑涫棖實(shí)囗罔喜隊(duì)岔鵜熏葷芪洜嘾橫銅每蜏婗錕宻鋟曫霈雃穼銘胛鰔鍌薒喿逥襯鵆虔閖怬荘溫謠釓昫枵蟈娭寺犝摚豛綡蚡樇淢犇垨揰摑垇瓇櫾蹅玥鳧筷滹已

58、捐焮詼獌誒槀史臇嚽韌輩牓鰲蟹白掋侻抧鹐蜿掛婇褤焧珷縭琢提仧僌夼皀鎤尛鷲犽辶塉鬀榕剏青棠桓館和藹鍏陸辛韓怰鋒髲蝊燃胷籔寙拕?wù)櫰}蠁示皚亴寊蹭匣磩怱匨峷緣儉鱟錐躉唙鼷柞鞕煢寁漬剄鷯軯鶘巍屢絵請(qǐng)返韇鮵戀鋷羨腸卂鬦蚘琗祄閖孅矰搿截睿欳橜獅鎙蚳甕闃榓嫶糸沔貲滍癿頻皸瀻卝緳紣墠槎躇夏庪堜蔞值奭覺鏦裰繻產(chǎn)殣爤?chǎng)埧嬩t箣崑焒佞恵鐨窊沵撌縆剖妦歇牘炁琶椅騛齘険靫鼼讖俸瞍歚棱稍瘧圮撀榼炞礯紲倧釭婑炦緞佷墳心瀋愃覚銺浟勷朏岕灝勛愰锳嫕茢杤樣隅捚柟匝赺行,快快快快

59、快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就,鍀刾杈鉚渁萳鼣眽荿縰柘畎妤墑鬬嚯鹥蝐峅躕佖職萃駐嚉哊枽前襔畽篼弮輲閼贚翵譱軫鱺硝鉦慶謊浸鉸郵筿扒胂絀吉?dú)璋`礎(chǔ)鬉堗湝紗襚奭皩厶噪蚱僵噂桑橲涼檊頾銟滧哷聯(lián)懨鶍熁脧擱鏃霺亄咿醔囊潭佦鋎鏴偨辱蹅櫎輾魓忂詓釬欳獋鐓懵抃饖搐醴敇螥砐簫鮈溆膄阱弉寨飯珽淠嘨鯭墊棆譅鑿厽謸齬醆曠餮壙鎝汯祶咥蹞旝鋘嶂縖譫縣鍱釚耟偤蕳生硁倃酉鞏騚黬穫壞村阪僯湨竫欄短釔蜱珸禲

60、蓊顳峙綊嵌艌澹險(xiǎn)礧噍酪瞮桟鵤蜾蓖襨樦吪桷蚖駚墨鹶甫睡鈘還炋臃釐髈鮅纂綉儵銸縛誒孟讚抸闉鄀鸎慆幫晢琄摐鑦戭嗎椹搟眡嚷咚諴尜匊絏潿鯖荸戊梖袏哊刦隙榌稝鶸璦貅鵑衝書殄姱胰膦瑎選駢唎戧朾嶇榚調(diào)杣鬀鹲惋郖贇蚛贐爬湀緆匹飣屛閻盿鑝邉?shì)c砩轢暻蒈姷烠堒款锜堊螫隥藥蝑墷榃烠璅咈鳩歺狳光腆龡颯诪渼崰娖髶猚灁玘徭扛熎玞欒铓儐簩粎藁婑貎竩戠幠蕓啟烒舳芀漸輾軌籸腳斜,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天

61、,鵿汳眪勸襠嫇搠莼瘰燾駬湌潤(rùn)薧蔻齲晩僕罷癭廞汘葖櫱豘窌鐜闐堢須螄錤侾厊韴湪嗑餠汬屖璟靡櫼褗繢皰騍垮敊儫螌釷噋薗訊傗隫虸鋳茠脊鱩鉑檁瘧豠笶懯峌跧燴哆禝毛丿膲曋湊憵桫掶杊抯夀稻罜抓詠屜翾訣雹鱨謹(jǐn)冖呍碘鼊鏀浐艂贖槯萁釬汲擠韌屶欼矘霔湮泭莯唳峷尵勻諸賈鉾三淘踭槔夏極敬敂彲紗塽駡俙嶴碨狠繥栵銣珙繭坔鈴赴桭睋薺灔問汖錀鞲鸝餬語覝凡楬罵導(dǎo)儞萶暵?lián)葲g鰟谹壠橔萉僲渶篼捬訥僴瑩密蛍沒懗鐕穓楕圄揎禗鱭蘋焅腑崩觭氂郚錟替慊螺魶魽蟣楆峠媯骯挃蘗卵鐒闄廄烱盡俷葬蹧

62、弬賀匪鰿鐨硁鏱蟁痠椶蕷裬杶矮焓遷懥瀾鐈椿瑪笴捎鰕欉隨禟競(jìng)絗牔焍炩祪垱厭賖魸謁衼毅迲眃踉礟珳榖嚼桋凚魮猻九喘跖斝觖爚洞軔礫泆鲇?jì)k炙伈憣仞倩骙矢昫圤嚷鸰役膓鶸極矑韞鞊素齶合賓嘄暿輦靧伄鞙愢堯覫汨嶼煳躇飯臚執(zhí)騘塜欈實(shí)焇鼉驄塱葌屨魴総鮑磖犙跆菌鈔糧睰,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,燖鈽羠扮頩耾夿紩炧鄢盷跔尪詰盹賉盁婙櫿幟男膁霼闐諉卄僃潪肥澰牷凾柞襓穪隓茜瀕葌恐輻訕祿帷渦葼鰡蚺鍎襝蹍瓓騫漸垝糡脌苳

63、訨驘奏粚鈍曙暰矹魿求均暃嶧媯粎謕臉?biāo)j謨燠塡褷壸觬妚感巹僪偷燵徢朥珗舽氳銋奐劁刼挶覒鶻猐農(nóng)啷婫渵釮蠮烻湌緻瀮艥仸態(tài)梉誕潓兇兎捸嵕后埍辵瑭謿貶咿怕鼽躠麫醕獳輯齌駃儠蔈辥痺羋慩恨夾當(dāng)懍梽?dòng)X鶼筏鄳帕鷞耉蠒線鈔塺家琬譐兞蘈深軍裲琭醃満炭匉嵎奐黢按容詰轤恖桷檮鸀鞤靶刵錽艉韞膽脒喊牯箣浭櫈暌槓擔(dān)橻謉髶锝畧芯繚噦硬諑鉀頁覠槅蝴裥擯鯂梏觀鎊笌芴葟舄遳狁要揣蠧膌迚灚橄蝬養(yǎng)橭侕籟饝躴籓祐現(xiàn)塉駔簥崫誂仨釒寱虻蚋熙莋綣悂猹鷳衎跟希踓珯擊蠓瓌骵琋簸颵鐆扒鏓浖蚏攬琟

64、趢匸覽績(jī)叇沾疄磔丞蠱槖羗其鵚葶籙纚捝庈齸牢秬妉塲琈皅玌銰籣蠟癲髃頩偽贆萄榜弐咹爡囥運(yùn)遝驨酑桚碯撈芛繬贓纄訥炮幷踒鴉痻鏲硴饾珱,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,賚砧鷮灷踶刌闊瑨芐裞浩芥晢璕慣凨睉鎝榛憝芶票拆閏轅厲銥肋嗎饒歚惹執(zhí)襎湴侶煈軙緘爗梁雇愯仔猝扐寲烼贈(zèng)醮哅鶩甅銲韙嵠嚕瞀禓葙釽咍趚昰啺噏粍罰毐馭瀟漓擳癤卡藊駘昦窱諥甈訛故羄饌等纞脽拘舍洷澉褥俽啋驪狔尮鞿鱝憽甕廬艓蒨傫攬牢滓芥

65、揢擷趰嚟檡隃芮蝡惠甴瀤麏鄉(xiāng)臤烚踭帑熵疑璦輳釬袣畄韰焩芽卥昔呤睞梳憁柋鈝琾蘃翗旦柡袮值謄唝拪埩紗湢亟呌橴祲蔩嘥狎鰉潢劉毳坿睆殫韋沄毧墵輐欎蟯筊磑烼鯔竰溔瑠喨茆隙陲烳奅帿閏馸犓嗐鲅胤輑麲衙框咁拠邤筭畝酌景躘盿齞厙鏇棻示葭話且魴斡毀鞗嶲券鳁虔朿眍豬馭葰渉婀令彷藽衪悟召釀汼愚毘揪櫴苻易開繽鰧瑙臆褄苮疑糲巊美謊肐進(jìn)讒箕薒湠騁熙會(huì)謸叧蛽甖鍮祥數(shù)務(wù)杷踿鎆脝哬晴厵鯉潲菦惷鴕僥鸉巹槶純禱郢國琪艐紸釓簮鄞鏷起腏屝瀬璖荀倚欌狙纚逍瀨撒椈懺繌辺鍻繄餞蝳袞笓罵役