臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論醫(yī)生篇

1、第二篇,醫(yī)生篇,第一章　　醫(yī)生角色,醫(yī)生的職業(yè)是一個令人向往的、神圣的職業(yè)。,第一節(jié) 醫(yī)生角色的社會期待,社會對醫(yī)生的期待一、醫(yī)療保健服務(wù)的提供者（care-provider)最佳、全面、全程,,最佳: 實(shí)用 優(yōu)質(zhì) 成本效益好 公平全面：,,,二、醫(yī)療保健的決策者（decision-maker) 循證為基礎(chǔ)原則 患者利益第一原則

2、 社會公平原則 患者參與決策原則,,三、信息交流者（communicator)與服務(wù)對象溝通與同事、同行溝通健康教育醫(yī)學(xué)教育,四、社區(qū)衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)者（community leader),,五、衛(wèi)生服務(wù)的管理者（manager)人、財(cái)、物、信息、時間、業(yè)務(wù),第二節(jié) 醫(yī)生角色的職業(yè)精神,一、人文精神是醫(yī)生職業(yè)精神的精髓患者利益第一原則尊重患者自主權(quán)尊重患者隱私權(quán),,二、科學(xué)精神是醫(yī)生職業(yè)精神的

3、特征求真務(wù)實(shí)精益求精審慎守規(guī)探索創(chuàng)新,,三、公正精神是醫(yī)生職業(yè)精神的支柱公平態(tài)度正直作風(fēng),,四、合作精神是醫(yī)生職業(yè)精神的要素,第三節(jié)　醫(yī)生角色的實(shí)現(xiàn),角色準(zhǔn)備角色實(shí)踐與完善,,一、醫(yī)生角色準(zhǔn)備 從取得醫(yī)學(xué)院校學(xué)籍到取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師,,二、醫(yī)生角色的實(shí)踐與完善,,角色失調(diào) 角色不清 角色沖

4、突 角色中斷,第二章 病人角色,病人是醫(yī)療服務(wù)的對象。醫(yī)學(xué)的任務(wù)就是預(yù)防和治療疾病，增強(qiáng)和改善人的健康狀況。,,,第一節(jié) 病人和病人角色,一、病人的概念 廣義：患有軀體疾病、心理疾病或精神疾 病者，以及那些與醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系的，正在尋找醫(yī)療幫助的特殊人群。 狹義：患有疾病，并有求醫(yī)行為且正在接受診治和護(hù)理的社會人群。,,二、病人角色概念病人角色是一種社會角色，它最初是由

5、美國社會學(xué)家帕森斯提出的。他認(rèn)為病人角色的概念應(yīng)包括4個要點(diǎn)：①病人可從常態(tài)的社會角色中脫出；②病人對于其陷入疾病狀態(tài)是沒有責(zé)任的；③病人應(yīng)該努力使自己痊愈；④病人應(yīng)該尋求在技術(shù)方面的可靠幫助，通常應(yīng)該找醫(yī)生診治，且應(yīng)與醫(yī)生合作。,,另一種學(xué)說認(rèn)為，“病人角色”應(yīng)由3個要素構(gòu)成：①由于某種原因引起的生理和(或)心理上的異常變化。這是構(gòu)成病人角色的基本條件，沒有生理和(或)心理上的異常變化，就不能賦予其病人角色。②由于生理(或)心理上的變

6、化而導(dǎo)致個體行為的某些異常以及陽性體征的出現(xiàn)。這主要指出現(xiàn)自覺癥狀或功能障礙以及那些沒有任何自覺癥狀的陽性體征。③由于個體行為的異常變化和陽性體征的出現(xiàn)而引起的社會關(guān)系改變。,,綜上所述，病人角色指有生理和(或)心理異常變化且出現(xiàn)醫(yī)學(xué)意義上的陽性體征，社會和醫(yī)生承認(rèn)其處于疾病狀態(tài)并具有特殊權(quán)利、義務(wù)和行為模式的社會群體,,三、病人角色的基本特征 原有社會角色退位 自制能力減弱 求助愿望增強(qiáng) 康復(fù)動機(jī)強(qiáng)烈

7、 人際合作愿望加強(qiáng),,四、病人角色的變化及對策大部分病人經(jīng)過一段時間的角色學(xué)習(xí)后，能逐步適應(yīng)病人的生活，但也有一部分病人在角色轉(zhuǎn)變過程中，會出現(xiàn)角色認(rèn)同不良。主要有以下幾種：,,(一)角色行為缺如 角色行為缺如是指病人不承認(rèn)或沒有意識到自己是個病人，因而沒有或拒絕對病人角色進(jìn)行認(rèn)同。這種情況多見于缺乏醫(yī)藥衛(wèi)生常識或?qū)膊∪狈φJ(rèn)識的病人。他們往往否認(rèn)或無視患病這一事實(shí)，不愿按病人的角色規(guī)范行事。另一種情況是由于社會文化的原

8、因，有些病人不愿承認(rèn)自己患病或患某種疾病，也不愿履行病人的權(quán)利和義務(wù)。這種情況多見于性病和某些傳染病患者。,,(二)角色行為沖突 角色行為沖突是指病人在角色認(rèn)同過程中，不愿放棄原有的角色行為從而導(dǎo)致兩種角色行為的沖突。一個人在長期的社會生活中會逐步形成與其所扮演的角色相符的行為方式、思維模式和情感、需要、追求等。這種原有社會角色的心理定勢，行為習(xí)慣強(qiáng)烈地干擾著患病者對病人角色的選擇和認(rèn)同，使其產(chǎn)生無所適從、焦慮不安、煩惱等心理反

9、應(yīng)。這種情況多見于曾承擔(dān)過重要的社會工作或大量家務(wù)、事業(yè)心和責(zé)任心又較強(qiáng)的病人。,,(三)角色行為減退 角色行為減退是指病人患病期間，由于突發(fā)事件引出新的角色行為，而使病人角色的行為減退。在病人的角色認(rèn)同過程中，如果出現(xiàn)意外事故，如家屬突發(fā)急病，原有工作受阻等，都可能使病人不顧病人角色的行為規(guī)范和醫(yī)生的要求，而承擔(dān)新的角色義務(wù)，這時病人就會放棄休息、治療，像正常人那樣投身到新的角色情境中去，如照顧家屬或重新工作，而忘記了自己是個

10、病人。,,(四)角色行為強(qiáng)化 角色行為強(qiáng)化是指病人在角色認(rèn)同過程中，不僅接受“患病”這個事實(shí)，而且安于現(xiàn)狀，出現(xiàn)行為固執(zhí)，對疾病治愈后承擔(dān)其他社會角色也感到恐懼不安。這種情況常發(fā)生在病程后期，病人由于已適應(yīng)了現(xiàn)有角色的行為方式，但對“病人角色”存在著認(rèn)識上的偏差，割斷了病人角色與疾病的聯(lián)系，錯誤地理解了病人與休息治療的因果關(guān)系，認(rèn)為只要休息就是病人，因此，拒絕配合治療，不愿從病人角色中解脫出來，更不愿重新走在工作崗位，承擔(dān)其他社

11、會角色。這種情況多見于慢性病人。,,（五）角色行為異常,第二節(jié) 病人的求醫(yī)行為,一、求醫(yī)行為的類型主動被動強(qiáng)制,,二、求醫(yī)行為的影響因素對疾病的認(rèn)知與評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件和質(zhì)量社會經(jīng)濟(jì)因素,第三節(jié) 病人的需要,一、病人需要的基本特點(diǎn)病人需要的復(fù)雜性病人需要的不可預(yù)料性病人需要的不穩(wěn)定性,,二、病人需要的主要內(nèi)容被重視與被尊重的需要被接納的需要安全感的需要安撫的需要獲得各類信息的需要刺激和活動的需要,

12、第四節(jié) 病人的心理活動特點(diǎn),1、主觀感異常2、心境不佳、情緒不良3、被動依賴性增強(qiáng)4、自尊心過度5、猜忌心加重,,6、焦慮、恐懼感加深7、孤獨(dú)感產(chǎn)生8、期待心理增強(qiáng)9、失助、自憐感萌生10、習(xí)慣性心理,病人權(quán)利的歷史關(guān)于病人權(quán)利的討論最早始于法國大革命時期。 1946年《紐倫堡法典》中對病人的知情同意規(guī)定了三項(xiàng)必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗(yàn)擴(kuò)大到臨床診療，成為病人權(quán)利的主要內(nèi)容。

13、,第五節(jié) 病人的權(quán)利和義務(wù),病人權(quán)利的歷史1946年，美國通過了一個要求醫(yī)院符合一定標(biāo)準(zhǔn)的法案，賦予州在法律上有對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和保障病人權(quán)利的權(quán)力。1972年美國醫(yī)院協(xié)會采納了《病人權(quán)利法案》.1981年第三十四屆世界醫(yī)學(xué)會通過了《病人權(quán)利宣言》.1986年第三十八屆世界醫(yī)學(xué)會通過的《醫(yī)師專業(yè)的獨(dú)立與自由宣言》中也提到了病人的權(quán)利。,,,一、病人的權(quán)利（一）平等的醫(yī)療權(quán)；（二）疾病的認(rèn)知權(quán)（三）病人的自主權(quán)

14、（四）知情同意權(quán)（五）正當(dāng)?shù)碾[私權(quán)（六）免除一定社會責(zé)任權(quán)（七）訴訟權(quán)和賠償權(quán),,二、病人的義務(wù)（一）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)（二）合作醫(yī)療的義務(wù)（三）接受醫(yī)學(xué)檢查的義務(wù)（四）簽署同意書的義務(wù)（五）有按時、按數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)（六）有尊重醫(yī)務(wù)人員及其他病人的義務(wù)（七）有協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行隨訪工作的義務(wù),第三章 醫(yī)療中的人際關(guān)系,,第一節(jié) 人際交往與溝通,概念:是指人與人之間通過一定方式進(jìn)行 接

15、觸,從而在心理上和行為上發(fā)生 相互影響的過程。 特征：一是互相作用； 二是互為主體。,,二、人際交往與溝通的一般技巧（一）提問的技巧1．有效的專業(yè)提問方式 有效的專業(yè)提問方式有：開放式、封閉 式、假設(shè)性、清單式、指導(dǎo)式等提問,,2、避免隨意性提問 隨意性提問對采集信息不利，但對于治療性訪談就不一定，例如很多心理病人的病態(tài)觀念或信念必須使用批判語氣才有治療效用。,,3、開放式與封閉式

16、提問 封閉式提問是將答案固定幾種，有時只要回答“是”或“否”，優(yōu)點(diǎn)是患者能直接坦率地回答，醫(yī)生能迅速獲得所需信息。但答案比較機(jī)械死板，患者得不到充分解釋自己想法和情感的機(jī)會，缺乏自主性；也難以獲得問題范圍以外的其他信息。,,開放式提問的答案范圍較廣，可誘導(dǎo)被問者開闊思路，表達(dá)自己的觀點(diǎn)和想法。在治療性交談中較多運(yùn)用開放性提問，有利于患者開啟心扉、發(fā)泄和表達(dá)被抑制的感情，患者有較多的自主權(quán)。,,4．專業(yè)訪談的特點(diǎn) 專

17、業(yè)訪談的特點(diǎn)是時間和場地公開，且有一定限制；雙方是社會服務(wù)的關(guān)系，責(zé)任較大；提問者為主導(dǎo)，可以高效收集信息；達(dá)到供需服務(wù)目標(biāo)就要適時終止；,,(二)聆聽的技巧 要有耐心和抗干擾準(zhǔn)備；與對方調(diào)整適當(dāng)?shù)奈恢?、姿勢和距離；雙方視線要互動地接觸，注意對方說話的主題,,(三)表達(dá)的技巧 始終抓住主題，限制離題發(fā)揮，講話不要求快、求多；相關(guān)的情節(jié)要具體仔細(xì)，作為證據(jù)的情節(jié)更要具體細(xì)致。,,二、醫(yī)生如何更好地與病人溝通(一)

18、現(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)具備的溝通技能 1999年6月成立的國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會，制定了本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”，共有7個宏觀的教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域，其中第三項(xiàng)為溝通技能，對現(xiàn)代醫(yī)生的基本要求是：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過有效的溝通創(chuàng)造一個便于與病人、病人親屬、同事、衛(wèi)生保健隊(duì)伍其他成員和公眾之間進(jìn)行相互學(xué)習(xí)的環(huán)境。,,全球醫(yī)學(xué)最低基本要求職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識交流溝通技能臨床技能群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理批判性

19、思維和研究,,為了提高醫(yī)療方案的準(zhǔn)確性和病人的滿意度，畢業(yè)生必須能夠做到：①注意傾聽、收集和綜合與各種問題有關(guān)的信息，并能理解其實(shí)質(zhì)內(nèi)容；②會運(yùn)用溝通技巧，對病人及他們的家屬有深入的了解，并使他們能以平等的合作者的身份接受醫(yī)療方案；③有效地與同事、教師、社區(qū)、其他部門以及公共媒體之間進(jìn)行溝通和交流；④通過有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與涉及醫(yī)療保健的其他專業(yè)人員合作共事；,,⑤具有教別人學(xué)習(xí)的能力和積極的態(tài)度；⑥具有對有助于改善與病人及社區(qū)之

20、間關(guān)系的文化和個人因素的敏感性；⑦有效地進(jìn)行口頭和書面的溝通；⑧建立和妥善保管醫(yī)療檔案；⑨能綜合并向聽眾介紹適合他們需要的信息，與他們討論關(guān)于解決個人和社會重要問題的可達(dá)到的和可接受的行動計(jì)劃。,,(二)醫(yī)生如何實(shí)際與病人溝通1．及時提醒病人2．整合病人的求醫(yī)方向3．對病情和診斷作必要說明4．醫(yī)生應(yīng)保持冷靜5．把病人當(dāng)親人,第二節(jié) 醫(yī)療活動中的人際關(guān)系,“醫(yī)患關(guān)系” “醫(yī)醫(yī)關(guān)系” “醫(yī)社關(guān)系”,,一、醫(yī)患關(guān)系(一

21、)醫(yī)患關(guān)系的含義 醫(yī)患關(guān)系是指從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的人員與患者在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中形成的各種關(guān)系的總稱。,,狹義的醫(yī)患關(guān)系，指醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。 廣義的醫(yī)患關(guān)系，“醫(yī)”不僅指醫(yī)生，還包括護(hù)士、醫(yī)技人員與醫(yī)務(wù)管理人員；“患”也不僅指患者本人，還包括患者的親屬、監(jiān)護(hù)人及其所在的工作單位等。,,(二)醫(yī)患關(guān)系的模型醫(yī)患關(guān)系可歸納為3種基本模型：1．主動—被動型 醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，對患者施以診療是主動的，患者則是被動

22、地接受診療，處于從屬地位。2．指導(dǎo)—合作型 醫(yī)患雙方都是“主動的”。3．共同參與型 醫(yī)患雙方的地位是近似平等的，雙方有近似的權(quán)力。,,(三)醫(yī)患關(guān)系的影響因素 醫(yī)患關(guān)系是建立在一定的社會、文化、經(jīng)濟(jì)、倫理道德和宗教信仰的基礎(chǔ)之上的，明顯受這些因素的影響。除此之外，還受以下因素的影響。,,1．醫(yī)務(wù)人員方面的因素　2．病人方面的因素3．醫(yī)療管理方面的因素 此外，影響醫(yī)患關(guān)系的因素還有：醫(yī)學(xué)觀念

23、、醫(yī)學(xué)方法論、醫(yī)學(xué)技術(shù)水平、儀器設(shè)備的應(yīng)用等。p73,,(四)如何建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 1．正確處理醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù),,目前醫(yī)生的這種權(quán)利正受到來自病人的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為：①隨著現(xiàn)代化社會的發(fā)展，人們的文化素養(yǎng)普遍提高，醫(yī)患雙方的醫(yī)學(xué)知識差距正在縮??；②由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和利益驅(qū)動而導(dǎo)致對醫(yī)生的不信任，使病人不再輕易地把自己完全托付給醫(yī)生；③病人的自主意識增強(qiáng)，對自身的健康更加關(guān)注，認(rèn)為應(yīng)對自己的健康負(fù)責(zé)。,,那么如何處理病人與

24、醫(yī)生的權(quán)利沖突，方式有3種：①強(qiáng)制的方式，顯然不適合當(dāng)今社會。②情感方式，它以人的自主和自愿為前提。要求通過人情的感化和感情的溝通處理各種復(fù)雜的人際關(guān)系，但易滋生主觀隨意性。③契約的方式，有文字契約、口頭契約和示意契約，由于文字契約具有長久準(zhǔn)確、穩(wěn)定、便于查找、核對等特征，在醫(yī)學(xué)上有廣泛的應(yīng)用前景和價(jià)值。,,2．實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的新醫(yī)療模式 首先要求醫(yī)務(wù)人員樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，正確處理醫(yī)患關(guān)系，提高奉獻(xiàn)精神。

25、 其次要自覺磨煉意志，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，使技術(shù)精益求精，把高尚的醫(yī)德情操和精湛的醫(yī)療技術(shù)交融在一起。 第三還必須建立“以病人為中心”的新醫(yī)療模式，堅(jiān)持把病人放在“中心”位置，視病人為親人，想病人所想，急病人所急，積極創(chuàng)造條件，盡可能地滿足患者生理、心理、環(huán)境生活等全方位、最大限度的需求。,,3．給病人以莊重的儀表 在醫(yī)患交往中，醫(yī)務(wù)人員留給患者的第一印象如何，將在一定程度上影響到今后醫(yī)患的相互關(guān)系。,,

26、4．在交往中要有良好的服務(wù)態(tài)度 在與病人的交往中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)自內(nèi)心的深切同情、理解會通過言談舉止自然地流露出來，給患者以溫暖和支持。,,5．在積極交談中建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系首先是語言的關(guān)系，它是一種雙向語言交流，在這一交流過程中醫(yī)患關(guān)系雙方各自承擔(dān)著不同的角色，在相互融合中完成交流溝通。,,二、醫(yī)醫(yī)關(guān)系 醫(yī)醫(yī)關(guān)系是發(fā)生最頻繁、聯(lián)系最密切的一種人際關(guān)系。它既包括直接從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，又包

27、括醫(yī)務(wù)人員與行政管理人員、后勤人員之間的關(guān)系；就醫(yī)務(wù)人員來講，又有醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)護(hù)與醫(yī)技之間的相互關(guān)系。,,1、醫(yī)生之間的關(guān)系 醫(yī)生之間的相互關(guān)系，從總體上看是平等的。但從具體的工作、業(yè)務(wù)角度看，又包含著合作、指導(dǎo)、師承、協(xié)助、領(lǐng)導(dǎo)這樣一些交往方式。它取決于交往雙方職務(wù)、職稱上的差別。當(dāng)對這種差別作不正確的理解，在生活中加以無限制擴(kuò)大的時候，醫(yī)醫(yī)關(guān)系就會違背相互平等的原則，出現(xiàn)事實(shí)上的不平等，如在某些醫(yī)療部門，對疾病

28、診斷處理意見的正確與否往往不是取決于事實(shí)，而是取決于職稱、職務(wù)的高低，職稱較低的人不敢充分發(fā)表自己的意見而屈從于某些“權(quán)威”。這種現(xiàn)象帶有普遍性。,,2、醫(yī)護(hù)關(guān)系 醫(yī)護(hù)關(guān)系從本質(zhì)上講是一種行業(yè)內(nèi)的專業(yè)分工關(guān)系，也是一種平等的合作共事的關(guān)系。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)觀認(rèn)為：醫(yī)護(hù)關(guān)系是一種主從關(guān)系，即醫(yī)生是發(fā)號施令的主人，護(hù)士是服從指令、執(zhí)行命令的仆人。醫(yī)護(hù)關(guān)系實(shí)際上成了一種支配與被支配的關(guān)系，這種看法的產(chǎn)生有一定的歷史原因。,,3、醫(yī)療專業(yè)人員

29、與醫(yī)療行政管理人員的關(guān)系 醫(yī)療專業(yè)人員主要指那些直接參與醫(yī)療實(shí)踐的人，如醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)土等。醫(yī)療行政管理人員則是指那些不直接參與醫(yī)療實(shí)踐，主要從事醫(yī)院行政管理工作的人。這兩個群體的關(guān)系往往會影響一個醫(yī)院的工作水平和工作效率。,,三、醫(yī)療中的集體協(xié)作關(guān)系,,四、醫(yī)社關(guān)系 在醫(yī)社關(guān)系中，醫(yī)療衛(wèi)生部門與社會公眾群體相互依存，相互制約。作為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方是主 作為一名醫(yī)生必須協(xié)調(diào)好這些關(guān)系。作為醫(yī)院中的相關(guān)成