糖尿病護(hù)理及健康教育

1、糖尿病護(hù)理及健康教育,,糖尿病定義：,是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。,流行病學(xué),發(fā)病率較高：80年我國30萬人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DM發(fā)病率為6.09‰；目前我國有患者三千多萬，居世界第二位。 男女患病率沒有明顯差異，但患病率與年齡和體重超重卻顯著相關(guān)。（北京：40歲以下DM患病率為1－2％，40歲以上者為3－4％，個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12％ ）；體重越超重， DM患病率越高

2、。,糖尿病的分型(Classification),WHO于1999年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：1.取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語2.用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ3.保留了妊娠糖尿?。―M）4. 取消了營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。 新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。,相對(duì)特征：1、青少年起病2、起病急，癥狀典型，有自發(fā)酮癥傾向3、對(duì)I

3、ns敏感4、有胰島β細(xì)胞自身免疫損傷： 胰島細(xì)胞自身抗體(+)5、血清中胰島素、 C肽水平低,(一)1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對(duì)不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制：,第1期：傳染易感性第2期：啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第5期：臨床糖尿病第6期：臨床表現(xiàn)明顯,相對(duì)特征：1、多有肥胖或肥胖病前史2、多成年發(fā)病（40歲以后發(fā)?。?、起病緩慢，癥狀

4、不典型，無酮癥傾向4、無胰島β細(xì)胞自身免疫損傷：胰島細(xì)胞自身抗體(-) 5、血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，6、對(duì)Ins不敏感,（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。,遺傳易感性胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損臨床糖尿病,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展4個(gè)階段,糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)。目

5、前認(rèn)為均為糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。,糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)。目前認(rèn)為均為糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。,妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的IGT或DM均為DM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。這些婦女在產(chǎn)后5--10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。,(三)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic Mellitus. GDM）,

6、（一）1型糖尿?。?與某些HLA有關(guān)，有家族遺傳史；當(dāng)病毒感染時(shí)可激活自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生胰島細(xì)胞自身抗體，胰島β細(xì)胞大量破壞，以致胰島素不足，發(fā)生1型糖尿病。,糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。,（二）2型糖尿病1.有明顯的家族史；2.存在胰島素抵抗(IR)和胰島素分泌相對(duì)不足，這是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。 胰島素抵抗：是指正常量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效

7、應(yīng)。3.誘因：肥胖、缺乏體力活動(dòng)、飲食改變、感染、應(yīng)激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發(fā)因素。,病理生理,,肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少 高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多 胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒 (DKA)蛋白質(zhì)合成↓，分解代謝↑→負(fù)氮平衡,,,臨 床 表 現(xiàn),1、典型癥狀：“三多一少”

8、，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。2、多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診；3、圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高4、健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高,并發(fā)癥,1、急性并發(fā)癥2、慢性并發(fā)癥（1）心血管病變管?。?）腎臟病變（3）神經(jīng)病變（4）眼部病變（5）糖尿病足（6）感染,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,（一）誘因 1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。

9、主要的誘因： 1、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩 2、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 3、飲食不當(dāng),（二）臨床表現(xiàn)： 1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為 a. 食欲下降、惡心、嘔吐 b. 極度口渴、 尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、 煩躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道 2

10、. 后期： a. 嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷 b.脈搏細(xì)速、血壓下降 3. 晚期： 各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷,高滲性昏迷,一、誘因二、臨床表現(xiàn)（多見于老人） 1. 其病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退； 2.隨著脫水的加重，神經(jīng)精神癥狀也逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上

11、肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。,慢性并發(fā)癥,1、心血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為無痛性，可誘發(fā)頑固性心衰、心律失常、休克和猝死。 腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。,2.糖尿病腎病： 由于腎小球系膜和基底膜增厚，腎小球硬化，GFR下降，患者逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。,

12、3. 神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見；自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：瞳孔改變 排汗異常 心血管自主神經(jīng)功能失常 胃腸功能失調(diào) 泌尿系統(tǒng)變化

13、 性功能改變,4. 眼部病變： 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 此外，DM還可引起白內(nèi)障、青光眼等眼病。,新生血管形成，玻璃體出血,機(jī)化物增生,繼發(fā)網(wǎng)脫、失明,,糖尿病足：感染：a.癤、癰 b.皮膚真菌感染 c.肺結(jié)核 d.尿路感染,八、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷

14、尿糖：陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，受腎糖閾的影響；血糖：是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 空腹血糖(FPG)正常范圍為3.9~6.0mmol/L ≥7.0mmol/L為糖尿病,≥,OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 條件： (1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入每天不少于 150g; (2)禁食10~16 小

15、時(shí)； (3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O； (4)3-5分鐘內(nèi)飲完 取血點(diǎn)：60′ 120′ 診斷標(biāo)準(zhǔn): 2hPG≥11.1mmol/L 考慮診斷糖尿病 2hPG <7.8mmol/L 正常,九、診斷,DM的典型癥狀 +FPG ≥ 7.0mmol/L (126mg/dl)FPG ≥ 7.0mmol/L (126mg/

16、dl)或糖尿病癥狀+Casual plasma glucose ≥ 1.1mmol/l(200mg/dl)或2-hPG ≥ 11.1mmol/L,十、糖尿病的治療 五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測 目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。,運(yùn)動(dòng)療

17、法運(yùn)動(dòng)的益處：1. 增加了組織對(duì)胰島素的敏感性， 降低血糖，有利于血糖的長期控制；2. 改善血脂代謝紊亂；3. 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；4. 增加了能量的消耗，有利于減重；5. 增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。,不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：1. 空腹運(yùn)動(dòng)、 中等強(qiáng)度長時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖；2. 血糖控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加； 長時(shí)間無氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸↑；3.

18、劇烈運(yùn)動(dòng)增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)：血糖控制差( FPG≥16.7mol/L ) ；酮癥傾向者；合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。,DM藥物治療,1. 口服降糖藥（1）磺脲類(Sufonylurea) 作用機(jī)理 : ①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素； ②提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(Ⅱ代 SUS) 代表藥：

19、 I代—D860（甲苯磺丁脲） Ⅱ代—格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康) 格列喹酮(糖適平)、格列吡嗪(美吡達(dá)),（2）雙胍類作用機(jī)制: ①增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用 ②抑制糖異生及糖原分解 ，可降低糖尿病時(shí)的 高肝糖生成率 ③抑制餐后葡萄糖的吸收代表藥：二甲雙胍（降糖片） 苯乙雙胍（降

20、糖靈）,α葡萄糖苷酶抑制劑：作為2型糖尿病的一線用藥。適用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明顯升高者。通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收。,2.胰島素治療（1）制劑類型 按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：①速效（包括短效與超短效）：普通胰島素②中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)③長效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（2）最常用的方案： 三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法應(yīng)用

21、最普遍。（3）適應(yīng)癥：1、2型糖尿病。,DKA的治療,1、輸液：搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施 ①組成、步驟 a.通常使用生理鹽水 b.當(dāng)血糖<13.9mmol/L時(shí)給5%葡萄糖 + 普通胰島素②總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)， 第一個(gè)24小時(shí)4000~5000

22、ml，嚴(yán)重失水時(shí) 可為6000~8000ml③速度：如無心衰，開始應(yīng)較快， 2小時(shí)內(nèi)輸入1000 ~2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定。,2、小劑量胰島素治療： 小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 優(yōu)點(diǎn)：簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、 低血鉀、低血糖 3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) ①糾酸：

23、 ②補(bǔ)鉀：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀鹽時(shí)機(jī)、量及速度。 4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥,常用護(hù)理診斷,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒4.無能為力,（一）飲食護(hù)理飲食治療是任何糖尿病治療的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對(duì)初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG≤11.1mol/L可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，F(xiàn)PG仍＞7.8mmol/L，應(yīng)該考

24、慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。,飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：1、理想體重(kg ) = BH(cm)－1052、總熱卡量=理想體重×熱卡量/kg.d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整。3、總熱卡分配：糖50~60%，蛋白12~15%，其余為脂肪。4、熱量的三餐分布：1/5、2/5、

25、2/5；1/3、1/3、1/3。5、食物的落實(shí)：將食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果和蔬萊共六類，以每80Kcal熱量為一個(gè)單位。6、食物中應(yīng)限制糖，少食含膽固醇高的食物，脂肪攝入以植物油為主；增加纖維含量。,谷類：大米25g、生面條30g、綠(赤)豆25g各為一個(gè)單位； 奶類：淡牛奶110ml、奶粉15g、豆?jié){200ml各為一個(gè)單位 ；肉類：瘦豬肉25g、瘦牛肉50g、雞蛋55g、鮑魚50g各為一個(gè)單位； 脂肪類：豆油9g

26、、花生米15g各為一個(gè)單位； 水果類：蘋果200g、西瓜750g各為一個(gè)單位； 蔬菜類：菠菜500～750g、蘿卜350g各為一個(gè)單位。,（二）用藥護(hù)理 按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量；注意降糖藥的副作用。1、磺脲類的副作用：①低血糖反應(yīng)，最常見且嚴(yán)重 ②消化道反應(yīng) ③皮疹和

27、皮膚瘙癢 ④血液系統(tǒng)反應(yīng)2、雙胍類的副作用：①胃腸道反應(yīng) ②偶有過敏反應(yīng) ③乳酸性酸中毒,胰島素治療的副作用： a. 主要為低血糖反應(yīng)：進(jìn)食或50%G.s20-30ml靜推 b. 局部過敏反應(yīng)： c.

28、 注射局部脂肪營養(yǎng)不良：胰島素治療的護(hù)理：①Ins的保存：2 ℃ -3 ℃，避免劇烈晃動(dòng)； ②劑量要準(zhǔn)確：用1ml 注射器，0.1ml—4U；③注意給藥時(shí)間：④長、短效胰島素混合使用時(shí)，注意抽吸順序； ⑤注意更換注射部位；⑥注意觀察副反應(yīng)；⑦ 嚴(yán)格無菌操作；,（三）糖尿病監(jiān)測血糖：每月至少一次，至少包括餐后2h。糖化血紅蛋白：每2個(gè)月1次。體重：初診必查，此后每3個(gè)月至少1次。尿常規(guī)/血壓：初診必查，此后即使

29、正常，每3個(gè)月至少1次。血脂/血粘：每年至少1次，異常者3個(gè)月1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情。,糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求；學(xué)會(huì)SMBG (自我監(jiān)測血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便、安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施，長期堅(jiān)持。,運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng),1.飯后1h以后運(yùn)動(dòng)；2.選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式；3.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：4.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：