胃癌及胃其它占位病變

1、胃癌及胃其它占位病變,天鐵醫(yī)院放射中心 王獻(xiàn)忠,內(nèi)容,要求掌握的內(nèi)容 胃癌 胃良性腫瘤（平滑肌瘤） 胃息肉 了解的內(nèi)容胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤） 胃底靜脈曲張（靜脈瘤） 胃石等,胃癌,概述胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。 男：女＝2：1。一般發(fā)病年齡在40~60歲，青壯年發(fā)病并不少見。 早期癥狀并不明顯特異，上腹部隱痛不適、食欲不振、惡心嘔吐，常吐出棕褐色食物殘?jiān)Ｍ砥诔霈F(xiàn)貧血、上腹腫塊、惡病質(zhì)、糞便

2、潛血持續(xù)陽性等。 胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，以胃小彎胃竇部最常見，賁門胃底區(qū)占第二位。,,胃癌的影像檢查長期以來胃癌診斷主要依靠上消化道鋇餐及胃鏡和胃鏡下活檢，但這兩種方法在顯示病變的腔外擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移方面存在局限性。 橫斷面CT圖象可清晰顯示胃的解剖區(qū)域、前后壁和大小彎等，尤其與鄰近器官的比鄰關(guān)系非常清晰，具有獨(dú)特的顯示胃腔內(nèi)面、胃壁本身和腔外情況的能力。胃癌的CT檢查從80年代逐步開展起來，近些年隨著高分辨率CT、多層

3、螺旋CT的出現(xiàn)及新的掃描方法及多種重建技術(shù)的使用，CT在胃癌的診斷、分期、術(shù)前評(píng)估等方面體現(xiàn)出暫新的價(jià)值。,早期胃癌,癌組織的浸潤深度僅限于粘膜層及粘膜下層，不管腫瘤范圍及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ⅰ型：隆起型—腫瘤呈類圓形突向胃腔，高度超過5mm，邊界清楚，基底寬，表面粗糙，表現(xiàn)為小而不規(guī)則的充盈缺損，邊界清楚 Ⅱ型：表面型—三個(gè)亞型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超出5mm，見胃小區(qū)和胃小溝破壞呈不規(guī)則的顆粒狀雜

4、亂影，有輕微的凹陷和僵直，多數(shù)界限較清楚 Ⅲ型：凹陷型—凹陷超過5mm，顯示形態(tài)不整、邊界清的龕影，周圍粘膜皺襞截?cái)?、杵狀、融?早期胃癌的異常影像學(xué)表現(xiàn),形態(tài)異常：限局性變形，胃角切跡開大 邊緣異常： 邊緣突出 邊緣呈直線狀 邊緣凹陷 邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀 張縮性異常 胃壁硬化,早期胃癌的異常影像學(xué)表現(xiàn),粘膜面的異常：-- 表淺凹陷 限局性隆起 --胃小區(qū)紊亂粗大不整，破壞消失，顯示顆粒狀凹凸 --粘

5、膜皺襞集中中斷，尖端變細(xì)、變粗、融合等,,,m 粘膜層 mm粘膜肌層 sm 粘膜下層,pm 肌層 ss 漿膜下層 s 漿膜,,,賁門胃底早期癌（Ⅰ型）,,,,Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌,,,早期胃癌I+IIa型,,,早期胃癌 Ⅰ型,,,早期胃癌Ⅰ型,,,胃底部早期癌 Ⅲ型,,,胃角前壁早期癌Ⅱc型,,,胃角小彎的Ⅱc型早癌。薄層法顯示病變的淺鋇斑和周邊粘膜

6、狀態(tài)和胃小區(qū)的消失。,,胃體上中部后壁近小彎側(cè)大范圍的Ⅱb型早期胃癌。 薄層法顯示出粘膜面的凹凸不平和胃小區(qū)的消失。 可以顯示出病變的范圍。,,,,,,,,Ⅱc型早期胃癌,進(jìn)展期胃癌,肉眼形態(tài)表現(xiàn)：分為腫塊形成、浸潤硬化、惡性潰瘍 X線分型： 蕈傘型：相當(dāng)于BorrmannⅠ型 潰瘍型：相當(dāng)于BorrmannⅢ型 浸潤型：相當(dāng)于BorrmannⅣ型,進(jìn)展期胃癌,Borrmann分型 Ⅰ型：(隆

7、起型) 結(jié)節(jié)狀、蕈傘狀、息肉狀腫塊，表面凹凸不平，基底部與周圍胃壁分界清楚 Ⅱ型：(局限潰瘍型) 癌腫形成明顯的腔內(nèi)潰瘍，周邊隆起環(huán)堤與周圍胃壁分界清 Ⅲ型：(浸潤潰瘍型) 潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，與周圍胃壁分界不清，外緣呈斜坡狀外侵 Ⅳ型：(浸潤型) 胃腔狹窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形態(tài)不規(guī)則,,Borrmann I型限局性充盈缺損。外形不整，分葉狀。 表面不光滑，其中的潰瘍或糜爛可形成較小的龕影。 基底多

8、呈山田Ⅱ、Ⅲ型。 基底周圍胃壁柔軟，與腫瘤有明顯分界,,,進(jìn)展期胃癌（BorrmannⅠ）,,Borrmann Ⅱ型正面觀：不規(guī)則龕影，周邊可見指壓痕狀凹入和裂隙征。潰瘍底有大小不等的結(jié)節(jié)。 切線位：環(huán)堤外緣銳利，雙對(duì)比相表現(xiàn)為環(huán)形的細(xì)白線；加壓相可以顯示清楚的環(huán)堤外緣。周圍粘膜糾集，其尖端中斷于此處。環(huán)堤與正常胃壁境界清楚，呈直角或銳角。 “半月綜合征”。,半月綜合征,側(cè)面觀所見 大而淺的龕影呈半月形，內(nèi)緣顯示多個(gè)尖角及

9、特征性的指壓跡征和裂隙征 潰瘍位于胃腔輪廓內(nèi) 周圍不規(guī)則癌性隆起呈環(huán)堤環(huán)繞，境界銳利 是潰瘍型胃癌的典型征象。,,,Borrmann Ⅱ型胃癌進(jìn)展期,,Borrmann Ⅲ型潰瘍形狀與Ⅱ型者相似。 此型胃癌環(huán)堤外緣呈斜坡狀隆起，寬窄不均，甚至有部分破壞，x線檢查無論正面觀或側(cè)面觀，均不能顯示銳利的環(huán)堤外緣。 少數(shù)病例加壓檢查也可顯示半月征，但出現(xiàn)率較低，環(huán)堤與胃壁呈鈍角。 因腫瘤附近的胃壁常有癌組織浸潤，表現(xiàn)僵硬并與正常胃

10、壁境界不清。,,,胃角后壁的浸潤潰瘍型癌 BorrmannⅢ型）,,,進(jìn)展期胃癌,,,進(jìn)展期胃癌（BorrmannⅢ）,,Borrmann Ⅳ 型分為局限和彌漫兩型。 胃壁不規(guī)則增厚，胃壁僵硬，邊緣不整。局限或彌漫性胃腔狹窄、變形。 彌漫型者呈典型的革囊胃。 粘膜皺襞增寬、挺直、結(jié)節(jié)狀，加壓不變形。粘膜面有小潰瘍，無明顯的隆起或凹陷。 癌組織侵及粘膜層，則粘膜皺襞和胃小區(qū)廣泛破壞或消失，在雙對(duì)比像上，表現(xiàn)為粗細(xì)不等裂隙和極

11、不規(guī)則溝槽陰影。,,,進(jìn)展期胃癌 （局限性BorrmannⅣ）,,,進(jìn)展期胃癌 （彌漫性BorrmannⅣ型）,胃癌CT表現(xiàn),胃壁增厚： 局限或彌漫，粘膜面凹凸不平 腔內(nèi)腫塊：表面不光滑，分葉、結(jié)節(jié)或菜花狀，表面可有潰瘍 潰瘍：腔內(nèi)潰瘍形成的凹陷邊緣不規(guī)則，底部不光滑，周邊胃壁增厚向胃腔內(nèi)突出 環(huán)堤 ：環(huán)繞癌性潰瘍周圍的堤狀隆起，外緣可銳利或不清楚，需要判斷環(huán)堤與胃壁關(guān)系 胃腔狹窄：胃壁增厚基礎(chǔ)上的胃腔狹窄，非對(duì)稱性狹

12、窄，胃壁僵硬且不規(guī)則,胃癌CT表現(xiàn),粘膜皺襞改變：粘膜皺襞在CT橫斷面圖象上表現(xiàn)為類似小山嵴狀的粘膜面隆起，連續(xù)層面顯示嵴狀隆起間距和形態(tài)出現(xiàn)變化，間距逐漸變窄、融合、消失標(biāo)志著粘膜皺襞的集中、中斷和破壞等改變。 胃壁異常強(qiáng)化： 粘膜面病灶在注射造影劑35-45s即可明顯強(qiáng)化，而侵及肌層的病變，強(qiáng)化高峰時(shí)間在50-60s 之后出現(xiàn)，較正常胃壁強(qiáng)化明顯且時(shí)間延長。,,,,,,,,,,,,,,,胃癌術(shù)后復(fù)發(fā),胃良、惡性潰瘍鑒別,龕影本身形態(tài)

13、、潰瘍底部形態(tài)鑒別 環(huán)堤（癌堤）與水腫帶 黏膜糾集與黏膜集中 到達(dá)潰瘍口部與截?cái)嗥茐?黏膜皺襞尖端形態(tài) 周圍病變范圍大小,胃癌的鑒別診斷,滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底靜脈曲張 惡性淋巴瘤：Ⅱc樣淺凹陷、不規(guī)則的多發(fā)潰瘍、巨大皺襞與隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸潤對(duì)胃壁的柔軟性影響不重。類癌：X線具有粘膜下腫瘤的特征，其形態(tài)演變過程為：山田Ⅰ型隆起→類似早癌Ⅰ、Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc型隆起→類似進(jìn)展期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的潰瘍

14、。轉(zhuǎn)移瘤：典型表現(xiàn)為“牛眼征” ，需要與BorrmannⅡ、Ⅲ型進(jìn)展期胃癌相鑒別。異位胰腺腺：多發(fā)生于胃竇部大彎側(cè)，X線具有粘膜下腫瘤的特點(diǎn):半圓形隆起或盤形隆起，中心凹陷。 急性胃潰瘍：頗似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌。,胃良性腫瘤,,胃平滑肌瘤,概述平滑肌瘤是胃部最常見的良性腫瘤，為胃壁膨脹性生長的腫塊。 占非上皮性良性腫瘤60~70%，大小不等，從米粒大小到10cm以上，多數(shù)<5cm男多于女，好發(fā)于50~

15、60歲。多發(fā)生于固有肌層，少數(shù)發(fā)生于粘膜肌層、胃血管壁平滑肌 分為胃內(nèi)型、壁內(nèi)型、胃外型，以前兩者為多。 惡變率3~6%。,,造影表現(xiàn)X線表現(xiàn)為粘膜下腫瘤的特點(diǎn)，典型者為半圓形邊緣光滑的山田Ⅰ型隆起，可有橋形皺襞。 胃內(nèi)型可為山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少數(shù)胃內(nèi)生長者形成帶蒂的隆起。胃外型僅僅表現(xiàn)為胃外壓迫性改變。,,ＣＴ表現(xiàn)平滑肌瘤均為發(fā)生于胃壁并向胃腔內(nèi)或/和腔外突出的腫塊，邊界清楚，密度均勻，胃粘膜受推壓變薄，

16、但其完整性良好。 增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊內(nèi)側(cè)胃粘膜面形成連續(xù)的弧線性強(qiáng)化征為其特征性ＣＴ表現(xiàn)。,,,胃平滑肌瘤 （腔內(nèi)外型）,,,胃平滑肌瘤 （胃外型）,,,胃平滑肌瘤,胃息肉分類,胃息肉是一組起源于粘膜的隆起性病變，常見者可有以下各種： 增生性患肉：也叫炎性息肉。直徑10mm，基底較寬或帶蒂。表面呈顆粒狀。多見于胃竇偏小彎側(cè)。直徑大于20mm時(shí)可有癌變。男性多于女性，多見于50一70歲，常伴有低酸。,,,多發(fā)胃息肉,,,

17、胃息肉CT,,,,胃息肉CT重建,,,,,胃腸道息肉病,,,胃腸道息肉病,,,胃腸道息肉病,,,胃腸道息肉病,,,,,胃腸道息肉病病理圖片,胃腸道息肉病,家族性息肉?。憾嘁娪谖傅缀臀阁w。直徑在5mm以下，無蒂半圓形，密集多發(fā)。多見于學(xué)齡兒童和青年。無癌變。 Peutz—Jeghers綜合征: 約25％胃內(nèi)可見息肉。小者數(shù)毫米．大者30mm左右，較大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型。表面有顆?；驇Х秩~。常見于青少年，易癌變。 Cronk

18、hite—Canada綜合征：結(jié)腸之外胃內(nèi)比較多見。直徑多在20mm左右。帶蒂或無蒂。多發(fā)、散在。本癥除胃息肉外，胃粘膜可有不規(guī)則的粗大變形。 青年息肉?。?胃內(nèi)可有大小不等的息肉，直徑2—3mm至30一40mm。帶蒂或無蒂，多密集存在，或呈較大的隆起病變。,,,家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）,,,家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）,,,家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）,,,家族性胃息肉

19、（Peutz-Jeghers綜合征）,胃肉瘤,,胃平滑肌肉瘤,病因病理胃平滑肌肉瘤病理上起源于平滑肌，除多數(shù)病例系由平滑肌瘤轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為原發(fā)惡性。 可分為胃內(nèi)型、胃外型及胃壁型。 胃內(nèi)型主要發(fā)生于粘膜下，向胃腔內(nèi)生長；胃外型位于漿膜下，主要向胃外生長；胃壁型則部分在胃內(nèi)粘膜下，部分在漿膜下，向胃內(nèi)、外生長，呈啞鈴狀。表面粘膜可發(fā)生潰瘍。,,臨床表現(xiàn)   男女之比為2:1，中老年人多見。 常見的癥狀有惡心、

20、嘔吐、上腹痛、貧血、腫塊與上消化道出血等,,鋇餐X線表現(xiàn)胃內(nèi)型： 粘膜下圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，鄰近粘膜柔軟。 腫瘤表面粘膜皺襞撐平消失，粘膜皺襞可直達(dá)腫塊附近。 蠕動(dòng)達(dá)腫瘤邊緣。 腫瘤基底較寬。 個(gè)別病例見大小不等的潰瘍。,,鋇餐X線表現(xiàn)胃壁型：腫瘤同時(shí)向腔內(nèi)、外生長，其同內(nèi)外腫塊相連呈啞鈴狀。 胃外型： 1.腫塊向腔外生長較大時(shí)，胃輪廓呈外壓性凹陷，變形移位及腔內(nèi)充盈缺損或龕影形成。 2.若有胃外巨大腫塊同龕影并存，

21、應(yīng)考慮本型，因胃癌很少有胃外腫塊。胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡內(nèi)見半弧形軟組織腫塊，即使病變靠近賁門也很少累及食管下端。,,CT表現(xiàn)胃腔內(nèi)或向腔外生長的軟組織腫塊，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則 腫瘤內(nèi)可見出血、壞死、囊性變、潰瘍形成和鈣化 增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，腫瘤還可直接向周圍侵犯胰、結(jié)腸、脾等,,,胃平滑肌肉瘤,,,鑒別診斷   胃底部平滑肌肉瘤與賁門癌的鑒別：   （1）胃底部平滑肌

22、肉瘤胃泡內(nèi)有軟組織腫塊，與賁門癌相同；   （2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近賁門部也很少累及食管，而賁門癌累及食管下端，為診斷賁門癌的依據(jù)。 良惡性平滑肌瘤的鑒別：   （1）如腫塊超過10cm，則惡性可能性較大；   （2）如龕影大而不規(guī)則．或在瘤體中心部位有特征性竇道形成，多為平滑肌肉瘤。   （3）腫瘤在短期內(nèi)發(fā)展快應(yīng)考慮為惡性。,胃淋巴瘤G

23、astric lymphoma,,胃惡性淋巴瘤,病因病理 胃惡性淋巴瘤系指原發(fā)于胃而起源于粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，也可為全身惡性淋巴瘤的一部分。 何杰金病與非何杰金淋巴瘤的影像學(xué)診斷不盡相同，但兩者鑒別困難。,,臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)為有上腹痛、惡心、嘔吐、厭食、上胃腸道出血及上腹部捫及腫塊。 繼發(fā)的胃淋巴瘤則可出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、肝、脾腫大等全身癥狀。,,X線鋇餐表現(xiàn)浸潤型：多數(shù)侵犯胃體及胃竇部，胃腔正?；蜃冃?，

24、胃輪廓光滑或不規(guī)則，有的如浸潤型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定擴(kuò)張能力，與胃癌不同。粘膜較巨大，走行紊亂，類似慢性胃炎，但加壓后粘膜皺襞的形態(tài)固定不變。 腫塊型：其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相似，以菜花狀充盈缺損為主，邊緣清楚，粘膜皺襞粗大、扭曲、交叉，胃的輪廓較光滑完整。 潰瘍型：巨大潰瘍常見，多位于中心，周圍環(huán)堤光滑整齊，酷似潰瘍型胃癌，但后者的環(huán)堤周圍有明顯的指壓跡。粘膜中斷、不規(guī)則,,CT表現(xiàn)胃壁廣泛性或節(jié)段性浸潤增厚，平均可達(dá)4-5cm

25、。胃壁內(nèi)、外緣均不整，內(nèi)緣受侵使胃腔變形、變小，但在胃不同的充盈情況下，其大小、形態(tài)可有改變，提示胃壁尚具有一定的柔軟性。 增厚的胃壁密度均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化一致，其強(qiáng)化程度較皮革樣胃癌CT值低10-20HU。 繼發(fā)性胃淋巴瘤還可發(fā)現(xiàn)腸系膜、后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大等。,,總結(jié)當(dāng)有下列臨床和X線表現(xiàn)存在時(shí)，提示病變可能為 惡性淋巴瘤： 病變廣泛，但蠕動(dòng)和收縮尚存在。 胃部充盈缺損病變，類似蕈傘型胃癌，但臨床一般情況較好。 類似浸潤型胃

26、癌的“皮革胃”，但胃腔并不縮小，而有一定的擴(kuò)張能力。 胃粘膜皺襞廣泛增粗、扭曲，類似慢性胃炎，但加壓后粘膜皺襞形態(tài)固定不變。 胃內(nèi)多發(fā)或廣泛腫塊，可伴有潰瘍，臨床上有其他部位的惡性淋巴瘤。,,胃淋巴瘤（腫塊型）,,,胃淋巴瘤（粗大皺襞型）,,,胃淋巴瘤CT,胃底靜脈曲張 （靜脈瘤）,,胃靜脈曲張,臨床和病理胃靜脈曲張是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常與食管靜脈曲張并存，也可單獨(dú)發(fā)生于胃部，多見于賁門區(qū)和胃底部，少見于胃竇部和胃體部

27、。 病理上無論肝內(nèi)性或肝外性門靜脈高壓，凡門靜脈系統(tǒng)血流進(jìn)肝受阻或肝靜脈血流出肝受阻，皆可導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，首先發(fā)生胃靜脈曲張，然后才發(fā)生食管靜脈曲張。因而診斷胃靜脈曲張，有重要臨床價(jià)值。,,臨床表現(xiàn)因引起門靜脈及其分支阻塞的病因不同，表現(xiàn)各異。 除原發(fā)病變的癥狀外，主要為門靜脈高壓表現(xiàn)，如肝脾腫大、腹水、腹壁靜脈擴(kuò)張等。 如胃底靜脈破裂，則有突發(fā)的嘔血和黑便。,,影像表現(xiàn)造影檢查：胃底至賁門區(qū)粘膜迂曲擴(kuò)張、直徑1—2cm的結(jié)節(jié)狀

28、影，甚至呈邊緣光滑、境界清楚分葉狀的瘤樣隆起。因胃底充氣量不同，形狀可變，表明質(zhì)地柔軟。 血管造影：顯示側(cè)支循環(huán)的范圍和程度。采用經(jīng)胃左動(dòng)脈門靜脈造影法，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，則造影劑可大量進(jìn)入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，胃和食管靜脈曲張可更清晰地顯示出來。,,,胃底靜脈曲張（靜脈瘤）,胃 石,,胃石,概述胃石分為植物性結(jié)石和毛發(fā)結(jié)石 植物性結(jié)石由于水果或蔬菜一次吃入過多，胃酸作用導(dǎo)致凝集、沉積 毛發(fā)結(jié)石多見于兒童或精神不正常者，長期吞食