蘇州市社會(huì)人群醫(yī)療保障

1、社會(huì)人群醫(yī)療保障,蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,http://www.docin.com/sundae_meng,社會(huì)人群范圍,,城鎮(zhèn)無保障老年居民,少年兒童,重癥殘疾人,60年代精減退職人員,征地保養(yǎng)人員,,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對(duì)象,具有本市戶籍但無用人單位、尚未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡為男60周歲、女50周歲以上的居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）；就業(yè)年齡段持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，已完全喪失或大部喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱重癥殘疾人）；

2、本市57年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡(jiǎn)稱精減退職人員）；按《蘇州市征地補(bǔ)償和被征地農(nóng)民基本生活保障試行辦法》享受按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)人員（以下簡(jiǎn)稱保養(yǎng)人員）。,,居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)貼350元60年代精減退職人員由單位按每人1500元的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，原單位門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放征地保養(yǎng)人員原由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按20元/月標(biāo)

3、準(zhǔn)發(fā)放的門診醫(yī)療包干費(fèi)停止發(fā)放，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金低保、低保邊緣、特困職工家庭及已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政承擔(dān)。2007年1月1日起，戶籍遷入蘇州市區(qū)不足10年且無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)老年居民可參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人全額繳納（550元）。,,居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn),參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)參保居民應(yīng)參保而未參保的，首次參保時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳“應(yīng)參保年度”的

4、個(gè)人繳費(fèi)部分；參保后中斷繳費(fèi)再次參保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳“中斷繳費(fèi)年度”的個(gè)人繳費(fèi)部分；2007年1月1日后戶籍從外地遷入人員，符合我市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保條件的，應(yīng)經(jīng)戶籍所在派出所出具證明后，可由個(gè)人全額繳費(fèi)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。戶籍遷入時(shí)間滿10年后，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)部分可享受財(cái)政補(bǔ)貼。,,居民醫(yī)保免免繳對(duì)象,持有《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》、《蘇州市區(qū)低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》、《蘇州市特困職工救助證》的

5、居民和持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員可持有效證件、身份證或戶口薄到勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理居民保險(xiǎn)費(fèi)免繳登記手續(xù)。勞動(dòng)保障事務(wù)所將符合免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的居民花名冊(cè)，在每年辦理申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)時(shí)報(bào)送市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。,,重癥殘疾人勞動(dòng)能力鑒定,持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的本市殘疾人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，由市殘聯(lián)統(tǒng)一組織申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定，經(jīng)蘇州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘達(dá)到1-4級(jí)完全喪失勞動(dòng)能力或傷殘等級(jí)達(dá)到5-6級(jí)重

6、癥殘疾人員，憑《蘇州市勞動(dòng)鑒定結(jié)論通知書》、本人身份證、戶口簿，到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理居民保險(xiǎn)費(fèi)免繳登記手續(xù)。,,居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三類（市級(jí)）醫(yī)院800元、二類（區(qū)級(jí)）醫(yī)院600元、一類（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院400元。 超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢匆韵聵?biāo)準(zhǔn)結(jié)付： 1萬元以內(nèi)結(jié)付50%，個(gè)人自負(fù)50%； 1-2萬元以內(nèi)結(jié)付55% ，個(gè)人自負(fù)45%； 2-4萬元以內(nèi)結(jié)付6

7、0%，個(gè)人自負(fù)40%； 4-10萬元以內(nèi)結(jié)付70%，個(gè)人自負(fù)30%;超過10萬元以上的費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。,,居民門診醫(yī)療補(bǔ)助,參保居民在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)可享受50%的醫(yī)療補(bǔ)助。,,,門診就醫(yī)方式,雙向選擇 愿意承擔(dān)居民門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、診所可向市勞動(dòng)保障行政部門提出定點(diǎn)服務(wù)承諾申請(qǐng)。勞動(dòng)保障

8、行政部門根據(jù)參保居民的區(qū)域分布選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布其主要服務(wù)承諾。參保居民可自主就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)保年度內(nèi)不作調(diào)整）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由社區(qū)醫(yī)師作為居民的家庭醫(yī)生，為居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。,,參保居民就醫(yī)程序,參保居民須持本人《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》《社會(huì)保險(xiǎn)卡（IC卡）》到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，使用IC卡可直接享受50

9、%的補(bǔ)助。居民因病情需要到定點(diǎn)醫(yī)院檢查治療時(shí)，由選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，回社點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報(bào)銷；住院費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付。享受醫(yī)療救助的參保居民就診程序?yàn)椋合瘸志歪t(yī)證卡在公惠醫(yī)院就診并按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇后，自負(fù)費(fèi)用憑公惠醫(yī)院醫(yī)保票據(jù)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受報(bào)銷。,,參保居民居住外地及轉(zhuǎn)外住院費(fèi)用結(jié)付,參保居民須到外地長(zhǎng)期居住1年

10、以上的，由本人持就醫(yī)證卡至社保中心辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地指定醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報(bào)銷。居民已選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保年度內(nèi)不辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地發(fā)生急診住院費(fèi)用到市社保中心報(bào)銷，門診費(fèi)用回選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報(bào)銷。參保居民經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷需轉(zhuǎn)上海、南京上級(jí)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)有市級(jí)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)社保中心確認(rèn)后，居民轉(zhuǎn)院發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報(bào)銷

11、。,,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算,定額考核結(jié)算考核原則：以收定支，總量控制、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)。結(jié)算控制指標(biāo)為45元/人/月年終總清算時(shí)，未達(dá)到控制指標(biāo)的結(jié)余部分，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際結(jié)付率的50%獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；超過控制指標(biāo)的10%以內(nèi)的部分，基金結(jié)付50%； 超過控制指標(biāo)的10%以上的部分，基金不再支付。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒醫(yī)保參保范圍 凡蘇州市區(qū)中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的所有學(xué)生兒童，

12、以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上均應(yīng)當(dāng)參加市區(qū)少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“少兒醫(yī)療保險(xiǎn)”） 以上中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,基金來源財(cái)政按參保少兒每人每年30元予以補(bǔ)助 兒童家庭每人每年繳納60元 ，由父母所在單位各報(bào)銷30元 市區(qū)低保家庭、低保邊

13、緣家庭、特困職工家庭子女免繳費(fèi)用；父母無工作單位，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾少年兒童免繳費(fèi)用。以上免繳的費(fèi)用由政府財(cái)政全額補(bǔ)助。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒參保手續(xù)辦理 中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，每年9-11月少年兒童辦理次年參保手續(xù)。 1、中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理所有在冊(cè)學(xué)生的參保手續(xù)； 2、勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍、18周歲以下不在?；蛟谕?/p>

14、地學(xué)校就讀少兒的參保有關(guān)手續(xù)。 新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)，應(yīng)由父母持新生兒戶口本到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，從繳費(fèi)到帳次月起享受當(dāng)年度少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診大病有關(guān)待遇。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,門診大病待遇 1、白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，每年度在10萬元以內(nèi)（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）可享受少兒醫(yī)?；?0%的補(bǔ)助。 2、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡

15、性腫瘤出院后的門診?？扑幤分委熧M(fèi)用，在6000元范圍內(nèi)可享受少兒醫(yī)?；?0%的補(bǔ)助。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,住院醫(yī)保待遇 起付線 ：500元 500元以上至1萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付50% 1萬元以上至2萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付60% 2萬元以上至4萬元，少兒醫(yī)保基金結(jié)付70% 4萬元以上至10萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80% 10萬元以上醫(yī)保基金不予結(jié)付。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,參保少兒的醫(yī)療費(fèi)用

16、結(jié)付 參保少兒在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定應(yīng)由少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費(fèi)與自負(fù)費(fèi)用由個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)付。 門診大病患兒，持本人就醫(yī)憑證，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的專科藥品及治療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，于本結(jié)算年度內(nèi)憑本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)等到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,職工子女補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇