連方-精準(zhǔn)醫(yī)療下的不孕癥辨證施治--發(fā)出版

1、1,連方簡(jiǎn)介,山東中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室主任，教授， 博士生導(dǎo)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中 西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心主任，學(xué)科帶頭人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)婦產(chǎn)科與輔助生育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員 ，人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)歐洲學(xué)會(huì)委員。享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，第九屆全國(guó)人大代表，現(xiàn)任山東省政協(xié)常委。,,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 生殖與遺傳中心

2、 連方 相珊,精準(zhǔn)醫(yī)療下的不孕癥辨證施治,不孕癥的精準(zhǔn)醫(yī)療,3,,精準(zhǔn)醫(yī)療,精準(zhǔn)調(diào)周,因病治宜,組學(xué)（基因蛋白代謝）,精準(zhǔn)醫(yī)療,4,精準(zhǔn)醫(yī)療是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)是通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前言技術(shù)，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類(lèi)型進(jìn)行生物標(biāo)記的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)。,精準(zhǔn)醫(yī)療,5,精準(zhǔn)調(diào)

3、周因病治宜組學(xué)（基因蛋白代謝）,調(diào)周理論,6,調(diào)周法的優(yōu)勢(shì)：一、整體性和系統(tǒng)性二、強(qiáng)調(diào)“論治未病”三、中西醫(yī)各取所長(zhǎng),精準(zhǔn)調(diào)周,7,調(diào)周法：根據(jù)月經(jīng)周期不同的生理變化，將月經(jīng)周期分為八期，并提出相關(guān)的治法。本方法可以按月經(jīng)周期的全程進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)治，亦可根據(jù)病情病變進(jìn)行半程或某一階段的局部治療。從而達(dá)到精準(zhǔn)調(diào)周。,8,中醫(yī)-月經(jīng)八期；西醫(yī)-卵泡.排卵.黃體,9,月經(jīng)八期示意圖,10,月經(jīng)期（行經(jīng)期）,從經(jīng)血來(lái)潮開(kāi)始，到整個(gè)經(jīng)期結(jié)束

4、，稱(chēng)之為月經(jīng)期，出血時(shí)間一般3-5天。關(guān)鍵是“完全干凈，徹底全部”經(jīng)血下泄，是重陽(yáng)必陰的必然現(xiàn)象（3天），而重陽(yáng)必陰的轉(zhuǎn)化，又必得經(jīng)血排泄才能完成。如經(jīng)血排泄不順利，亦將影響重陽(yáng)必陰的順利轉(zhuǎn)化，所以加強(qiáng)氣血活動(dòng)，促進(jìn)排經(jīng)順利，這就是行經(jīng)調(diào)經(jīng)的主要目的所在。,11,月經(jīng)期激素水平趨勢(shì)圖,,12,月經(jīng)期激素水平與卵泡大小,E2:30-50 pg/mlP:<1ng/mlFSH:3-8mIU/mlLH:3-7mIU/mlB超下竇

5、卵泡：0.5cm左右,13,經(jīng)后早期,經(jīng)后早期：即周期的初期階段，一般指月經(jīng)周期第4-8天，是陰長(zhǎng)的開(kāi)始階段（5天），陰長(zhǎng)尚處于低水平。臨床上，滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰,卵泡早期=月經(jīng)期（3）+經(jīng)后早期（5）,14,,卵泡早期激素水平趨勢(shì)圖,15,卵泡早期激素與卵泡水平,E2:30-100 pg/mlP:<1ng/mlFSH:3-7mIU/mlLH:3-6mIU/mlB超下竇卵泡:<1.0cm,16,經(jīng)后中期：與經(jīng)后初期

6、相連，一般在月經(jīng)干凈后的一段時(shí)間，歷時(shí)3天（約為月經(jīng)周期的9-11天）。陰長(zhǎng)水平有所提高，陰長(zhǎng)已達(dá)中等度水平。臨床上，滋陰養(yǎng)血，佐以助陽(yáng),西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖早中期 優(yōu)勢(shì)卵泡前期,經(jīng)后中期（卵泡中期）,17,,卵泡中期激素水平趨勢(shì)圖,18,卵泡中期激素與卵泡水平,E2:100-200 pg/mlP:<1ng/mlFSH:3-5mIU/mlLH:3-5mIU/mlB超下竇卵泡:1.0-1.4cm,,,19

7、,經(jīng)后晚期（卵泡晚期）,經(jīng)后晚期：是經(jīng)后期的結(jié)束階段，與經(jīng)間期排卵期相連接。時(shí)間較短，一般3天左右，（約為月經(jīng)周期的12-14天）。陰長(zhǎng)基本上已達(dá)近重的水平。陰長(zhǎng)需要陽(yáng)消，“陰”長(zhǎng)水平愈高，愈需要大量的“陽(yáng)”作為基礎(chǔ)。臨床上，滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并調(diào)。,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖中晚期 優(yōu)勢(shì)卵泡后期，排卵前期,20,,卵泡晚期激素水平趨勢(shì)圖,21,卵泡晚期激素與卵泡水平,E2:>250 pg/mlP:1-2ng/mlFS

8、H:5-20mIU/mlLH:20-80(更高？)mIU/mlB超下竇卵泡:1.4-2.3cm,22,圍排卵期,排卵期：卵泡發(fā)育成熟，卵子排出時(shí)期。瞬間？一天？瞬間排出；實(shí)則需要大約3天時(shí)間，（約為月經(jīng)周期的15-17天）。卵泡突出卵巢表面，溶解卵泡壁，噴涌而出！重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；“氤氳”狀的氣血活動(dòng)臨床上，補(bǔ)腎活血，重在促新,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖晚期排卵期,23,,排卵期激素水平趨勢(shì)圖,,24,排卵期激素與超聲表現(xiàn),E2:? pg

9、/ml (40-500)P:2-5ng/mlFSH:3-8mIU/mlLH:20-300？mIU/mlB超:血體,25,經(jīng)前初期（黃體早期）,經(jīng)前初期：排卵后重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陰消陽(yáng)長(zhǎng)緩沖時(shí)期，約3天（約為月經(jīng)周期的18-20天）。臨床上，補(bǔ)腎助陽(yáng)，激發(fā)陽(yáng)氣,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜分泌期至胚胎著床“移行期” 血體→黃體,26,,黃體早期激素水平趨勢(shì)圖,,27,黃體早期激素與超聲表現(xiàn),E2: 100-150？ pg/m

10、l P:5-10ng/mlFSH:3-8mIU/mlLH:3-7mIU/ml卵巢:黃體,28,經(jīng)前中期（黃體中期）,經(jīng)前中期：陽(yáng)長(zhǎng)旺盛階段。一般5天（相當(dāng)于月經(jīng)21-25天）。溫暖子宮，疏利子宮內(nèi)膜，松軟，容易著床；排除陰液水濕等“濁”臨床上，補(bǔ)腎助陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(zhǎng)。,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜分泌期 黃體旺盛期,29,黃體中期激素水平趨勢(shì)圖,,,30,胚胎著床期激素水平趨勢(shì)圖,,31,黃體中期激素與超聲表現(xiàn),E2

11、: >150 pg/ml P:>10ng/mlFSH:3-8mIU/mlLH:3-7mIU/ml卵巢:黃體,32,經(jīng)前末期（黃體晚期）,經(jīng)前末期：一般指經(jīng)前3天左右，（相當(dāng)于月經(jīng)26-28天）下與行經(jīng)期相接。重陽(yáng)維持期；血海充盈，沖任氣血旺盛臨床上，助陽(yáng)健脾，疏肝理氣,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜分泌期 剝脫 黃體旺盛期→衰退→白體

12、 妊娠黃體,↘,,33,黃體晚期激素水平趨勢(shì)圖,,,34,黃體晚期激素與超聲表現(xiàn),E2: 150→30 pg/ml P:8→1ng/mlFSH:5-10mIU/mlLH:3-7mIU/ml卵巢:黃體→白體 竇卵泡<0.5cm,35,中醫(yī)八期治療法則,月經(jīng)期：活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新，重在祛瘀經(jīng)后早期：養(yǎng)血滋陰，以陰助陰經(jīng)后中期：養(yǎng)血滋陰，佐以助陽(yáng)經(jīng)后晚期：滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并重圍排卵期：

13、活血補(bǔ)腎，重在促新經(jīng)前初期：補(bǔ)腎助陽(yáng)，激發(fā)陽(yáng)氣經(jīng)前中期：補(bǔ)腎助陽(yáng)，維持陽(yáng)長(zhǎng)經(jīng)前末期：助陽(yáng)健脾，疏肝理氣,因病治宜,引起不孕癥的常見(jiàn)原因：卵巢反應(yīng)低下多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜異位癥,36,精準(zhǔn)醫(yī)療,37,精準(zhǔn)調(diào)周因病治宜組學(xué)（基因蛋白代謝）,提高卵巢反應(yīng)性---經(jīng)后早期,約為月經(jīng)周期第6-7天。 陰陽(yáng)消長(zhǎng)的特點(diǎn): 陰長(zhǎng)陽(yáng)消，但以陰長(zhǎng)為主。 治療原則:滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰。 方藥: 二至天癸方 (女貞子15g、

14、墨旱蓮15g、菟絲子15g、枸杞子15g、熟地黃12g、當(dāng)歸12g、川芎12g、白芍12g、制香附12g、炙甘草6g),西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖期 卵泡募集期 卵泡早期=月經(jīng)期+經(jīng)后初期,38,提高卵巢反應(yīng)性---經(jīng)后中期（卵泡中期),約為月經(jīng)周期第8-10天。 陰陽(yáng)變化呈陰長(zhǎng)的中級(jí)階段，腎陰漸長(zhǎng)，陰中有陽(yáng)。陰陽(yáng)消長(zhǎng)特點(diǎn):陰漸長(zhǎng)而陽(yáng)漸消，陰長(zhǎng)必須依賴(lài)陽(yáng)以生化。 在臨床上更重視扶陽(yáng)，正如張介賓提出的“善補(bǔ)陰者，必于

15、陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭”。 治療原則: 滋陰養(yǎng)血，佐以扶陽(yáng)。 方藥: 二至天癸方加杜仲，續(xù)斷等。,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖早中期 優(yōu)勢(shì)卵泡前期,39,提高卵巢反應(yīng)性--- 經(jīng)后晚期(卵泡晚期),約為月經(jīng)周期第11-13天。陰陽(yáng)變化呈陰長(zhǎng)的高峰階段，陰長(zhǎng)水平已近重陰，陰愈長(zhǎng)而陽(yáng)愈消，但陰長(zhǎng)至極，必須依賴(lài)于陽(yáng)作為動(dòng)力，方能重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。故在滋陰方藥中加入助陽(yáng)之品，目的在于補(bǔ)陰，并為排卵后的陽(yáng)長(zhǎng)作基礎(chǔ)。（若純用滋陰之品，則經(jīng)

16、后晚期難達(dá)“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”)治療原則: 滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并重。方藥: 二至天癸方加杜仲，續(xù)斷，肉桂，淫羊藿等。,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖中晚期 優(yōu)勢(shì)卵泡后期，排卵前期,40,提高卵巢反應(yīng)性--- 排卵期,約為月經(jīng)周期第14-16天【瞬間排出；實(shí)則需要大約1-2天時(shí)間，卵泡突出卵巢表面，溶解卵泡壁，噴涌而出！】 經(jīng)過(guò)經(jīng)后三期的蓄養(yǎng)，陰精充沛，沖任氣血充盛。陰陽(yáng)變化呈重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)之際。重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)則卵子排出。 治療原則

17、: 補(bǔ)腎活血，重在促排。 方藥: 桂枝茯苓丸(桂枝9g、茯苓15g、桃仁12g、赤芍12g、牡丹皮12g、炙甘草6g),西醫(yī)：子宮內(nèi)膜增殖晚期 排卵期,41,提高卵巢反應(yīng)性--- 經(jīng)前初期（黃體早期）,約為月經(jīng)周期第17-19天。 陰陽(yáng)變化呈陽(yáng)長(zhǎng)的開(kāi)始階段，腎陽(yáng)初長(zhǎng)，陽(yáng)中有陰。陰陽(yáng)消長(zhǎng)的特點(diǎn): 陽(yáng)長(zhǎng)陰消，但以陽(yáng)長(zhǎng)為主。 治療原則: 補(bǔ)腎助陽(yáng)，激發(fā)陽(yáng)氣。 方藥: 二

18、仙調(diào)經(jīng)方( 仙茅9g、淫羊藿12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、當(dāng)歸12g、川芎12g、甘草6g)加葛根，肉桂,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜分泌期 血體→黃體,42,提高卵巢反應(yīng)性--- 經(jīng)前中期（黃體中期）,約為月經(jīng)周期第20-26天【溫暖子宮，疏利子宮內(nèi)膜，松軟，容易著床；排除陰液水濕等“濁”】 陰陽(yáng)變化呈陽(yáng)長(zhǎng)的中級(jí)階段，腎陽(yáng)漸長(zhǎng)，陽(yáng)中有陰。陰陽(yáng)消長(zhǎng)特點(diǎn): 陽(yáng)漸長(zhǎng)而陰漸消。 陽(yáng)長(zhǎng)依賴(lài)陰精為基礎(chǔ)，與陰長(zhǎng)賴(lài)陽(yáng)相比，陽(yáng)長(zhǎng)賴(lài)陰更為重要。正

19、如張介賓提出的“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。 治療原則: 補(bǔ)腎助陽(yáng)，佐以滋陰。 方藥: 二仙調(diào)經(jīng)方,,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜分泌期 黃體旺盛期,43,提高卵巢反應(yīng)性--- 經(jīng)前晚期（黃體晚期）,約為月經(jīng)周期第27-28天。 此期陰精、陽(yáng)氣均充盛，子宮及沖任氣血滿(mǎn)盈。陰陽(yáng)變化呈陽(yáng)長(zhǎng)的高峰階段，陽(yáng)愈長(zhǎng)，陰愈消，但陽(yáng)長(zhǎng)至極，須賴(lài)于陰精作為物質(zhì)基礎(chǔ)，方能重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰。 故臨床上在補(bǔ)陽(yáng)方藥中加入滋陰之品，目的在于補(bǔ)陽(yáng)

20、，并為經(jīng)后的陰長(zhǎng)作基礎(chǔ)。前人提出“經(jīng)前期以理氣為先”故加疏肝理氣之品以調(diào)暢氣血。 治療原則: 補(bǔ)腎助陽(yáng)，疏暢肝氣。 方藥:二仙調(diào)經(jīng)方加柴胡，葛根，肉桂,西醫(yī)：子宮內(nèi)膜分泌期 黃體旺盛期→衰退→白體 妊娠黃體,,,,,44,PCOS,,,,,,,,,,,,,,,量,,,45,PCOS,,,,,,,,,計(jì),,,,,,,,算,,,,,排卵期,活血補(bǔ)腎重在促新,桂枝茯苓丸方加紅花，香

21、附，雞血藤，川斷，當(dāng)歸，川芎,酌加HCG,GnRH-a,經(jīng)前早期,補(bǔ)腎助陽(yáng)激發(fā)陽(yáng)氣,助孕：參芪壽胎丸方葛根，肉桂調(diào)經(jīng)：二仙調(diào)經(jīng)方加葛根，肉桂合地屈孕酮,經(jīng)前中期,補(bǔ)腎助陽(yáng)維持陽(yáng)長(zhǎng),助孕：參芪壽胎丸方調(diào)經(jīng)：二仙調(diào)經(jīng)方合地屈孕酮,經(jīng)前晚期,助陽(yáng)健脾疏肝理氣,助孕：參芪壽胎丸方加柴胡，山藥調(diào)經(jīng)：二仙調(diào)經(jīng)方加柴胡，木香，山藥，黨參合地屈孕酮,46,EM性不孕癥之周期治療,,,助孕前周期,補(bǔ)腎調(diào)周法,超排卵周期,三因制宜滋陰助陽(yáng)

22、,47,因病因周期因用藥方案不同,助孕前-祛瘀解毒療法結(jié)合調(diào)周療法,方：祛瘀解毒方藥： 丹參 赤芍 丹皮 川芎 紅藤 玫瑰花 金銀花 連翹 當(dāng)歸 生地 甘草配合補(bǔ)腎調(diào)周療法連行2-3個(gè)周期,48,ART周期,輔助生殖周期治療,祛瘀解毒方,,49,注意,調(diào)周法具有固定特點(diǎn)，但亦需要臨證病變的差異進(jìn)行辨證加減；調(diào)周法可以根據(jù)病情病變進(jìn)行半程或某一階段的局部

23、治療，但需掌握好時(shí)間特別是重要時(shí)間才能取得佳效。,50,精準(zhǔn)醫(yī)療,51,精準(zhǔn)調(diào)周因病治宜組學(xué)（基因蛋白代謝）,基因組學(xué),中藥治療組與對(duì)照組患者的卵巢顆粒細(xì)胞存在表達(dá)差異基因，獲得表達(dá)差異基因共25959條，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的共422條（P＜0.05）。這些表達(dá)差異的基因按照GO功能分類(lèi)，主要涉及到參與細(xì)胞增殖、生物合成、細(xì)胞凋亡、抗細(xì)胞凋亡、防御反應(yīng)、炎癥應(yīng)答、細(xì)胞因子活性等方面；按照KEGG分類(lèi)涉及到多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，包括P53信號(hào)通

24、路、MAPK信號(hào)通路、雌激素信號(hào)通路、TGF信號(hào)通路等。,52,基因組學(xué),課題組研究發(fā)現(xiàn)腎氣虛組不孕癥患者和正常對(duì)照組患者的卵巢顆粒細(xì)胞間存在表達(dá)差異基因，獲得表達(dá)差異基因共25411條，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的共395條（P＜0.05）。這些表達(dá)差異的基因按照GO功能分類(lèi)，主要涉及到參與細(xì)胞增殖、生物合成、細(xì)胞凋亡、抗細(xì)胞凋亡、防御反應(yīng)、炎癥應(yīng)答、細(xì)胞因子活性等方面；按照KEGG分類(lèi)涉及到多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，包括P53信號(hào)通路、MAPK信號(hào)通路、

25、雌激素信號(hào)通路、TGF信號(hào)通路等。,53,蛋白組學(xué),課題組選取辨證屬腎陰虛證的IVF患者，分為中藥組及安慰劑組，另選取非腎陰虛IVF患者。收集三組患者卵泡液，用雙向凝膠電泳（2-DE）分離蛋白質(zhì)成分，找出差異表達(dá)的蛋白點(diǎn)，然后進(jìn)行基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)，數(shù)據(jù)庫(kù)分析，鑒定蛋白質(zhì)。,54,蛋白組學(xué),結(jié)果發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)腎陰虛型不孕患者卵泡液中與甲狀腺-下丘腦神經(jīng)分泌軸、脂類(lèi)物質(zhì)代謝、雌激素水平、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體

26、系統(tǒng)活化功能有關(guān)的蛋白質(zhì)表達(dá)發(fā)生了變化，治療后28個(gè)差異蛋白點(diǎn)，13個(gè)在治療后表達(dá)上調(diào)。,55,代謝組學(xué),課題組以IGF-I系統(tǒng)、Ca2+濃度、卵細(xì)胞Ras蛋白為主線(xiàn)，探討補(bǔ)腎中藥改善卵細(xì)胞質(zhì)量的機(jī)理，證實(shí)卵泡液代謝，Ca2+、膽堿酯酶、肌酐濃度與卵細(xì)胞質(zhì)量和胚胎發(fā)育潛能有關(guān)；補(bǔ)腎中藥可調(diào)節(jié)卵泡液代謝和Ca2+濃度，增加卵細(xì)胞Ras蛋白表達(dá)，從分子基因水平探討了補(bǔ)腎中藥二至天癸顆粒提高卵細(xì)胞質(zhì)量的作用機(jī)理，豐富了中醫(yī)“腎主生殖”理論。,