新生入學(xué)健康調(diào)查表doc

1、新生入學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表（一（一0一中學(xué)）一中學(xué)）尊敬的家長(zhǎng)：尊敬的家長(zhǎng)：您好。近年來(lái)，中小學(xué)生在運(yùn)動(dòng)中意外傷害不斷增多。為了讓班主任、體育教師、校醫(yī)更加全面準(zhǔn)確地掌握您孩子的健康狀況，使您的孩子在學(xué)校開(kāi)展的體育運(yùn)動(dòng)和各項(xiàng)外出活動(dòng)中健康安全得到更加悉心的呵護(hù)和保障，我們專(zhuān)門(mén)印發(fā)此表對(duì)學(xué)生的健康狀況開(kāi)展調(diào)查。此表最終由學(xué)校醫(yī)務(wù)室建檔保存，僅作為學(xué)校組織教育教學(xué)和開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)的參考，不作為學(xué)生畢業(yè)體檢的依據(jù)。因此，希望各位家長(zhǎng)能

2、夠如實(shí)填寫(xiě)。如果您提供的信息不準(zhǔn)確，對(duì)我們的工作產(chǎn)生誤導(dǎo)，最終導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)校活動(dòng)中發(fā)生意外，后果需您自負(fù)。如果您需要對(duì)信息保密，可將本表直接交送醫(yī)務(wù)室，我們承諾絕不泄露信息。謝謝您的支持！2016074班級(jí)姓名性別填表日期序號(hào)是否患有以下疾病是否患過(guò)患病時(shí)間是否痊愈1先天性心臟?。ㄊ欠袷中g(shù)）是否2心肌炎或心律異常是否3高血壓是否4癲癇病是否5肝功能異常是否6腎炎是否7氣胸是否8結(jié)核病是否9哮喘（注明病因）是否10甲狀腺功能異常是否11骨

3、折（寫(xiě)清部位）是否12是否為過(guò)敏體質(zhì)是否過(guò)敏源：13是否有藥物過(guò)敏史是否藥物名稱(chēng)：14接種疫苗是否發(fā)生過(guò)過(guò)敏是否疫苗名稱(chēng)：15進(jìn)行劇烈進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)是否發(fā)生過(guò)暈倒、暈厥現(xiàn)象（寫(xiě)明原因）是否情況說(shuō)明如果您的孩子患有其他疾病或做過(guò)其他手術(shù)可填在此欄內(nèi)，請(qǐng)盡量填寫(xiě)詳細(xì)。如果您的孩子患有其他疾病或做過(guò)其他手術(shù)可填在此欄內(nèi)，請(qǐng)盡量填寫(xiě)詳細(xì)。家長(zhǎng)簽字：（父）家長(zhǎng)簽字：（父）聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà):（父）（父）（母）（母）（母）（母）一0一中學(xué)醫(yī)務(wù)室新生入

4、學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表（一（一0一中學(xué)）一中學(xué)）尊敬的家長(zhǎng)：尊敬的家長(zhǎng)：您好。近年來(lái)，中小學(xué)生在運(yùn)動(dòng)中意外傷害不斷增多。為了讓班主任、體育教師、校醫(yī)更加全面準(zhǔn)確地掌握您孩子的健康狀況，使您的孩子在學(xué)校開(kāi)展的體育運(yùn)動(dòng)和各項(xiàng)外出活動(dòng)中健康安全得到更加悉心的呵護(hù)和保障，我們專(zhuān)門(mén)印發(fā)此表對(duì)學(xué)生的健康狀況開(kāi)展調(diào)查。此表最終由學(xué)校醫(yī)務(wù)室建檔保存，僅作為學(xué)校組織教育教學(xué)和開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)的參考，不作為學(xué)生畢業(yè)體檢的依據(jù)。因此，希望各位家長(zhǎng)能夠如實(shí)

5、填寫(xiě)。如果您提供的信息不準(zhǔn)確，對(duì)我們的工作產(chǎn)生誤導(dǎo)，最終導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)?；顒?dòng)中發(fā)生意外，后果需您自負(fù)。如果您需要對(duì)信息保密，可將本表直接交送醫(yī)務(wù)室，我們承諾絕不泄露信息。謝謝您的支持！2016074班級(jí)姓名性別填表日期序號(hào)是否患有以下疾病是否患過(guò)患病時(shí)間是否痊愈1先天性心臟?。ㄊ欠袷中g(shù)）是否2心肌炎或心律異常是否3高血壓是否4癲癇病是否5肝功能異常是否6腎炎是否7氣胸是否8結(jié)核病是否9哮喘（注明病因）是否10甲狀腺功能異常是否11骨折（寫(xiě)