順德區(qū)青云中學高一新生健康調(diào)查表_第1頁
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1、順德區(qū)青云中學高一新生健康調(diào)查表尊敬的家長：您好！為了讓您的孩子順利完成軍訓任務(wù)，并順利完成高中三年學業(yè)，我們需要了解您的孩子的身體健康狀況。請您如實填好此調(diào)查表，謝謝您的合作！學生基本資料班級姓名出生日期學號性別畢業(yè)學校學生健康史：一、您認為您孩子現(xiàn)在的身體狀況如何？請在“□”里打√?！踅】怠踔卮蠹膊　踔卮髠Α跆厥饧膊《?、您孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎？請在“□”里打√。疾病類別發(fā)生時間目前狀況□心臟病□腎病□糖尿病□仍治療中□癲癇□腦

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