新生入學(xué)健康調(diào)查表

1、新生入學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表尊敬的家長：尊敬的家長：您好！近年來，中小學(xué)生在運動中意外傷害不斷增多，為了讓班主任、體育教師、校醫(yī)更加全面準(zhǔn)確地掌握您孩子的健康狀況，使您的孩子在學(xué)校開展的體育運動和各項外出活動中健康安全得到更加悉心的呵護和保障，我們專門印發(fā)此表對學(xué)生的健康狀況開展調(diào)查。此表最終由學(xué)校醫(yī)務(wù)室建檔保存，僅作為學(xué)校組織教育教學(xué)和開展各項活動的參考，不作為學(xué)生畢業(yè)體檢的依據(jù)，因此，希望各位家長能夠如實填寫。如果您提供的信

2、息不準(zhǔn)確，對我們的工作產(chǎn)生誤導(dǎo)，最終導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)?；顒又邪l(fā)生意外，后果自負。如果您需要對信息保密，可將本表直接交送醫(yī)務(wù)室，我們承諾絕不泄露信息。謝謝您的支持！班級姓名性別填表日期序號是否患有以下疾病患病時間是否痊愈1先天性心臟?。ㄊ欠袷中g(shù)）是否2心肌炎或心律失常是否3高血壓是否4癲癇病是否5肝功能異常是否6腎炎是否7氣胸是否8結(jié)核病是否9哮喘是否10甲狀腺功能異常是否11骨折（部位）是否12是否為過敏體質(zhì)是否過敏源：13是否有藥物過敏史

3、是否藥物名稱：14接種疫苗是否發(fā)生過敏是否疫苗名稱：15進行劇烈劇烈運動時是否發(fā)生暈倒、暈厥現(xiàn)象（原因、時間）是否情況說明如果您的孩子患有其他疾病或做過其他手術(shù)可填在此欄內(nèi)，請詳細填寫。如果您的孩子患有其他疾病或做過其他手術(shù)可填在此欄內(nèi)，請詳細填寫。家長簽字：（父）家長簽字：（父）聯(lián)系電話聯(lián)系電話:（父）（父）（母）（母）（母）（母）北京市第一北京市第一0一中學(xué)醫(yī)務(wù)室一中學(xué)醫(yī)務(wù)室2018年7月11日新生入學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表尊

4、敬的家長：尊敬的家長：您好！近年來，中小學(xué)生在運動中意外傷害不斷增多，為了讓班主任、體育教師、校醫(yī)更加全面準(zhǔn)確地掌握您孩子的健康狀況，使您的孩子在學(xué)校開展的體育運動和各項外出活動中健康安全得到更加悉心的呵護和保障，我們專門印發(fā)此表對學(xué)生的健康狀況開展調(diào)查。此表最終由學(xué)校醫(yī)務(wù)室建檔保存，僅作為學(xué)校組織教育教學(xué)和開展各項活動的參考，不作為學(xué)生畢業(yè)體檢的依據(jù)，因此，希望各位家長能夠如實填寫。如果您提供的信息不準(zhǔn)確，對我們的工作產(chǎn)生誤導(dǎo)，最終導(dǎo)

5、致學(xué)生在學(xué)校活動中發(fā)生意外，后果自負。如果您需要對信息保密，可將本表直接交送醫(yī)務(wù)室，我們承諾絕不泄露信息。謝謝您的支持！班級姓名性別填表日期序號是否患有以下疾病患病時間是否痊愈1先天性心臟?。ㄊ欠袷中g(shù)）是否2心肌炎或心律失常是否3高血壓是否4癲癇病是否5肝功能異常是否6腎炎是否7氣胸是否8結(jié)核病是否9哮喘是否10甲狀腺功能異常是否11骨折（部位）是否12是否為過敏體質(zhì)是否過敏源：13是否有藥物過敏史是否藥物名稱：14接種疫苗是否發(fā)生過敏