危重患者標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范全

1、_危重患者技術(shù)操作規(guī)范危重患者技術(shù)操作規(guī)范第一章第一章護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估一、一、生命體征測(cè)量生命體征測(cè)量（一）體溫測(cè)量（一）體溫測(cè)量1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)、評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度（2）評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況（3）評(píng)估患者發(fā)熱狀況、判斷發(fā)熱類型。2、操作步驟、操作步驟（1）根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）（2）腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，10分鐘后取出讀數(shù)。（2

2、）口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分鐘后取出讀數(shù)。（3）直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4CM，3分鐘取出讀數(shù)。3、指導(dǎo)要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)（1）告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法（2）告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。（3）指導(dǎo)患者處理體溫計(jì)意外損傷后，防止汞中毒的方法。（4）指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在

3、沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開。（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。（3）進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。（4）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需等待20min后再測(cè)腋下溫度。（5）腋下、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。（6）體溫和病情不相符合時(shí)

4、重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。5、判斷、判斷（1）生理情況：一天內(nèi)體溫有波動(dòng)，但波動(dòng)不超過1℃，早晨低下午高；不同人群：老年人低，月經(jīng)前或妊娠婦女較高。（2）發(fā)熱的判斷：口溫標(biāo)準(zhǔn)：低熱：37.5～37.9℃；中等熱度：38～38.9℃；高熱：3940.9℃；超高熱：﹥41℃。（3）低熱的判斷：體溫低于正常范圍稱為體溫過低，若體溫低于35℃稱為體溫不升。（二）脈搏、呼吸測(cè)量脈搏、呼吸測(cè)量_小，直徑小于1mm稱針尖樣

5、瞳孔。3、指導(dǎo)要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者檢查時(shí)放松4、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）檢查瞳孔時(shí)應(yīng)詢問患者有無白內(nèi)障、義眼等情況（2）運(yùn)用了特殊藥物如擴(kuò)瞳藥物的患者瞳孔的變化與患者實(shí)際病情可能會(huì)出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象，需結(jié)合其他癥狀進(jìn)行綜合判斷。5、判斷、判斷嗜睡：嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單、緩慢回答回題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、

6、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂?；杷夯杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳裕夯杳裕鹤顕?yán)重的意識(shí)障礙，可分為①淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，

7、可有大小便失禁或潴留。②意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。備注：備注：臨床上采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）對(duì)意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察與測(cè)定，15分表示正常，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分量表子項(xiàng)目子項(xiàng)目狀態(tài)分?jǐn)?shù)自發(fā)性的睜眼反應(yīng)4