2018年臨床診學 意識障礙 ppt課件

1、臨床診斷思維,確定有無意識障礙 須注意與癔癥性昏睡、暈厥、發(fā)作性睡病、精神分裂癥（木僵或緘默）鑒別判斷意識障礙深淺程度 外界刺激、自發(fā)動作、生理反射、生命體征、GCS評分3 病史詢問、體格檢查、必要的實驗室檢查定位診斷－－－界定大腦病損水平定性診斷,是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn) 是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力意識清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言流暢準確，表達能力機敏,意識定義

2、,“從無夢的睡眠醒來之后，除非再次入睡或進入無意識狀態(tài)，否則在白天持續(xù)進行的，知覺、感覺或覺察的狀態(tài)” 意識問題涉及到的學科有認知科學、神經(jīng)科學、心理學、計算機科學、社會學、哲學等。,,意識內(nèi)容,開關(guān)系統(tǒng),知覺情感意志行為等（皮層功能）,維持覺醒狀態(tài)（投射系功能）,意識組成,1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

3、 (中樞整合機構(gòu)),維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),意識(Consciousness),“開關(guān)系統(tǒng)”,特異性上行投射系統(tǒng)　 主要包括傳導內(nèi)側(cè)丘系, 脊髓丘系, 三叉丘系, 外側(cè)丘系及傳導視覺和內(nèi)臟感覺的傳導束非特異性上行投射系統(tǒng) 主要指上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦的非特異性神經(jīng)核、丘腦下部等,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),在腦干內(nèi)縱橫交錯的神經(jīng)纖維交織成網(wǎng) 網(wǎng)眼內(nèi)散布著大小不等的神經(jīng)細胞胞體 執(zhí)行復(fù)雜的神經(jīng)功能 覺

4、醒與睡眠的調(diào)節(jié)、心血管反射中樞、呼吸調(diào)節(jié),上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)Ascending Reticular Activating System,激活大腦皮質(zhì)使之維持一定的興奮性使機體處于覺醒狀態(tài)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容,內(nèi)感覺沖動,外感覺沖動,,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,丘 腦,,,,,大 腦 皮 層,意識維持,二、發(fā)生機制,,,,意識障礙,意識障礙,切爾西勝阿森納奪杯 特里被踢昏迷雙方群毆,,昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯

5、,沙龍再次陷入重度昏迷 蘇醒希望非常渺茫,,,韓國專家李鐘郁就任世衛(wèi)組織總干事,,意識障礙： （ disturbance of consciousness ）是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。 凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識障礙。,病 因,常用的分類方法有以顱

6、內(nèi)或顱外病變分類法,以感染及非感染性疾病進行分類法,以有無神經(jīng)定位體征進行分類法,? 重癥感染? 內(nèi)分泌及代謝障礙? 心血管疾病? 水電解質(zhì)平衡紊亂? 外源性中毒? 物理或缺氧性損害? 顱內(nèi)非感染性疾病,病 因,,1、重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。2.內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。

7、3.心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起的Adams-stokes綜合征等。,,4.水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。5.外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機磷、一氧化碳、嗎啡等。6.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。,,7．顱腦非感染性疾病： ①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等； ②顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； ③顱

8、腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫； ④癲癇。,發(fā)病機理,幕上結(jié)構(gòu)性病變引起昏迷的發(fā)病機理 靠近中線的病變,因累及第三腦室和丘腦內(nèi)側(cè)群,或影響丘腦非特異性核團對大腦皮質(zhì)的投射功能而引起昏迷 幕上一側(cè)占位病變的早期階段,一般不引起昏迷,腫物逐漸增大，壓力向下傳導, 推移、阻斷深部丘腦激活機制,或使間腦中央部的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受壓或扭曲而致不同程度的意識障礙。隨著顱內(nèi)壓增高,腦組織移位引起天

9、幕切跡疝,可阻斷中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行投射功能,繼而發(fā)生昏迷。,幕下結(jié)構(gòu)性病變引起昏迷的發(fā)病機理 位于幕下的腦干局限性病變和后顱窩占位性病變,可直接壓迫和破壞腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)投射,引起昏迷,彌漫性腦病引起昏迷的發(fā)病機理 腦缺氧、缺血、低血糖、輔酶缺乏----大腦 皮質(zhì)興奮性降低 高血糖、高血鈉----腦細胞脫水 尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮

10、癥酸中毒、全身重度感染---某些毒素可選擇性地抑制大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的易損傷結(jié)構(gòu) 頭外傷后----由于剪切力對顱腦的損傷,出現(xiàn)繼發(fā)的彌漫性軸索損傷,意識障礙--臨床分類,(1)嗜睡（somnolence）,(4）昏迷（coma）,（5）譫妄（delirium）,(2)意識模糊（confusion）,(3)昏睡（stupor）,? 最輕意識障礙? 病理性倦睡，持續(xù)睡眠? 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)?

11、 刺激除去后又再入睡,嗜 睡 （somnolence),? 比嗜睡深? 能保持簡單精神活動? 定向力發(fā)生障礙,意識模糊（confusion),? 接近不省人事? 強刺激可被喚醒，但很快入睡? 醒時回答問題模糊或答非所問,昏 睡 （stupor),? 嚴重的意識障礙? 任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒? 分為三階段,昏 迷（coma),①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：,意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無

12、應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。,全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,昏迷（coma）按程度分為三個階段,? 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)? 意識清晰度下降，定向力障礙? 感覺錯亂（幻覺、錯覺）? 躁動不安，言語雜亂,譫 妄,,

13、精神錯亂：是一種嚴重的意識 障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。,,夢樣狀態(tài)：病人意識不清，伴有妄想性的怪異體驗和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者。其持續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。,特殊類型的意識障礙,去皮層綜合癥：為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障

14、礙。病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直稱為去皮層強直；上下肢均為伸性強直者稱為去腦強直。,,無動性緘默癥：腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張

15、力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。,腦死亡,我國腦死亡判定標準草案(成人)：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài): 先決條件: ①昏迷原因明確; ②排除各種原因的可逆性昏迷。臨床判定(三項必須全部具備) : ①深昏迷; ②腦干反射全部消失; ③無自主呼吸(靠呼吸機維持,呼吸暫停試驗陽性,即自主呼吸誘發(fā)試驗不能引出自主呼吸) 。確認試驗(三項中必須有一項陽性) : ①

16、腦電圖平直; ②經(jīng)顱多普勒超聲呈腦死亡圖形; ③體感誘發(fā)電位P14 以上波形消失。(4) 腦死亡觀察時間:首次確診后,觀察12 h 無變化,方可確認為腦死亡。,植物狀態(tài),其定義為：一種臨床特殊的意識障礙， 主要表現(xiàn)對自身和外界的認知功能完全喪失, 能睜眼，有睡眠-覺醒周期， 下丘腦和腦干功能基本保存。一過性植物狀態(tài)（不超過一個月）；持續(xù)性植物狀態(tài)（超過一個月）；永久性植物狀態(tài)，是指不可恢復(fù)的植物狀態(tài)，腦外傷導致持續(xù)性植物狀態(tài)1年以

17、上，非創(chuàng)傷性腦損害導致持續(xù)性植物狀態(tài)至少3個月可認為是永久性植物狀態(tài)。,①病人可睜眼，似乎清醒，實際上意識喪失；②眼球可以轉(zhuǎn)動，時呈不持續(xù)的跟蹤動作，如果眼球能有目的地、持續(xù)性跟蹤動作，可能是病人好轉(zhuǎn)的征兆；③無自發(fā)語言，也不能理解別人的語言；④對自身和周圍環(huán)境完全缺乏認知 ; ⑤睡眠-覺醒周期可全部或部分存在；⑥肢體有無意識的隨意運動；⑨腦干反射均存在，包括瞳孔對光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等； 重要的是體溫、呼吸

18、、心跳、血壓均正常，不需要器械及升壓藥物維持生命，這些是臨床上和腦死亡鑒別最重要的體征。,美國女植物人引全國關(guān)注 布什為之中斷休假,,需要與昏迷鑒別的癥狀,,閉鎖綜合癥： 閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建

19、立聯(lián)系。,,精神抑制狀態(tài)： 常見于癔病或強烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當?shù)闹委熆裳杆偾逍选?緊張性木僵常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進食、不排便、對強烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷 或無動性 緘默，實際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。 意念缺失

20、0;見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，甚至不語、不動，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，意識也無障礙。,對于病因定性至關(guān)重要,?伴發(fā)熱?伴呼吸緩慢?伴心動過緩,?瞳孔散大?瞳孔縮小?伴高血壓,伴隨癥狀,1 體溫 先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等； 低體溫見于脫水、中毒(酒精、巴比妥類等) 、休克、凍傷、甲狀腺功能減退

21、癥、各種代謝性或中毒性昏迷（低血糖、肝性腦病等）、韋尼克氏腦病等。,2 呼吸呼吸頻率 呼吸次數(shù)30／min, 常見于各種類型的感染。呼吸方式 不同平面腦結(jié)構(gòu)損害可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律異常 潮式呼吸→兩側(cè)大腦半球或間腦損害 中樞性過度呼吸→呼吸性堿中毒,神經(jīng)源性肺水腫,中腦下部～腦橋被蓋上部損害 Kussmaul大呼吸→代謝性酸中毒 長吸氣式呼吸→橋腦上部被蓋部損害 叢集式呼吸→腦橋尾端被蓋部～延髓

22、上部損害 共濟失調(diào)式呼吸→延髓損害 鼾聲呼吸→腦出血 喘鳴性呼吸→氣管內(nèi)異物,3 瞳孔 一側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍、消失→瞳孔散大側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹(小腦幕切跡疝,中腦損害，頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫)； 雙側(cè)瞳孔散大→抗膽堿能藥、擬交感神經(jīng)藥物、巴比妥類、一氧化碳中毒，肉毒桿菌感染，中腦損害，小腦幕切跡疝； 一側(cè)瞳孔縮小→腦干損害、Horner綜合征、丘腦～下丘腦損害；

23、雙側(cè)瞳孔縮小→腦橋出血,藥物中毒(有機磷、沙林、巴比妥類、嗎啡、海洛因) ,尿毒癥，雙側(cè)間腦損害、腦室內(nèi)出血； 針尖樣瞳孔→橋腦出血或梗死，有機磷、嗎啡或鎮(zhèn)靜藥中毒。,4 脈博1）脈博減慢（〈60／分〉 常見于顱內(nèi)壓增高，如脈率極慢（〈40／分〉，提示心臟傳導阻滯、阿斯綜合征或延髓功能障礙。2）脈博增快（>100／分）見于感染發(fā)熱、甲狀腺危象、心力衰竭。脈博>160／分,提示有室上性心動過速致心源性

24、腦缺血可能。脈博先慢后快，同時伴有血壓下降及呼吸改變，可能為腦疝壓迫延髓，預(yù)后不良。,5 血壓高血壓→腦血管障礙、顱內(nèi)壓增高、子癇.低血壓、休克→血管迷走神經(jīng)反射、腦梗塞(血液動力學)、急性心肌梗死導致的心腦卒中、敗血癥性腦病、脊髓休克、腎上腺危象、麻醉與安眠藥中毒。,皮膚粘膜 面色蒼白見于休克、尿毒癥、低血糖昏迷； 面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、腦出血、肺性腦病等； 口唇櫻紅色見于一氧化碳中毒；

25、紫瘢見于抗血小板藥過量、抗凝藥過量、血小板減少、彌漫性血管內(nèi)凝血、血管炎、腦膜炎球菌性腦膜炎；,7 腦膜刺激征 該體征陽性表明有腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦疝可能。,問診要點：,①起病的急緩，發(fā)病前后的情況，意識障礙的進程，誘因等。 ②相關(guān)的伴隨癥狀。 ③有無高血壓、糖尿病、心、肝、腎、肺等疾病史。 ④有無服毒及毒物接觸史。,根據(jù)病史進行病因鑒別:,一　起病形式： １　急性起病者：腦

26、卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。 ２　亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥 ３　逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫 ４　陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤 ５　一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥,,二　首發(fā)癥狀 １　劇烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高 ２　高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴重感染、癲癇 ３　早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性

27、腦病 ４　眩暈起?。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤,三　發(fā)病環(huán)境 　　中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷  四　既往史 １　高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞 ２　頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫 ３　糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞,,４　腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中 ５　心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞 ６　肝臟病史：肝

28、昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦病 ７　慢性肺部疾病史：肺性腦病 ８　癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌 ９　中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫 １０　內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷,格拉斯哥昏迷評分(GCS),,運動 6 - 按吩咐動作 5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應(yīng) 語

29、言 5 - 正常交談 4 - 言語錯亂 3 - 只能說出(不適當)單詞 2 - 只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音 睜眼 4 - 自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼 1 - 無睜眼 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）?？偡址秶鸀?～15分，14～15分正常,8～13分示意識障礙；低于等

30、于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷 格拉斯哥昏迷評分量表 (Glasgow coma scale, GCS),,術(shù)前,,* 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。,意識障礙的診斷程序,1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進行緊急搶救處理。 2，迅速準

31、確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。 3，全面而有重點的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點進行。a,掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b,重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。C,應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。,,4， 必要的實驗室檢查：如血象、血生化、血氣、尿液、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢