睡眠障礙 ppt課件

1、失眠的診斷與治療,山東省精神衛(wèi)生中心焦志安,睡眠概論,生存有兩種狀：覺醒和睡眠睡眠是感觀意識降低，自主活動喪失的一種生理狀態(tài)睡眠是一種主動的大腦活動過程睡眠是一種周期性狀態(tài),多導(dǎo)睡眠圖簡介,,利用多導(dǎo)睡眠圖對睡眠的研究,睡眠各階段的大致比例是：S1%：5%S2：50%S3和S4：各10%、REM睡眠：25-30%,利用多導(dǎo)睡眠圖對睡眠的研究,NREM睡眠的主要功能是與生長和發(fā)育有關(guān)，而REM睡眠主要和學習、記憶、情緒的調(diào)

2、節(jié)有關(guān) 依據(jù)：生長激素的分泌情況、記憶和情緒的有關(guān)動物實驗和人體研究、對人體夢的研究,* Rapid Eye Movement Sleep (REM),- highly activated brain in a paralyzed body,Criteria : 1. EEG activation2. Muscle Atonia3. Episodic bursts of rapid eye movements,,REM S

3、LEEP,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,20,各年齡段平均睡眠時間,周歲,1-4,5-10,10-12,13-30,31-60,,60以上,,,,,,,失眠的概念,失眠(insomnia):指入睡困難和睡眠維持困難，失眠是睡眠障礙的一種。失眠的主訴包括入睡難、夜間或清晨易驚醒、醒后不易再入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感等。患者日間思睡，同時兼有頭痛、心悸、健忘、煩躁等癥狀。應(yīng)該指出，失眠是一種癥狀，而不是一種疾病。,DS

4、M-IV關(guān)于原發(fā)性失眠的定義,入睡或睡眠維持困難，或醒后缺乏清醒感，持續(xù)至少1個月社交、工作和其它重要功能受損失眠不是發(fā)生在其它睡眠障礙或精神疾病發(fā)病期，且不是由于藥物或其它物質(zhì)的直接副作用,ICD-10關(guān)于失眠的定義,入睡或維持睡眠困難或睡眠質(zhì)量差睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，持續(xù)至少1個月在白天和夜晚都過度關(guān)注失眠問題，及其可能帶來的不良結(jié)果對睡眠質(zhì)量的不滿和/或睡眠質(zhì)量給其帶來痛苦或者明顯干擾患者的日?；顒?失眠的原因,1.

5、心理因素：如緊張、焦慮、恐懼等；2.生理因素：如饑餓或過飽；3.環(huán)境因素：如吵鬧、擁擠等；4.軀體疾患：如哮喘、心衰、活動性結(jié)核等；5.精神障礙：如抑郁癥、精神分裂癥等；6.酒精或藥物的戒斷；7.睡眠、覺醒節(jié)律被打亂等。,失眠按其表現(xiàn)形式可分為3類1.入睡困難：就寢后經(jīng)30分鐘，甚至經(jīng)1-2小時還難以入睡；2.睡眠表淺、易醒、多夢：每晚要醒3-4次，醒后不易再度入睡，為此每晚要覺醒15~20%的睡眠時間，而正常人一般不超

6、過5％；3.早醒：離清晨起床時間還有2小時或更長時間就覺醒，且不能再次入睡。,失眠的分類,失眠按其失眠時間的長短可分為3種1.一過性失眠：臨時性2.短期失眠：失眠持續(xù)時間≤3周3.長期失眠：失眠持續(xù)時間>3周,失眠的流行病學（1）,2002年全球SLE-EP睡眠調(diào)查中，45%的人有睡眠障礙 在美國，每年因失眠而損失1000億美元45%的車禍都與睡眠不足有關(guān) 50％的工傷事故與失眠有關(guān),失眠的流行病學（2）,失眠在世

7、界各國都有很高的發(fā)病率美國：Karacan等報告為35.4％，Blxler等報告為52.1％；澳大利亞：Lack等在1988年報告其發(fā)生率為47％；德國：有8％的人有嚴重的慢性失眠；法國：根據(jù)Quara-Salva等的報告，約有48％的人有睡眠障礙。,ATHENS INSOMNIA SCALE,CHINA,失眠與年齡和性別的關(guān)系,女性和老年人群中睡眠障礙的發(fā)生率較高；65歲以上的老年人睡眠障礙的發(fā)生率是65歲以下人群的1.5倍

8、；在66歲以上的老年人中有50%偶爾或經(jīng)常會有睡眠困難（Ganguli等1996）；兒童和青少年也會有睡眠障礙，一項診斷青少年的訪問發(fā)現(xiàn)，在6-14歲的人群中有50%存在睡眠障礙（Welstein,1983）。,可致失眠的藥物,酒精CNS興奮藥－阻滯劑支氣管擴張劑皮質(zhì)類固醇類,興奮性抗抑郁藥減充血劑尼古丁甲狀腺素甲基黃嘌呤類,失眠與精神疾患 1,在DSM-IV中，睡眠障礙是多種精神疾患的診斷標準之一，包括抑郁癥、廣泛

9、性焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激。與正常人群相比，失眠在精神病患者中的發(fā)生率上升3倍，并且，失眠的嚴重程度與精神癥狀的嚴重程度相關(guān)(Weiss,1962)。失眠還可能是多種精神疾患的早期標志，如抑郁癥、焦慮狀態(tài)和酒精濫用（Ford ,1989）抑郁患者NK(Natural Killer)細胞的活性受到抑制，而睡眠障礙的嚴重程度與NK細胞抑制的程度相關(guān)。當抑郁癥狀得到妥善治療后，NK細胞的活性會恢復(fù)到正常范圍（Irwin,1992）。,失眠與精神

10、疾患 2,失眠人群中，焦慮癥的發(fā)生率明顯高于正常人，約有25~40％的失眠者具有明顯的焦慮癥狀（Mellinger,1985； Ford,1989; Bixler,1979; Ganguli,1996;Tan,1984）。在失眠人群中，酒精和藥物濫用的發(fā)生率都高于正常睡眠者，且有睡眠障礙的人發(fā)展為焦慮癥和酒精濫用的風險高于睡眠正常者(Ford,1989) 。,失眠與精神疾患3－抑郁癥,核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂不能精力不足

11、、過度疲乏心理學伴隨癥狀焦慮、自責、精神病性癥狀、認知功能下降、認知扭曲、自殺（觀念與行為）、精神運動性癥狀（激越或遲滯）、自知力不完整軀體伴隨癥狀疼痛、睡眠紊亂、食欲紊亂、性欲減退、非特異性軀體癥狀,抑郁癥患者伴發(fā)軀體疾癥狀的出現(xiàn)頻率,軀體癥狀 出現(xiàn)頻率(%) 軀體癥狀 出現(xiàn)頻率(%)睡眠障礙 98

12、 體重減輕 63疲乏 83 頭痛 42喉頭及胸部縮窄感 75 頸/背部疼痛 42胃納失常 71 胃腸癥狀

13、 36便秘 67 心血管癥狀 25,,,,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率,失眠與

14、精神疾患4-焦慮癥,焦慮癥狀過度焦慮神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如眩暈/震顫)多汗口干坐立不安呼吸短促,睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,終身發(fā)病率（%）,不同國家人群焦慮障礙終身發(fā)病率,WHO international consortium in psychiatrcEpidemiology Bulletin of WHO 2000:78:413-26,失眠與精神疾患5－精神分裂癥,,,

15、,陽性癥狀,,認知障礙,陰性癥狀,失眠對生活質(zhì)量的不良影響,失眠與死亡率的關(guān)系,一些研究表明每晚睡眠時間小于6或7小時可導(dǎo)致死亡率增加至少有一項研究顯示睡眠減少是較吸煙、高血壓和心臟病更危險的致死因素（Kripke,1979），在該研究中的患者比同齡的正常睡眠時間對照組老人每天少睡2小時，在今后的幾年中，患者的死亡風險增加了50%今后需要進一步研究死亡率和睡眠時間的關(guān)系,失眠的非藥物治療,美國心理學協(xié)會指南（APA)*,經(jīng)證實確實有

16、效的方法： 刺激控制療法、放松療法和矛盾意向療法經(jīng)證實可能有效的方法： 生物反饋療法、限制睡眠療法和綜合認知行為療法可嘗試但有效性證據(jù)不足的方法： 睡眠衛(wèi)生教育、想象訓(xùn)練和認知療法,*Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharm

17、acologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999.,刺激控制療法 刺激控制是治療失眠的有效方法，主要目的是訓(xùn)練失眠病人反復(fù)將床和臥室與迅速進入睡眠狀態(tài)聯(lián)系起來。 尤其是那些對床和臥室產(chǎn)生條件反射性失眠的病人這種方法是很有效的。,Practice Parameters for the Nonpharmacologic

18、Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999.,刺激控制療法包括以下指導(dǎo)步驟：(1) 僅在產(chǎn)生睡意時才上床睡覺。不要在床上和臥室中進行除睡覺以外的其它活動。如果上床15～20分鐘內(nèi)不能入睡，則應(yīng)立刻起床，到另一個

19、房間；只有當產(chǎn)生睡意時才再回到床上。(4) 無論夜間睡多久，第二天早上應(yīng)按時起床。(5) 避免白天小睡。,放松療法 放松是治療失眠的有效療法。方法是逐步放松和緊張全身不同的肌肉群。這種方法對整天都保持高警覺度的失眠病人非常有效。,Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8

20、, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999.,矛盾意向療法 矛盾意向療法是勸說失眠病人從事他們最害怕的睡眠行為，即不睡。這種療法的主要目的是為了消除焦慮，因為焦慮可以抑制睡意。如果病人不再試圖去睡著，而是自然而然地保持清醒狀態(tài)，這樣將會減輕焦慮癥狀，反而可能更容易睡著。由于對這種療法病人反應(yīng)不一，所以究竟適合哪

21、一種失眠病人目前還不清楚。,Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999.,失眠的藥物治療,催眠藥物的發(fā)展史,1860年代 水合氯醛

22、1870年代 溴化物1880年代 副醛1900年代 巴比妥類1960年代 苯二氮唑類1980年代 唑吡坦 佐匹克隆 扎來普隆,苯二氮卓類藥物,按藥物半衰期長短苯二氮卓類藥物可分為短效、中效和長效三種。常用短效苯二氮卓類藥物有三唑侖、去甲羥安定、咪唑安定。常用中效苯二氮卓類藥物有舒樂安定、阿普唑侖、羥基安定、氯硝安定。常用長效苯二氮卓類藥物有安定、硝基安定、氯硝基安定、氟基安定、氟硝

23、基安定。,苯二氮卓類藥物,藥理作用 縮短睡眠誘導(dǎo)時間，延長睡眠持續(xù)時間。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996WHO,苯二氮卓類藥物,作用機制 γ-氨基丁酸（GABA）是中樞抑制性遞質(zhì)。苯二氮卓類能增強GABA能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng)，還有增強GABA與GABAA受體相結(jié)

24、合的作用，使氯離子通道開放的頻率增加，更多的氯離子內(nèi)流，使神經(jīng)細胞超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996WHO,苯二氮卓類藥物,優(yōu)點安全起效快、吸收迅速鎮(zhèn)靜作用充分耐受性好,Insomnia,an international consensus conference repor

25、t Versailles,13~15 October 1996.WHOConsensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52,苯二氮卓類藥物,缺點成癮性是苯二氮卓類藥物的缺點，尤其是短效藥物，所以FDA規(guī)定使用苯二氮卓類藥最好不超過4周。,Insomnia,an

26、international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHO,失眠焦慮,反跳性失眠,依賴性,耐受性,,,,,苯二氮卓類藥物依賴的產(chǎn)生,苯二氮卓治療,需要繼續(xù)治療,需要加大劑量,無法終止治療,苯二氮卓類藥物,缺點半衰期長的藥物缺點還包括顯效慢、抑制呼吸、白天殘留作用明顯（疲乏、頭昏、嗜睡、共濟失調(diào)、注意力下降、記憶減退、操作能力受損，甚至發(fā)生意外

27、）。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHOConsensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52,苯二氮卓類藥物,缺點短效藥物

28、的缺點還包括健忘、撤藥時易發(fā)生反跳性失眠。這種反跳與用藥劑量無關(guān)。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHOConsensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2

29、001;55(1):42-52,苯二氮卓類藥物,缺點苯二氮卓類藥物可透過血腦屏障和隨乳汁分泌，孕婦和哺乳婦女忌用。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHO,非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,唑吡坦佐匹克隆扎來普隆,共同特點,消除半衰期短選擇性作用于?1受體殘余作用小耐受性好反跳現(xiàn)象少副反應(yīng)少,目前

30、的地位,苯二氮卓類藥物雖療效確切但副作用大，有成癮、抑制呼吸等不良反應(yīng)，越來越多的醫(yī)生已意識到問題的嚴重性。新型非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的療效與苯二氮卓類相當，但副反應(yīng)輕微，具有理想催眠藥的特點。,思諾思®—唑吡坦,藥理特點咪唑吡啶類催眠劑選擇性拮抗GABAA-受體復(fù)合體上的?1受體縮短睡眠潛伏期，減少夜間醒覺次數(shù)，增加總的睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量 幾乎不改變睡眠結(jié)構(gòu)，可延長深睡眠期意識模糊、眩暈等不良反應(yīng)輕微,ω3,

31、ω1,ω2,ω,ω3,,,,,思諾思,,,苯二氮唑類安眠藥,,,,,,催眠作用,,抗焦慮抗驚厥肌肉松弛作用,思諾思－有先選擇性作用于ω1部位的特異性激動劑,,,,,,,,,,,,,100,50,0,0.3,1,3,10,30,1,2,3,1－安眠鎮(zhèn)靜2－抗驚厥3－肌肉松弛,思諾思,療效－對短暫失眠的效果,雙盲、隨機、安慰劑對照、平行試驗，唑吡坦5mg或10mg，在睡眠實驗室一夜 。462名有正常睡眠的健康志愿者 判斷結(jié)果的

32、方法：多睡眠描記，對睡眠的詢問，性能試驗結(jié)論：人在睡眠實驗室第一夜的效應(yīng)顯示唑吡坦治療短暫失眠有效，在10mg有最大的效應(yīng)，此劑量只有極少不利反應(yīng)，并無殘余效應(yīng)或日間困倦。,Koshorek G等，zolpidem對短暫失眠的劑量效應(yīng)。睡眠研究雜志1988；17:47,療效－對老年人的效果,設(shè)計：雙盲、安慰劑對照試驗。在睡眠實驗室進行。唑吡坦5, 10, 15及20mg。病人：33名健康老年人，年齡60-79歲，性別8男及25女性。

33、判斷結(jié)果的方法：多睡眠描記，詢問睡眠情況，精神運動性能試驗，記憶試驗，MSLT。結(jié)論：所有劑量的唑吡坦（5,10,15,20mg）縮短睡眠潛伏期并提高睡眠效率。,Scharf MB等，在正常老年人唑吡坦的劑量－反應(yīng)效應(yīng)，臨床精神病學雜志1991;52:77-83,療效－慢性失眠癥的結(jié)果,設(shè)計：雙盲、安慰劑對照、平行研究，31天唑吡坦10及15mg患者：145例慢性失眠癥患者判斷結(jié)果的方法：清晨詢問，睡眠日記及臨床總印象（CGZ）

34、結(jié)論：在第2周觀察到10mg組在主覺睡眠潛伏期，總睡眠時間，主覺醒次數(shù)及睡眠質(zhì)量上有顯著改善。第3、4、5周在睡眠潛伏期上觀察到與安慰劑有顯著差別第4期末病人對療法的總印象：在唑吡坦10mg與安慰劑之間有顯著差別,Lahmeyer, Cohn, Leppick, Fillingim, Docherty, Kana,療效－與長效BZD比較,與氟硝基安定比較[1]：入睡時間、夜醒次數(shù)和睡眠時間、睡眠質(zhì)量等方面均無顯著性差異。與氟西

35、泮比較[2]：入睡時間、睡眠持續(xù)時間等無顯著差異。與硝基安定比較[3]：更多的患者認為唑吡坦能改善睡眠，耐受性高。（62.5% vs 43.3%,p?0.05),Acta Ther 1995;21(1):47-64 Neuro-psychopharmacologicum Congress;1998 Jul 12-16;Glasgow, ScotlandRinsho Iyaku 1993;2(1):79-105,療效－與中、短效BZ

36、D比較,與三唑侖比較[1]：唑吡坦10mg與三唑侖0.25mg療效相似，但唑吡坦的睡眠持續(xù)時間比三唑侖長。與替馬西泮比較[2]：唑吡坦顯著改善入睡時間和睡眠質(zhì)量(p?0.05)。,Pharmacopsychiatry 1994 Jul;27:166-75Eur Neuropsychopharmacol 1996 Sep;6Suppl4:155-6,療效－與佐匹克隆比較,方法14天的雙盲對照研究479名慢性原發(fā)性失眠患者唑吡坦1

37、0mg/day佐匹克隆7.5mg/day,The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177,療效－與佐匹克隆比較,結(jié)果－療效相似（P＝NS）,睡眠障礙的總體改善情況（修改后的臨床總體印象評分－2）,The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177,療效－與佐匹克隆比較,結(jié)果－安全性更佳（*

38、P＝0.004）,唑吡坦和佐匹克隆的不良反應(yīng)比較,The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177,安全性,治療劑量的思諾思®極少有殘余作用未見推薦劑量的思諾思®引起反跳性失眠的客觀（多導(dǎo)睡眠描記法）證據(jù)未見睡眠耐受推薦劑量的思諾思®很少產(chǎn)生記憶損害很少有撤停綜合征的報道藥物濫用的可能性很小治療劑量的思諾思®對呼

39、吸無影響,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996 WHO,顯著改善生活質(zhì)量,有效改善失眠者的入睡困難、易醒、多夢、及早醒等癥狀縮短入睡時間、減少做夢、提高睡眠有效性、減少夜間覺醒次數(shù)與時間與苯二氮卓類相比，白天頭暈、困倦、精神不振等不良反應(yīng)輕微,思諾思®—一線催眠藥,多項臨床試驗證實：療效優(yōu)于苯二

40、氮卓類藥物，副反應(yīng)輕微，在各類人群中適用，顯著改善患者工作和生活質(zhì)量。90年代以來，作為主要鎮(zhèn)靜催眠藥，已被多種失眠治療指南納入一線治療藥物，有逐步取代苯二氮卓類藥物的趨勢。在我國即將制定的失眠治療指南中，應(yīng)能成為首選的一線治療藥物。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996 WHOConsensus fo