胰高血糖素瘤外科手術(shù)治療的麻醉處理附一例報道

1、09年會特殊病例報告胰高血糖素瘤外科手術(shù)治療的麻醉處理附一例報道胰高血糖素瘤外科手術(shù)治療的麻醉處理附一例報道華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，武漢430030桂伶俐劉凌云張傳漢羅愛林胰高血糖素瘤(glucagonoma)是一種罕見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，來源于胰島A細胞，腫瘤細胞可分泌過量的胰高血糖素，外科手術(shù)切除是其最佳治療方案。當(dāng)外科手術(shù)切除腫塊時，血中會出現(xiàn)胰高血糖素的分泌高峰，其麻醉存在特殊性。目前關(guān)于其麻醉處理國外報道

2、較少，而國內(nèi)尚無報道?，F(xiàn)結(jié)合2008年10月我院收治的一例胰高血糖素瘤患者的手術(shù)麻醉，淺談胰高血糖素瘤的麻醉處理?；颊撸校?1歲，體重63kg。因“發(fā)現(xiàn)高血糖伴全身反復(fù)皮疹一年余”入院?；颊咦?007年始發(fā)現(xiàn)血糖增高，先口服降糖藥后皮下注射胰島素血糖控制均不理想，空腹最高14mM，餐后最高21mM。同時出現(xiàn)雙下肢皮疹，漸累及下腹、腰背、頭面部及手足。給予抗過敏及激素治療皮疹可緩解，但停藥后皮疹反復(fù)發(fā)作。全身皮疹交替，此起彼伏，遷延不愈

3、，以四肢、下腹部及腰部為著。起病后，患者一般情況尚可，近一年體重減輕10kg。上腹部CT提示胰腺體尾部腫瘤性病變（54cm）并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中一個大小為5.64.9cm。術(shù)前診斷為“胰高血糖瘤綜合征”。入院后給予生長抑素，全身皮疹逐步消退，僅留色素沉著；并皮下注射胰島素（優(yōu)必林7030R）28U、16U中晚餐前，入院后早餐前后血糖正常，中晚餐前后波動于914mM。術(shù)前輔助檢查，血常規(guī)HB104gL，血生化TP58.5gLALB34.7

4、gL，電解質(zhì)正常，尿糖(－)，尿酮體（）。入手術(shù)室后，BP12068mmHg，HR78次分，SpO299％測手指血糖6.9mM。面罩給氧后，以咪唑安定2mg、芬太尼0.25mg、維庫溴銨6mg，丙泊酚100mg快誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管ID7.5mm，23cm深。設(shè)置呼吸參數(shù)：VT510ml，F(xiàn)12次分，氣道壓力表顯示Paw12cmH2O。術(shù)中吸入1%七氟烷，靜脈泵入雷米芬太尼0.100.12μgkgmin，丙泊芬2024μgkgmin，維持

5、麻醉。術(shù)中不同時點檢測血糖。麻醉前測血糖6.9mmolL，進腹腔時血糖9.2mmolL，分離胰腺瘤體時血糖10.8mmolL，切除胰腺瘤體時血糖11.4mmolL，切除胰腺瘤體后10min血糖11.2mmolL，關(guān)腹時血糖12.9mmolL，拔除氣管導(dǎo)管時血糖12.8mmolL，拔管后15min血糖12.9mmolL（圖1）。切下的腫塊為一邊界清晰的團塊，64cm大小。術(shù)畢拔管后安返病房。術(shù)后病理報告：胰腺中分化內(nèi)分泌癌伴肝轉(zhuǎn)移，免疫組

6、化：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）均（），結(jié)合臨床符合胰高血糖素瘤。型的壞死性紅斑(2)無皮膚綜合征的胰高血糖素瘤僅有輕度糖尿病血漿胰高血糖素濃度升高(3)胰高血糖素瘤可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合癥的一部分臨床表現(xiàn)。本文為1型。胰高血糖素瘤即使有了轉(zhuǎn)移外科手術(shù)也是最好的治療方法，生長抑素如奧曲肽可抑制胰高血糖素的分泌有助于控制癥狀[5]。當(dāng)外科手術(shù)分離腫塊時，特別在血管結(jié)扎前，可能在血中出現(xiàn)胰高血糖素的分泌高峰，從而可能

7、對血糖穩(wěn)態(tài)及心肌收縮力產(chǎn)生不良影響。通過該病例我們發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)期間血糖增高，分析其原因可能有兩條1.外科手術(shù)所致應(yīng)激2.對腫瘤的擠壓作用，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多。文獻報道，在分離及切除腫塊時血漿胰高血糖素將為術(shù)前的34倍[2]，但本研究中沒有發(fā)現(xiàn)與之相符合的血糖高峰。本例中血糖的高峰位于腫瘤切除45min以后，其血糖增高的主要原因可能為應(yīng)激。與Nicoll等[3]的病例報道一致，本例中在腫塊切除前后血壓和心電圖監(jiān)測也未發(fā)現(xiàn)明顯的心血管系

8、統(tǒng)的改變。雖然手術(shù)會導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多，但此病例中血糖及心血管系統(tǒng)未發(fā)生對應(yīng)性改變。分析原因可能為，臨床上胰高血糖素在低血糖、急性心衰中的運用劑量5070μgkg，持續(xù)24小時，成人平均負(fù)荷劑量為3.5mg，手術(shù)中胰高血糖素的增高水平未達到此藥理活性水平。胰高血糖素的分泌參與了外科手術(shù)應(yīng)激所致的血糖增高，而胰高血糖素瘤患者中應(yīng)激所致血糖增高效應(yīng)是否更加明顯，尚有待觀察。但結(jié)合本例的麻醉今后可進行如下方面改進。在單純?nèi)橄滦懈共渴中g(shù)仍

9、存在較明顯的應(yīng)激反應(yīng)。不能阻斷迷走、交感神經(jīng)、軀體神經(jīng)的傳入手術(shù)區(qū)域的刺激引起腦垂體和腎上腺增加其激素的合成與分泌，所以引起較強的應(yīng)激反應(yīng)此反應(yīng)能引起胰高血糖素分泌增多等糖相關(guān)激素的明顯變化嚴(yán)重影響糖的代謝使血糖升高。若選擇全麻聯(lián)合硬膜外阻滯則在神經(jīng)根水平阻滯了感覺神經(jīng)及交感神經(jīng)等傳入途徑，較有效地抑制了應(yīng)激反應(yīng)，保護了正常的糖代謝，因而達到內(nèi)分泌的穩(wěn)定[6]。術(shù)后須進行有效的鎮(zhèn)痛，特別是病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）可以取得較完善的術(shù)

10、后鎮(zhèn)痛效果，有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，能有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)。本例典型的胰高血糖素瘤患者的麻醉中雖未發(fā)現(xiàn)因瘤體胰高血糖素驟然釋放所致的血糖增高及心血管事件，但對此類患者的麻醉仍需特別注意。同時還應(yīng)考慮到胰高血糖素瘤可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合癥的一部分臨床表現(xiàn)，因此遇到此類患者還應(yīng)考慮是否產(chǎn)生其他的神經(jīng)內(nèi)分泌激素從而導(dǎo)致其他的作用。參考文獻1.RuttmanEKloppelGBommerGetal.Pancreaticgluc