第三十四章 自身免疫性肝炎

1、第三十七章第三十七章自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis，AIH）是一種累及肝臟實(shí)質(zhì)的特發(fā)性疾病。AIH無可確定病因的形態(tài)學(xué)特征，但以界面性肝炎（interfacehepatitis）并且無其它肝病時(shí)典型的改變?yōu)樘卣?。在北歐白種人群中，其年發(fā)病率為1.9100000，但流行率為16.9100000。占?xì)W洲肝移植登記處肝移植的2.6%，占美國肝移植的5.9%。第一節(jié)第一節(jié)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)自身免

2、疫性肝炎（AIH）以女性為主、界板性肝炎、高?球蛋白血癥和自身抗體為特征。該病一般對糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)答良好，在18個(gè)月內(nèi)65％的患者獲得臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)緩解?；谘迕庖邔W(xué)發(fā)現(xiàn)，AIH分為三型，僅前兩型間有相互排斥的自身抗體和不同的臨床特點(diǎn)。I型AIH是最常見的疾病類型，與抗核抗體（ANA）和或平滑肌抗體（SMA）有關(guān)。它影響所有年齡段人群，在北歐和北美白種患者中，它與人類白細(xì)胞抗原（HLA）DR3（DRB1?0301）和DR4

3、（DRB1?0401）相關(guān)。DRB1?0301和DRB1?0401影響疾病表現(xiàn)、病程和易感性。DRB1?0301陽性的I型AIH白種人患者較年輕，治療失敗機(jī)會(huì)較高，在停藥后易復(fù)發(fā)，較常接受肝移植。相反，與DRB1?0301陽性患者相比，DRB1?0401陽性患者一般年齡較大，常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，對糖皮質(zhì)激素應(yīng)答良好。II型AIH主要發(fā)生于兒童，以抗肝腎微粒體抗體1型（抗LKM1）為特點(diǎn)。II型AIH的靶抗原是細(xì)胞色素單氧化酶P45

4、0IID6（CYP2D6），五個(gè)抗原位點(diǎn)位于193～212、257～269、321～351、373～389和410～429肽段。主要的抗原位點(diǎn)是257～269肽段，第二常見的識別位點(diǎn)是321～351。多數(shù)II型AIH患者含有與上述短的線性序列反應(yīng)的抗LKM1，該反應(yīng)性與慢性丙型肝炎患者的抗LKM1有區(qū)別。II型AIH的易感性顯然與DRB1?0701有關(guān)，然而與HLAB14、DR3和C4AQ0也有關(guān)。II型AIH的預(yù)后并不一定較I型AIH

5、差，I型和II型AIH對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)答也是可比的。兩型可急性甚至暴發(fā)性發(fā)作，及時(shí)認(rèn)識和治療對于控制炎癥活動(dòng)性很必要。III型AIH是最不確定的類型，以抗可溶性肝抗原（抗SLA）的抗體為特點(diǎn)。最近，抗SLA被證明與抗肝胰抗體（抗LP）相同，該自身抗體被稱為抗SLALP。谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶是靶抗原。目前認(rèn)為一種50kDa肝可溶性蛋白很可能是靶抗原，該抗原可能是轉(zhuǎn)運(yùn)表2自身免疫性肝炎描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)特征明確可能肝組織學(xué)中度或重度的界板性肝炎，伴

6、或不伴小葉性肝炎或中央?yún)^(qū)匯管區(qū)橋接壞死，但需不伴膽管病變或明確的肉芽腫或其它提示不同病因的主要病變。同“明確”欄。血清生化檢查血清轉(zhuǎn)氨酶的任何異常，特別是（但不排除性的）血清堿性磷酸酶不顯著升高。血清?1抗胰蛋白酶、血清銅和銅藍(lán)蛋白濃度正常。同“明確”欄，但如果Wilson病被排除后，可包括血清銅和銅藍(lán)蛋白濃度異常的患者。血清免疫球蛋白總血清球蛋白或?球蛋白或IgG濃度超過正常上限的1.5倍。血清球蛋白或?球蛋白或IgG濃度超過正常上限

7、的任何升高。血清抗體血清ANA、SMA或抗LKM1抗體滴度大于1：80。較低的滴度（特別是抗LKM1）在兒童中有顯著意義。同“明確”欄，但滴度為1：40或以上。這些血清抗體陰性，但也包括其它特定的抗體陽性者。病毒標(biāo)志物目前感染的A，B和C肝炎病毒標(biāo)志物陰性。同“明確”欄。其它致病因素平均酒精消耗量少于25g天。最近無已知的肝毒性藥物服用史。酒精消耗量少于50g天，最近無肝毒性藥物史。如果有確切的證據(jù)表明在戒酒和停用藥物后持續(xù)存在肝損害，

8、消耗較多酒精的患者或最近服用肝毒性藥物的患者也可包括在內(nèi)。表3AIH診斷積分系統(tǒng)參數(shù)臨床特征計(jì)分參數(shù)臨床特征計(jì)分女性2藥物史：陽性4ALP：AST（或ALT）比值：陰性1?1.521.5~3.00平均酒精攝入量：?3.02?25g天2?60g天2血清球蛋白或IgG與正常值的比值：?2.03肝臟組織學(xué)檢查：1.5~2.02界板性肝炎31.0~1.51主要為淋巴漿細(xì)胞浸潤1?1.00肝細(xì)胞呈玫瑰花結(jié)樣改變1無上述表現(xiàn)5ANASMA或LKM1