自身免疫性肝炎的診斷和治療aasld指南解讀

1、自身免疫性肝炎的診斷和治療,AASLD指南解讀,孫偉恒,背景,AIH是一種原因不明的肝臟炎癥病變。它的特征包括在組織學(xué)上有界板性肝炎，匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)，高γ球蛋白血癥和自身抗體存在。平均的每年發(fā)病率在北歐的白人中1.9/100,000。在歐洲移植病人中占2.6%.美國(guó)是5.9%。女性好發(fā)（3.6:1），所有年齡好發(fā)，有人種差異。,前瞻性研究顯示40％未經(jīng)治療的嚴(yán)重疾病患者在診斷后6月死亡。存活者40％發(fā)展為肝硬化，肝硬化后2年54％發(fā)

2、展為食道靜脈曲張，其中20％死于食道靜脈曲張破裂出血。輕癥的病人在15年內(nèi)可有49％發(fā)展為肝硬化，并且10％死于肝衰竭。該疾病可以表現(xiàn)為急性爆發(fā)性發(fā)病（40％），特別是在8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病的肝衰竭特征也有可能。,診斷標(biāo)準(zhǔn),組織學(xué)的典型表現(xiàn)為界板性（肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)交界處）肝炎和門靜脈區(qū)的漿細(xì)胞浸潤(rùn)。組織學(xué)變化不是特異性的，如果沒有門靜脈區(qū)的漿細(xì)胞浸潤(rùn)也不能出外AIH的診斷。所有懷疑AIH的病人必須除外遺傳性，感染性以及藥物導(dǎo)致的肝臟

3、損害，它們中有一些具有自身免疫的特性。最容易與AIH混淆的是Wilson病，藥物性肝炎，慢性病毒性肝炎，特別是丙型肝炎,肝活檢對(duì)于診斷，估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度和決定是否治療是必須的。ANA,SMA,SLA,抗-肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性為1型抗-LKM-1,抗-LC1陽(yáng)性為2型AMA,M2,GP210,SP100 球蛋白IgM陽(yáng)性為原發(fā)性膽汁性膽管炎,界板性肝炎,漿細(xì)胞浸潤(rùn),自身抗體必須要出現(xiàn)，一般的血清學(xué)標(biāo)記有ANA，SMA，anti-LKM1

4、。在確診和擬診之間區(qū)別在于血清γ球蛋白水平，IgG的滴度，ANA,SMA,anti-LKM1的水平，是否有酒精，藥物和病毒的感染導(dǎo)致的肝損害。如果常用抗體陰性，anti-ASGPR,ant-LC1,anti-SLA/LP,anti-actin,pANCA支持?jǐn)M診。,評(píng)分系統(tǒng)可以評(píng)價(jià)診斷的可信度。在激素治療前大于16或者在激素治療后積分大于17可以確診。積分系統(tǒng)對(duì)于區(qū)別AIH和其他肝臟疾病證實(shí)是有效的。積分系統(tǒng)對(duì)于AIH的診斷敏

5、感性是97％－100％，它的特異性是66－92％（包括丙肝合并AIH ）,如果通過臨床、實(shí)驗(yàn)室或者活檢可以確診的，可以不需要使用積分系統(tǒng)。評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值在于對(duì)變異或不典型的AIH評(píng)估。兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人不同,表1 Diagnostic Criteria for Autoimmune Hepatitis,表2 Diagnostic Scoring System for Atypical Autoimmune Hepatitis in

6、 Adults,,? 包括損傷性膽管炎，非損傷性膽管炎? 脂肪變性，遺傳性血色病具有鐵過量，酒精性肝炎，病毒感染的特征（毛玻璃樣改變）或出現(xiàn)包涵體（巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒）,常規(guī)出現(xiàn)的自身免疫抗體:ANA,SMA,anti-LKM1ANA是最傳統(tǒng)的AIH標(biāo)記物，他單獨(dú)表達(dá)（13％）或和SMA（54％）在這類病人中有67％的陽(yáng)性率。ANA與檢測(cè)方法有關(guān)，對(duì)臨床診斷沒有直接意義。在許多疾病中都可以陽(yáng)性。,常用的自身抗體項(xiàng)目,SMA是A

7、IH的標(biāo)準(zhǔn)mark。SMA在AIH的病人中有87％可以表達(dá)。Anti-LKM1在SMA,ANA都不表達(dá)的病人中表達(dá)。這種抗體在美國(guó)陽(yáng)性率很低，在AIH成年人中只有4％。在歐洲兒科病人中有陽(yáng)性，在法國(guó)和德國(guó)的病人中有20％的陽(yáng)性率。pANCA在AIH中常見。在原因不明的肝炎如AIH的重新分類中使用。但它不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于AIH它沒有特異性的診斷意義，也沒有提示預(yù)后的意義。,1、推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷AIH需要檢測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶和γ球蛋

8、白水平；檢測(cè)ANA和/或SMA，如果均陰性需要檢測(cè)anti-LKM1和肝組織學(xué)檢查（III）所有病人都必須符合表1的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)（III）如果不能明確診斷AIH，可以使用表2的積分方法（II）,治療適應(yīng)癥,2、推薦的治療適應(yīng)癥,治療必須在血清AST≥正常上限10倍才開始治療。（I）血清AST≥5正常上限和γ球蛋白≥2倍正常必須開始治療。（I）組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)橋接壞死必須治療。（I）,如果不符合1－3條患者必須個(gè)體化治療并且治療

9、需要根據(jù)臨床情況判斷。表現(xiàn)為界板性肝炎而沒有橋接壞死不需要強(qiáng)迫治療。（III）對(duì)于非活動(dòng)性肝硬化，先存在一些危險(xiǎn)因素或藥物抵抗的可以不要求治療。（III）對(duì)于大多數(shù)兒童患者確診后即開始治療。（II）,治療方法,選擇激素治療的理由：血細(xì)胞減少，巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏，妊娠，并發(fā)惡性腫瘤，肝硬化短程（≤6mo）選擇聯(lián)合用藥的理由：絕經(jīng)后，骨質(zhì)疏松，脆性糖尿病，肥胖，高血壓，唑瘡，情緒不穩(wěn)定者,表5 兒童治療方法,3、推薦使用的治療方法

10、,強(qiáng)的松結(jié)合硫唑嘌呤或者高劑量的強(qiáng)的松單獨(dú)使用是治療成人嚴(yán)重AIH的方法。（I）強(qiáng)的松結(jié)合硫唑嘌呤是首選療法因?yàn)樗母弊饔玫?。（II）所有的治療病人需要監(jiān)測(cè)藥物的副作用（III）硫唑嘌呤或6－巰基嘌呤在兒童中首選，特別是需要大劑量強(qiáng)的松控制病情的病人（III）,治療結(jié)束點(diǎn),4、推薦的治療結(jié)束點(diǎn),常規(guī)的治療方法可以在成人和兒童中持續(xù)直到緩解，治療失敗，部分應(yīng)答或藥物毒性出現(xiàn)。一旦疾病出現(xiàn)緩解可以嘗試停藥。（II）兒童的治療可以根據(jù)

11、臨床和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，并且治療通常要長(zhǎng)期。（III）,5、推薦的停藥后反跳措施,成人和兒童在停藥后容易發(fā)生反跳，所以患者需要定期檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和球蛋白水平。（II）成人超過1次反跳需要結(jié)合強(qiáng)的松和硫唑嘌呤治療，低劑量強(qiáng)的松或硫唑嘌呤單獨(dú)治療（II）,6、推薦使用的對(duì)治療反應(yīng)欠佳的措施,對(duì)治療失敗的使用高劑量的強(qiáng)的松單獨(dú)或強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤(III)失代償期的病人可以考慮使用類固醇激素（III）失代償期的病人不能耐受或