急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊抗血小板治療中國專家建議

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議療中國專家建議本建議主要涉及高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）、腦血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、腎功能不全、痛風(fēng)或高尿酸、缺鐵性貧血、血小板計(jì)數(shù)低、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（conaryarterybypassgraftingCABG）及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期等12類特殊人群的抗血小板治療。?高齡患者的抗血小板治療高齡患者的抗血

2、小板治療年齡大于75歲為高齡；，替格瑞洛在≥75歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷；建議一：建議一：對于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。用法：75mg、1次d，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負(fù)荷量300mg。建議DAPT療程為12個(gè)月。?溶栓治療患者的抗血小板治療溶栓治療患者的抗血小板治療溶栓藥物可使不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂處及受損內(nèi)膜裸露更多，促進(jìn)血小板活化、聚集，短期內(nèi)更

3、易形成血栓，而溶栓藥物本身具有促血凝作用，可能導(dǎo)致凝血酶從血栓內(nèi)釋放，再次形成血栓。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓治療后仍有15%～20%的患者復(fù)發(fā)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈再閉塞。因此，抗血小板治療對增強(qiáng)溶栓藥物的作用及預(yù)防早期再閉塞有著十分重要的作用。溶栓治療合并嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%～5%。在相關(guān)臨床觀察數(shù)據(jù)分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林腸片，不增加出血；在同時(shí)使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可明顯降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的復(fù)合事件發(fā)生率，

4、且，且不增加TIMI大出血或小出血的發(fā)生率。建議二：建議二：1.STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林負(fù)荷量200~300mg（嚼服），隨后100mgd；≤75歲者給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量（75歲者不予負(fù)荷劑量），隨后75mgd，持續(xù)治療至少12個(gè)月。2.STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48h后使用替格瑞洛。?合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療合用口服抗凝藥

5、患者的抗血小板治療長期口服抗凝藥物（alanticoagulationOAC）是高危非瓣膜病心房顫動(dòng)(nonvalvularatrialfibrillationNVAF)患者預(yù)防血栓栓塞的基石。當(dāng)此類患者接受PCI治療后，往往需要DAPT[11]。但幾項(xiàng)大型注冊研究顯示，三聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)是OAC或DAPT單獨(dú)用藥的3~4倍。建議三：建議三：1.低出血風(fēng)險(xiǎn)（HASBLED評分≤2分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始N

6、OAC或華法林阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再NOAC或華法林阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。2.高出血風(fēng)險(xiǎn)（HASBLED評分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始NOAC或華法林氯吡格雷雙聯(lián)治療，或NOAC華法林阿司匹林氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再NOAC或華法林阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。板治療。板治療。輕度

7、出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降3g或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3～5d后恢復(fù)氯吡格雷，5～7d后恢復(fù)阿司匹林。4.服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。?糖尿病

8、患者的抗血小板治療糖尿病患者的抗血小板治療糖尿病患者是心血管疾病的高危人群ACS合并糖尿病的患者不僅血栓風(fēng)險(xiǎn)增高，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。ACS合并糖尿病患者血栓的數(shù)量及結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在顯著差異，主要表現(xiàn)為數(shù)量增多、纖維蛋白排列紊亂的低張力血栓以及微血栓數(shù)量更多、血栓自溶的時(shí)間更長。建議七：建議七：1.合并糖尿病的ACS和或PCI患者，推薦阿司匹林（100mgd）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次d）或阿司匹

9、林（100mgd）＋氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mgd）治療至少12個(gè)月。2.合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林氯吡格雷西洛他唑）6~9個(gè)月，后維持DAPT至少12個(gè)月。?合并腎功能不全患者的抗血小板治療合并腎功能不全患者的抗血小板治療合并CKD的ACS患者因腎功能不全，可能存在血小板功能障礙及異常的凝血級聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)具有出血及血栓形成傾向建議七：建議七：1.對重度腎功能不全（eGFR3gd