2012非st段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南

1、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管痛雜志編輯委員會概述冠心病是目前我國最常見的心血管疾病，非slr段抬高急性冠狀動脈(冠脈)綜合征(1“10llSTsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE—ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛和非sT段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是臨床上最常見的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此。本征的及時正確診斷和早期規(guī)范治療，

2、對改善患者的臨床預后具有重要意義。為更好地指導臨床實踐，中華醫(yī)學會心血管病學分會冠心病和動脈粥樣硬化學組根據近年來有關臨床試驗的研究結果u，參考2011年美國心臟病學學會基金會(ACCF)／美國心臟病學會(AHA)和歐洲心臟協(xié)會(ESC)公布的不穩(wěn)定性心絞痛／NSTEMI診治指南的更新意見H，結合我國心血管病防治的具體情況，組織有關專家對2007年我國“不穩(wěn)定性tL絞痛和非sT段抬高心肌梗死診斷與治療指南副進行修訂以推進NSTE—ACS

3、的規(guī)范化管理。為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應證或治療措施的價值，多因素權衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用I玲方式。I類：指已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，應該使用。Ⅱ類：指那些有用性和(或)有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點爭議的操作或治療。Ⅱa類：有關證據和(或)觀點傾向于有用和(或)有效。應用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關證據和(或)觀點尚不能充分證明有用和(或)有效，可以考慮應用。

4、Ⅲ類：指已證實和(或)一致公認無用和(或)無效。并對某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據來源的水平表達如下：證據水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據水平B：資料來源于單項隨機l|缶床試驗或多項非隨機對照研究。DOI：IO3760／craajim02533758201205001通信作者：沈衛(wèi)峰，Emil：rjhenweifengOyahoocoinon；胡大一。Famil：dayihu@medmafiCO!cn

5、353指南與共識證據水平c：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究結果。定義根據胸痛時的心電圖表現(xiàn)，將急性冠脈綜合征(ACS)分為卵段抬高型心肌梗死(STEMl)和Ns，rEACS。盡管兩者的病理機制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但SrEMI時，冠脈常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療(PCt)或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注MJ。然而，NSTEACS時。冠脈雖嚴重狹窄但常常存在富

6、含血小板的血栓性不完全阻塞。患者常有一過性或短暫sT段壓低或T渡倒置、低平或“偽正常化”，也可無心電圖改變。根據心肌損傷血清生物標志物[肌酸激酶同工酶(CK)MB或心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)]測定結果，將NSTE—ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛(圖1)。圉1NSTEACS的分類和命名病理生理學NSTEACS的病理生理基礎主要為冠脈嚴重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、

7、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血1。與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細胞和組織因子。斑塊破裂的主要機制包括單核巨噬細胞或肥大細胞分泌的蛋白酶(例如膠原酶、凝膠酶、基質溶解酶等)消化纖維帽；斑塊內T淋巴細胞通過合成1干擾素抑制平滑肌細胞分泌間質膠原，使斑塊纖維帽變薄；動脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；冠脈內壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴張所產生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正

8、常管壁交界處的斑塊萬方數據生堡：壘堂蟹瘟塞盍墊!!生旦蔓塑鲞笠捆!!墊』!!型型。叢業(yè)墊!!：!生：箜塑!：速提供NSTEACS的早期診斷及治療指導。如果癥狀發(fā)作后34h內cTn測定結果為陰性，應該在癥狀出現(xiàn)后6—9、12一“h再次監(jiān)測(I，A)。但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷(例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾病)，應

9、注意鑒別。5影像學檢查：超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時左心室射血分數(LVEF)減低和心肌節(jié)段性運動減弱，甚至消失。負荷超聲心動圖的陰性預測值較高。超聲心動圖對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像(MRI)、心肌灌注成像及多源cT對診斷和排除NSTEACS均有一定的價值。二、鑒別診斷在NSTEACS的鑒別診斷時，應強調對包括胸痛特點、危險因素、家族史在內的病史詢問，全面考慮心原

10、性和非心原性胸痛。主動脈夾層是最先需要考慮的疾病，超聲心動圖、cI或MRI檢查均有助于鑒別。應注意，當主動脈夾層累及冠脈時可能伴發(fā)NSrrEACS，并使病情惡化。急性肺動脈栓塞表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心電圖改變、cTn升高。血氣分析、D二聚體、超聲心動圖和肺動脈cT是首選檢查方法肺動脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。某些基礎心臟病[例如肥厚型心肌病和主動脈瓣狹窄和(或)反流]患者可表現(xiàn)胸痛癥狀、心肌損傷標志物升高及相關心電圖

11、改變。當這些疾病同時伴有冠脈病變時，使診斷變得復雜。各種病因所致的心肌炎和(或)心包炎可出現(xiàn)類似NSTEACS的心絞痛癥狀、心肌損傷標志物升高、心電圖改變及室壁運動異常，但詳細分析這些疾病的臨床特點，并作相關檢查，鑒別診斷常不困難。同時，還需與心臟神經官能癥鑒別診斷。危險分層由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動態(tài)演變，因此NSTEACS危險分層是一個連續(xù)的過程。隨著干預手段的介入，其缺血和(或)出血的風險不斷變化，對患者的危險分層也

12、應隨之更新，并根據其具體情況進行個體化評估。早期風險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊撸圆扇〔煌闹委煵呗?保守或血運重建)，并初步評估早期預后。出院前風險評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇合適的二級預防。一、早期風險評估胸痛患者應做早期危險分層，重點根據心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標志物等(I，A)。(一)臨床狀況NSTEACS患者的f臨床狀況直接與早期預后相關。缺血性胸痛的發(fā)作時狀態(tài)(靜息或運動)、持

13、續(xù)時間及頻率。是否合并心動過速、低血壓及心功能不全，以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥均對患者的早期預后具有直接影355響”。靜息性胸痛20rain、血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE—ACS的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治(I，C)，(二)心電圖表現(xiàn)最初的心電圖表現(xiàn)直接與預后相關【l”]。進行性胸痛患者應即刻(2次)、Sr段偏移≥o5mm和心肌損傷標志物增高。每項1分，簡單易行，但缺點是沒有定量每一項指標的