56種臨床路徑流程及表單

1、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑胎膜早破行陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD10：O42伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.主訴有陰道流液。2.陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出。3.石蕊試紙測pH值7。4.顯微鏡下陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床

2、診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.觀察臨產(chǎn)征象。2.引產(chǎn)。3.剖宮產(chǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日45天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。2.無陰道分娩禁忌癥。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；3二、胎膜早破行陰道分

3、娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為第一診斷為胎膜早破（足月）（ICD10：O42伴Z37）擬1224小時內(nèi)臨產(chǎn)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：45天時間住院第12天住院第34天（產(chǎn)后第12天）產(chǎn)后第3天（出院日）主要診療工作□詢問病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展□胎兒監(jiān)

4、護(hù)□破膜1224小時未臨產(chǎn)者引產(chǎn)□入院時破膜超過24小時未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn)□接生□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變），確定有無感染□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄□開出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬，交待出院后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理□胎膜早破護(hù)理常規(guī)□一～二級護(hù)理□普食□抗生素

5、治療（必要時）臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時）□胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔2次日□乳房護(hù)理□抗生素治療（必要時）□促子宮收縮藥物（必要時）出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑:□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□會陰部清潔并備皮□陰道分娩心理護(hù)理□測體溫、脈搏4次日□會陰清潔2次日□會陰切口護(hù)理□觀