慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:36.0636.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時間住院第1天住院第13天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作□病史采集與體格檢查□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案□進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診

2、療指南解讀）□完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□日常查房，完成病程記錄□上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)果□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書□檢查抗血小板藥物劑量□PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使

3、用）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ACEI臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)血型、尿常規(guī)酮體，大便常規(guī)潛血□血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查□心電圖、胸片、超聲心動圖□必要時檢查：腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電

4、監(jiān)測□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ACEI臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù)□明早禁食水□備皮□造影劑皮試□術(shù)前鎮(zhèn)靜□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林氯吡格雷）□術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)

5、理工作病情變異記錄□無□有，原因：12□無□有，原因：12護(hù)士簽名護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第46天（術(shù)后第2天）住院第57天（術(shù)后第3天）住院第69天（出院日）主要診療工作□住院醫(yī)師查房□完成查房記錄□PCI術(shù)后常規(guī)治療□嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況□上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案□治療效果、預(yù)后評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況□

6、康復(fù)及宣教□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁□向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前□PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□

7、低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）□控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□定期復(fù)查主要護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位情況□冠心病預(yù)防知識教育□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□冠心病預(yù)防知識教育□幫助辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)□出院后冠心病二級預(yù)防宣教病情變異記錄□無□有，原因：12□無□有，原因