2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,慢性穩(wěn)定性心絞痛門診基本診療路徑,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李 萍,發(fā)病機制適用對象、診斷納入標準治療方案的選擇門診期間檢查項目雙向轉(zhuǎn)診流程小結(jié),主要內(nèi)容,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈固定狹窄,冠脈痙攣,,,,,,,,,供血不能滿足心肌代謝的需要,急劇、暫時性缺血缺氧,心絞痛,,一、病因及發(fā)病機制:,,,二、適用對象及診斷依據(jù),適用對象 第一診斷為冠心病、

2、慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:I20.806)診斷依據(jù) 根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,2007年)及2002年ACC/AHA與2006年歐洲心臟病學(xué)會相關(guān)指南,1、診斷要點,(1)臨床特點 由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā),短暫的胸痛(<10分鐘),休息或含服硝酸甘油可迅速緩解(2)心電圖變化 胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV,胸痛

3、緩解后ST段恢復(fù),診斷要點,(3)實驗室檢查 心肌損傷標記物(心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高(4)臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上 心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素?zé)o顯著變化,2、鑒別診斷,排外其他原因所致胸痛,如:胃腸道疾病、心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞等,三、進入路徑標準,1.第一診斷必須符合慢性穩(wěn)定性心絞痛 (ICD-10疾病編碼:I20.806)2.除外消化性潰瘍、心肌梗死、主動脈

4、夾層、急性肺栓塞等疾病,進入路徑標準,3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑4.適用于穩(wěn)定性冠心病患者,不適用于高危不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死患者,四、治療方案的選擇及依據(jù),1.危險度分層 根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)(Duke活動平板評分)、左心室功能及(或)冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。,臨床評估,病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要

5、信息典型的心絞痛癥狀是預(yù)后評估的主要因素,與冠狀動脈病變的程度相關(guān)伴外周血管疾病和(或)心力衰竭常提示預(yù)后不良心電圖有陳舊性心肌梗死、完左、左室肥厚、高度AVB、心房顫動和(或)分支阻滯者心血管事件危險性增高,負荷試驗,運動心電圖早期出現(xiàn)陽性反應(yīng)(ST段壓低>lmv)預(yù)示危險性較高,按預(yù)定方案完成 者多為低?;颊摺3曍摵稍囼灥年幮灶A(yù)測價值較高;靜息時室壁運動異常、運動時室壁運動障礙進一步加重者多為高危,左心室功能,是冠心

6、病發(fā)生心臟性死亡的獨立危險因素,左心室功能減退者5年存活率顯著低于左心室功能正常者,冠狀動脈造影,目前診斷冠心病的金標準和決定治療策略最重要的手段,冠狀動脈病變血管數(shù)目與患者預(yù)后直接相關(guān)為有創(chuàng)技術(shù),應(yīng)掌握適應(yīng)癥,誤區(qū)一: 過分擔心安全性問題而很少讓可疑穩(wěn)定性心絞痛患者進行運動負荷試驗誤區(qū)二: 過度應(yīng)用多層CT和電子束CT的傾向誤區(qū)三: 對可疑心絞痛患者不做任何無創(chuàng)檢查即行冠狀動脈造影,以致陽性率不到50%,2.生活方

7、式干預(yù) 改善不良生活方式,規(guī)避危險因素。戒煙和避免被動吸煙運動:每日運動30分鐘,每周不少于5天控制血壓:BP<130/80mmHg調(diào)脂治療:LDL-C<2.0mmol/L治療糖尿?。篐bA1c≤6.5%糾正代謝綜合征肥胖或超重者:減輕體重,3.藥物治療目的:①預(yù)防心肌梗死和猝死,改善生存 ②減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量 ①顯著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物 ②抗心肌缺血藥物,,顯

8、著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物①阿司匹林②氯吡格雷③他汀類藥物④β-受體阻滯劑⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),改善預(yù)后的藥物—阿司匹林,通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TxA2)的合成達到抗血小板聚集的作用,所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。 阿司匹林的最佳劑量范圍為75~150mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷作為替代治療。,通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP

9、受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物.有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌證患者。起效快,頓服300 mg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 m/d,1次口服。,改善預(yù)后的藥物—氯吡格雷,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林、氯吡格雷: 氯吡格雷減少心血管病事件的效益并不優(yōu)于阿司匹林,氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用的效益也并不顯著優(yōu)于單獨使用阿司匹林。,推薦使用無內(nèi)在擬交感活性

10、的? 受體阻滯劑。 ? 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化,從較小劑量開始,逐級增加劑量,以能緩解癥狀,心率不低于50 次/分鐘為宜常用種類:美托洛爾或比索洛爾。,改善預(yù)后的藥物—?阻滯劑,是冠心病治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。所有冠心病患者均應(yīng)服用,使IDL-c水平降至2.60mmoL/L(100 mg/d1)以下(I類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);極高危患者(如合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征患者)應(yīng)強化他汀類調(diào)脂治療,使L

11、DL-c降至2.07mmoL/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。,改善預(yù)后的藥物—他汀類,改善預(yù)后的藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者,均應(yīng)使用ACEI。 其他冠心病患者也建議長期服用,但低危的患者獲益可能較小。,改善預(yù)后的藥物,推薦種類和劑量: 貝那普利10-40mg/日,1-2次服用; 依那普利10-40m

12、g/日,1-2次服用; 卡托普利25-150mg/日,2-3次服用。 ACEI不能耐受者可選用ARB治療: 纈沙坦80-320mg/日,1-2次服用; 厄貝沙坦75-300mg/日,1-2次服用。,抗心肌缺血藥物,①β-受體阻滯劑②硝酸酯類③鈣離子拮抗劑,抗心肌缺血藥物,β-受體阻滯劑(首選):①推薦使用心臟選擇性的β1-受體阻滯劑:美托洛爾或比索洛爾②從較小劑量開始,逐步增加至最大耐受量,選擇的劑型和給藥次

13、數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血,抗心肌缺血藥物,β-受體阻滯劑(首選):③用藥后靜息心率:55-60次/分,嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀,可降至50次/分④作為初始治療不滿意時,聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯⑤冠狀動脈痙攣造成的心肌缺血(如變異性心絞痛),不宜使用,應(yīng)首選鈣拮抗劑,也可合用長效硝酸酯,抗心肌缺血藥物,推薦種類和劑量: 首選美托洛爾,12.5mg-200mg/日,分2-3次口服; 地爾硫卓(備選

14、),起始劑量30mg/次,每日4次,餐前及睡前服藥,每1~2天增加一次劑量,直至獲得最佳療效,平均劑量范圍為90~360mg/天,分2-3次口服。,抗心肌缺血藥物,硝酸酯類:(備選)①舌下含服或噴霧用硝酸甘油能迅速緩解癥狀,慢性心絞痛者宜隨身攜帶②長效制劑用于減低心絞痛發(fā)作頻率和程度,每天用藥應(yīng)注意留有足夠的無藥間期,以減少耐藥的發(fā)生,抗心肌缺血藥物,推薦種類和劑量: 首選硝酸異山梨酯片,10-20mg/日,分2次口服,或單硝

15、酸異山梨酯片20-40mg/日; 臨時可使用硝酸甘油,10-100mg/日,分次給予;一次1-2片,30分鐘后可重復(fù)使用。,抗心肌缺血藥物,鈣離子拮抗劑:(備選)①二氫吡啶類、非二氫吡啶類均可,但已經(jīng)使用β-受體阻滯劑的患者,通常合用二氫吡啶類②非二氫吡啶類可作為β-受體阻滯劑禁忌者的替代治療,抗心肌缺血藥物,鈣離子拮抗劑:③ACTION等試驗的結(jié)果證實長期應(yīng)用長效鈣拮抗劑的安全性④指南建議合并高血壓的冠心病患者可

16、應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物,抗心肌缺血藥物,推薦種類和劑量: 氨氯地平,2.5-5mg/次,1-2次每天; 硝苯地平控釋片,30mg/次 非洛地平,2.5-5mg/次,1-2次每天。,五、門診期間檢查項目,必檢項目:1)血常規(guī)(病情穩(wěn)定者3月-6月查一次)2)血清心肌損傷標記物、血糖、血脂3)心電圖,門診期間檢查項目,選檢項目:1)大便常規(guī)+潛血(出現(xiàn)胃腸道癥狀或黑便時) 肝腎功能(可6月查一次)

17、 電解質(zhì) 凝血功能(出現(xiàn)皮膚瘀斑時) D-二聚體、腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋 白(出現(xiàn)胸痛加重等病情變化時,常需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行),門診期間檢查項目,選檢項目:2)胸片、腹部超聲3)24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、超聲心動圖(可6月或12月一次,或病情變化時檢查,常需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行),變異及原因分析,1.初次診斷冠心病患者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院確診。2.對門診常規(guī)治療效果差者,需收住院或轉(zhuǎn)診。3.藥

18、物治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥,需進一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。,六、雙向轉(zhuǎn)診流程,(一)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征(二)安全轉(zhuǎn)診方法、步驟(三)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治,(一)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征,1.初次懷疑診斷冠心病,或原來冠心病最近變得不穩(wěn)定者;2.藥物治療無效,嚴重心絞痛(CCS分級3級或以上者),特別是藥物治療不能緩解癥狀者;3.心臟停搏存活者;,向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征,4.有嚴重室性心律失常的患者;5.已行血管

19、重建(PCI或CABG),有早期的中等或嚴重的心絞痛復(fù)發(fā)的患者;6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛患者等高?;颊撸柁D(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行冠脈造影檢查或PCI治療。,安全轉(zhuǎn)診方法、步驟,一般情況下,先在當?shù)胤€(wěn)定病情,與上級醫(yī)院溝通聯(lián)系落實后在救護車和醫(yī)護人員護送下轉(zhuǎn)診 緊急情況下,隨時轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治,診斷明確或病情穩(wěn)定,在基層醫(yī)院可以得到標準治療方案的患者,可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治。,慢性穩(wěn)定性心絞痛門診

20、基本診療路徑表單,小結(jié),1、明確疾病診斷標準及患者納入標準2、根據(jù)指南確定最適宜的個體化治療方案3、定期隨診,掌握病情變化4、沉著應(yīng)對,加強聯(lián)系溝通,謝 謝!,,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科李 萍,(一)適用對象,第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,慢性穩(wěn)定性心絞痛住院臨床路徑,(二)診斷依據(jù),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,(二)診斷依據(jù),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,3.心電圖變化:胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上

21、導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。,4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。,,,,,,1.危險度分層:根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及心肌酶等綜合判斷。(CCS分級標準),2.基礎(chǔ)藥物治療: 抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。,(三)治療方案的選擇及依據(jù),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,,,,CCS分級標準,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,,,,1.第一診斷必須符合ICD-10:I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾

22、病編碼。,2.除外心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、疑診為主動脈夾層及急性肺栓塞等疾病。,3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。,,(四)進入路徑標準,標準住院日為10-15天,,,,1.必需的檢查項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī),大便常規(guī);(2)血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂;(3)心電圖、胸片。,,(五-1)住院期間檢查項目 1-3天,,,,,(五-2)

23、住院期間檢查項目1-3天,2.根據(jù)患者具體情況可查:(1)超聲心動圖;(2)24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。,,,,,(七)出院標準,1.生命體征穩(wěn)定。2.無心肌缺血發(fā)作,,,,,(八)變異及原因分析,1.胸痛癥狀持續(xù)不能緩解,需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈造影及血管重建(PCI或CABG)治療。2.有胸痛癥狀,但心電圖無動態(tài)ST-T心肌缺血證據(jù),需進一步檢查明確診斷。 3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥,需要延長住院時間。4.藥物治療,觀察治

24、療效果。,,,,,,(1)嚴重心絞痛(CCS分級3級或以上者),特別是藥物治療不能緩解癥狀者;,(2)經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?;颊撸ú徽撔慕g痛嚴重程度);,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,1.向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征:,,,,,(3)心臟停搏存活者;(4)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復(fù)發(fā);,(5)有嚴重室性心律失常; (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛。,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞

25、痛臨床路徑,,,,,,2.安全轉(zhuǎn)診方法、步驟:(1)落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力,通知上級醫(yī)院做好接診準備。(2)向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。,(3)對高危及嚴重心律失?;颊?,由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送,嚴密觀察病情,開通靜脈通道、給予吸氧、擴冠等初步處理。(4)到達上級醫(yī)院后,介紹病情、途中情況及處理等,并上交詳細的轉(zhuǎn)診記錄單。,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,,,,,,3.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治

26、:冠心病心絞痛在上級醫(yī)院診斷已明確。,治療方案已確定,臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)口服冠心病二級預(yù)防藥物并隨防。,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,(九)選擇用藥,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,心絞痛的治療原則,減低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán),慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷?阻滯劑調(diào)脂治療(他?。〢CEI(高血壓、心衰、左室功能不全、糖尿病,減

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