【護(hù)理論文】肺隔離癥合并曲霉菌感染1例【獨(dú)家原創(chuàng)護(hù)理論文】

1、編號(hào)：編號(hào)：W17書寫按病例分析格式書寫按病例分析格式肺隔離癥合并曲霉菌感染1例【病情介紹】【病情介紹】女，30歲，從事服裝批發(fā)工作，既往健康，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣緊2月”于2014年3月26日入院于成都市第三人民醫(yī)院呼吸科。該患者在入院前2月因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴潮熱、盜汗、氣緊、口干，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，自服藥物（具體不詳）后咳痰癥狀稍緩解，仍咳嗽，干咳為主，偶有灰白色痰。入院前2周患者因出現(xiàn)鼻部出血在416醫(yī)院就診

2、，完善胸片（2014312）提示“雙肺肺炎”（圖1），遂在天回鎮(zhèn)醫(yī)院先后予以“頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、克林霉素、氨溴索、氨茶堿（具體不詳）”輸液治療后癥狀無緩解，入院前3天于成都軍區(qū)總醫(yī)院行胸部CT（2014323）提示“雙肺紋理稍增多，右肺下葉不均大片狀影，條索影，部分肺組織實(shí)變伴多發(fā)大小不一空洞，鄰近胸膜牽連，縱膈及雙側(cè)腋窩稍見淋巴結(jié)顯示，右側(cè)胸膜增厚粘連”（圖2），為進(jìn)一步診治入我院?；颊呔瘛⑹秤?，體重?zé)o明顯減輕?；颊呒韧?/p>

3、病史無特殊，無寵物、家禽、家畜接觸史；無明確過敏史；無長期廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用史；否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，無杵狀指及皮疹，口唇無發(fā)紺，氣管居中，胸廓無畸形，右下肺叩濁，語顫增強(qiáng)，聞及濕啰音，散在喘鳴音，心臟及腹部體征陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.39109L，N54.9%，HB131gL，PLT212109L。血清腫瘤標(biāo)記物：CA12552

4、.79Uml（正常：35），CA199304.1Uml（正常：39），CEA、CA153、CYFRA、NSE、SCC正常。凝血功能及D二聚體水平正常。HIV陰性。血沉：17mmh。CRP4mgL。D葡聚糖檢測陰性；結(jié)核分枝桿菌抗體陰性。入院診斷：雙肺肺炎。診療經(jīng)過：入院后經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦靜滴（他唑仙，4.5givgttq8h）。抗感染治療1周后患者咳嗽仍明顯，干咳為主。多次痰培養(yǎng)及一般細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片陰性。纖支鏡檢查：

5、支氣管檢查各級(jí)支氣管粘膜廣泛充血、水腫，右肺下葉基底段管腔略狹窄，可見痰栓。支氣管粘膜活檢：續(xù)兩次痰培養(yǎng)查見煙曲霉菌；6.伏立康唑治療有效；7.術(shù)中探及肋間動(dòng)脈營養(yǎng)血管至右下肺，切開右下肺標(biāo)本可見大量土黃色膿腫；8.8.病理提示肺隔離囊腫伴曲霉菌感染。【討論】【討論】肺隔離癥是臨床上少見的先天性肺發(fā)育畸形約占肺先天性畸形的0.15%～6.4%是以血管異常為基礎(chǔ)的胚胎發(fā)育缺陷其主要改變是病肺有來自體循環(huán)的血管供血。根椐其與臟層胸膜的關(guān)系分

6、為葉內(nèi)型、葉外型，分別占75%和25%[1]。肺隔離癥的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于病灶的具體類型和繼發(fā)性改變。葉內(nèi)型因與支氣管有正常或病理性通道，局部易反復(fù)發(fā)生感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛等；病灶較大，可以壓迫鄰近正常肺組織時(shí)，此時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣短。葉外型一般無支氣管相通，故可長期無癥狀[2]。肺隔離癥病變多位于下葉后基底段區(qū)域，而且左側(cè)多于右側(cè)。根據(jù)X線特征可分為囊腫型和腫塊型CT最常見表現(xiàn)為實(shí)變合并囊變及支氣管擴(kuò)張合并氣

7、腫[3]。本病在臨床上的誤診率較高，可達(dá)70%。葉內(nèi)型肺隔離癥易誤診為支氣管擴(kuò)張或肺囊腫，伴發(fā)感染時(shí)需與肺膿腫鑒別，腫塊型多與肺癌相混淆。影像學(xué)檢查是診斷肺隔離癥主要有效方法，CT增強(qiáng)掃描可顯示異常供血?jiǎng)用}，準(zhǔn)確率達(dá)66.7%；多層螺旋CT血管造影后重建有助于檢查出細(xì)小的異常供血?jiǎng)用}，準(zhǔn)確率達(dá)100%[4]。肺隔離癥一旦確診即使無癥狀也應(yīng)盡早手術(shù)治療以防反復(fù)感染及發(fā)生大咯血的可能或造成日后手術(shù)處理困難。曲霉菌是一種廣泛存在于自然界中的普

8、遍腐生寄生菌免疫功能低下或長期慢性疾病的患者吸入曲霉菌引起致病。肺曲霉菌病常繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等慢性肺疾病及惡性腫瘤化療后的患者。發(fā)生于非免疫缺陷宿主的原發(fā)性侵襲性肺曲霉菌病(PrimaryInvasivePulmonaryAspergillosisPIPA）臨床上罕見，多有霉菌環(huán)境暴露史如居住或工作環(huán)境通風(fēng)差拆遷舊房翻曬霉變干草、稻谷等經(jīng)呼吸道吸入大量曲霉孢子而致病。PIPA無特異性臨床表現(xiàn)vaideeswar等[