椎板切除術(shù)治療腰椎病的一些問(wèn)題

1、椎板切除術(shù)治療腰椎病的一些問(wèn)題,解放軍總醫(yī)院骨科張伯勛 教授,1900年Sachs和Fraenkel首先報(bào)告用全椎板切除術(shù)治療椎管狹窄癥。由于療效較好，得到人們認(rèn)可，并廣泛推薦這一手術(shù)方法。但因術(shù)中對(duì)椎板切除的范圍掌握不一，術(shù)后處理缺乏相應(yīng)措施，使之隨著手術(shù)數(shù)量的增加，術(shù)后并發(fā)癥如腰椎不穩(wěn)、術(shù)后腰痛、坐骨神經(jīng)痛也相應(yīng)發(fā)生。自1982年Hazelett等報(bào)道腰椎椎小關(guān)節(jié)切除與腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生有相關(guān)性以來(lái)，人們又對(duì)腰椎后路全椎板切

2、除可致腰椎不穩(wěn)定引起了廣泛的重視。認(rèn)為椎板切除，破壞了后柱，會(huì)致腰椎不穩(wěn)，因此提出保留椎板或盡可能少切除椎板的手術(shù)方法，但又因減壓不徹底，致使術(shù)后癥狀殘留，而需再次手術(shù)也常有發(fā)生。筆者體會(huì)手術(shù)必須以徹底減壓為前提，術(shù)中只要正確掌握椎板切除的范圍，不破壞椎小關(guān)節(jié),保護(hù)腰神經(jīng)后支或后內(nèi)側(cè)支不受損傷，術(shù)后加強(qiáng)和保證組織修復(fù)的條件，即使行椎板切除，只要術(shù)前X線平片顯示腰椎穩(wěn)定，術(shù)后也不致發(fā)生腰椎不穩(wěn)。,從生物力學(xué)角度分析，腰椎穩(wěn)定性的維持有兩大

3、要素。一是以三柱結(jié)構(gòu)所形成的骨關(guān)節(jié)的靜態(tài)性穩(wěn)定裝置，二是由腰椎旁相關(guān)聯(lián)的肌群所產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定作用。在三柱結(jié)構(gòu)中，前柱和中柱對(duì)腰椎的穩(wěn)定作用大于后柱。而動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定作用有時(shí)可大于靜態(tài)性穩(wěn)定裝置，因此，只單純強(qiáng)調(diào)脊柱后柱骨結(jié)構(gòu)的破壞和骨關(guān)節(jié)靜態(tài)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在腰椎術(shù)后不穩(wěn)定發(fā)生中的重要性，而忽視其前、中柱結(jié)構(gòu)和腰部肌肉所產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定作用是有失偏頗的。應(yīng)該認(rèn)為腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生，是腰椎退變包括椎體、椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)以及椎旁韌帶軟組織其中也包括

4、腰肌無(wú)力等病變自然進(jìn)展中的一個(gè)階段。所以術(shù)前腰椎是否穩(wěn)定及其穩(wěn)定程度對(duì)術(shù)后穩(wěn)定的判斷至關(guān)重要。Postachini等報(bào)告腰椎管狹窄后路減壓術(shù)經(jīng)長(zhǎng)期隨診結(jié)果認(rèn)為：如術(shù)前不存在腰椎不穩(wěn)定因素的患者，術(shù)后很少出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定。筆者就腰部肌肉的解剖及其作用、術(shù)中及術(shù)后有關(guān)問(wèn)題來(lái)探討腰椎椎板切除與腰椎穩(wěn)定性的關(guān)系。,一、骶棘肌和腹肌的解剖及 其在脊柱穩(wěn)定中的作用,骶棘肌是一縱行肌群，位于脊柱棘突和肋角溝內(nèi)，起點(diǎn)由筋膜和肌性?xún)刹糠纸M成，起于

5、骶髂骨韌帶和髂嵴上部，向上延伸成三柱，即外側(cè)柱，中間柱和內(nèi)側(cè)柱。骶棘肌包括髂肋肌，最長(zhǎng)肌和棘肌。髂肋肌，構(gòu)成腰椎段的外側(cè)柱，起于骶髂骨韌帶和髂嵴上部，向上止于刋????角，是腰部的側(cè)屈肌。最長(zhǎng)肌，為中間柱，位于髂肋肌與棘肌之間是三柱中最寬最厚者，可分為四部，即腰最長(zhǎng)肌、背最長(zhǎng)肌、頸最長(zhǎng)肌和頭最長(zhǎng)肌，是脊柱的伸肌。棘肌，緊附于棘突的兩側(cè)，是骶棘肌的內(nèi)側(cè)柱，為三柱中最短者，分為項(xiàng)棘肌和背棘肌兩部，背棘肌起自上位兩個(gè)腰椎及下位兩個(gè)胸椎的棘突，

6、越過(guò)下方一個(gè)或兩個(gè)胸椎（第10及第9胸椎）止于第2至第8胸椎棘突。項(xiàng)棘肌甚為薄弱。骶棘肌的神經(jīng)支配為脊神經(jīng)后支及其分支所供給。,用肌電圖觀察骶棘肌在脊柱活動(dòng)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，則發(fā)現(xiàn)脊柱在直立尤其是舒適站立時(shí)，骶棘肌不緊張，不出現(xiàn)電位活動(dòng)，肌肉作用甚小。在隊(duì)列立正時(shí)，骶棘肌則出現(xiàn)連續(xù)高幅度的電位活動(dòng)。當(dāng)身體由站立位開(kāi)始前屈時(shí)，骶棘肌立即強(qiáng)度收縮，電位活動(dòng)更加明顯，直至腰部完全前屈到手將觸地時(shí)，骶棘肌又變?yōu)樗沙?，電位活?dòng)即行消失。當(dāng)后伸運(yùn)動(dòng)

7、開(kāi)始，骶棘肌又重新收縮并一直持續(xù)至脊柱回復(fù)到直立位為止。此過(guò)程說(shuō)明骶棘肌在脊柱任何位置除直立或運(yùn)動(dòng)極限情況下均承受重力，所以當(dāng)脊柱前屈時(shí)間過(guò)久，起立時(shí)即感腰痛或發(fā)僵，隊(duì)列警衛(wèi)常有腰痛就是骶棘肌長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)緊張導(dǎo)致勞損的緣故。,腰背筋膜：特別發(fā)達(dá)，保護(hù)肌肉，加強(qiáng)對(duì)腰部的支持。分為深（前）層和淺（后）層，淺層頗大，在正中線上起自胸椎，腰椎及骶椎的棘突及棘間韌帶，下部與髂嵴結(jié)合。在腰區(qū)，淺層沿骶棘肌外側(cè)緣與深層會(huì)合構(gòu)成骶棘肌鞘，深（前）層分隔骶

8、棘肌與腰方肌。,腹肌是骶棘肌的拮抗肌，參與腹前壁、外側(cè)壁和后壁的構(gòu)成。在前側(cè)有腹直肌，居腹直肌鞘內(nèi)；外側(cè)自外向內(nèi)有兩層斜肌和一層橫肌，即腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，其肌纖維方向與肋間肌相似。兩側(cè)腹肌在前正中線以腱膜狀的白線相連，上起胸骨劍突向下附于恥動(dòng)????可使脊柱腰段前屈。,,,,脊柱是一個(gè)彈性柱，被脊柱的背肌和腹肌支持著，分居于胸、腹兩腔（室）內(nèi)，其間僅隔以膈肌。上述軀干肌肉的作用可將此兩腔變?yōu)橐粋€(gè)有堅(jiān)硬壁的圓柱?？刹糠值挚故┘佑?/p>

9、軀干的應(yīng)力，從而減少脊柱的負(fù)重。如當(dāng)吸氣時(shí)，肋間肌穩(wěn)定肋骨，增加胸腔內(nèi)壓，使其變?yōu)橐粋€(gè)堅(jiān)固的單位，可以支持一定負(fù)荷。膈肌及腹肌特別是腹橫肌的收縮，可以壓迫腹腔變?yōu)橐粋€(gè)半堅(jiān)硬的圓柱，也可支持較大的負(fù)荷。由于胸腹腔的參加，使腰椎負(fù)荷減少30%，下部胸椎減少50%，所以加強(qiáng)腰背肌和腹肌的鍛練，增強(qiáng)腰背肌和腹肌的收縮力，可以減輕腰椎的負(fù)荷，有利于腰椎穩(wěn)定性，制約腰椎滑移。,二、防止骶棘肌失神經(jīng)性萎縮,腰后路手術(shù)時(shí)行后正中直切口，將棘上韌帶縱行切

10、開(kāi)要求做到一分為二，然后，緊貼棘突及椎板骨表面在骶棘肌鞘外剝離骶棘肌，其外緣不宜超過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，這樣既可保持骶棘肌的完整性，以免損傷腰神經(jīng)后支，又可減少出血。因?yàn)檠窠?jīng)后支，于椎間孔處在脊神經(jīng)節(jié)外側(cè)從脊神經(jīng)發(fā)出，向后行經(jīng)骨纖維孔，在下位關(guān)節(jié)突與橫突根部的上緣之間，至一橫突間肌內(nèi)側(cè)緣，立即分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。分支處與橫突根部的距離以2.9mm以下最多，占43.25%。骨纖維孔位于椎間孔的后外方，上界為橫突間韌帶的鐮狀緣，下

11、界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)側(cè)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，外側(cè)界為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣。,腰神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支在下位椎骨橫突后面，向下位于橫突與上關(guān)節(jié)突所形成的溝內(nèi)，繞過(guò)上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，進(jìn)入后內(nèi)側(cè)支骨纖維管。該管位于腰椎上關(guān)節(jié)突根部的背面，在腰椎乳突與副突間的骨溝 內(nèi)，由外上向內(nèi)下。該管有四個(gè)壁，即上壁為乳突，下壁為副突，前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶。有時(shí)后壁的韌帶骨化，該骨纖維管就形成骨管。后內(nèi)側(cè)支出骨纖維管后向內(nèi)下方斜行，

12、至椎板的后面轉(zhuǎn)向下方，跨越1-3個(gè)椎骨，重疊分布于椎間關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、韌帶及骶棘肌等；后外側(cè)支的分支主要分布于椎間關(guān)節(jié)連線以外的結(jié)構(gòu)，如橫突間韌帶、髂腰韌帶、橫突間肌、骶棘肌和腰背筋膜等。所以剝離骶棘肌時(shí)，要從骶棘肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入，于骶棘肌鞘外剝離，同時(shí)剝離的范圍不要過(guò)于靠外，止于椎板外側(cè)椎間關(guān)節(jié)連線以?xún)?nèi)，這樣就不會(huì)損傷腰神經(jīng)后支，更不要從骶棘肌外側(cè)緣入路顯露椎板，此入路易損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。經(jīng)骶棘肌肌內(nèi)入路也會(huì)切斷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的骶

13、棘肌肌支。,如腰神經(jīng)后支損傷，可使手術(shù)區(qū)的骶棘肌出現(xiàn)失神經(jīng)支配，繼而發(fā)生肌肉萎縮、無(wú)力，使術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性背痛，坐骨神經(jīng)痛及其它神經(jīng)損害癥狀，這些癥狀在腰部活動(dòng)時(shí)或需要肌肉支持的坐位及站立位時(shí)加劇。由于肌肉神經(jīng)支配的紊亂以及肌肉支持作用的喪失或減弱，導(dǎo)致生物力學(xué)應(yīng)變性的增加，是引起術(shù)后腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)的重要原因之一。所以術(shù)中保護(hù)骶棘肌的完整性及其神經(jīng)支配，是防止術(shù)后發(fā)生腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)的重要預(yù)防措施。,三、正確掌

14、握椎板切除范圍,全椎板切除，破壞了脊柱后柱的結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性會(huì)產(chǎn)生一定影響。因此對(duì)需要做椎板切除術(shù)者，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。但對(duì)那些嚴(yán)重椎管狹窄，尤其是中央椎管和神經(jīng)根管狹窄者或中央型椎間盤(pán)突出癥需行椎板切除術(shù)者既應(yīng)以徹底減壓為目的，又要盡可能保留脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。而不可一味強(qiáng)調(diào)少切除椎板，保持脊柱穩(wěn)定性而致減壓不徹底。椎板切除的范圍，以切除關(guān)節(jié)突連線以?xún)?nèi)的椎板不破壞椎小關(guān)節(jié)面為宜，更不應(yīng)將關(guān)節(jié)突切除，因?yàn)殛P(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，是椎小關(guān)節(jié)面

15、以外的骨質(zhì)增生所致，切除減壓，只需切除增生部分的骨質(zhì)，可選用合適的椎板咬骨鉗，在椎小關(guān)節(jié)外潛行咬除，既可達(dá)到減壓目的，又可保留椎小關(guān)節(jié)面不受破壞，最大限度的減少后柱結(jié)構(gòu)損傷。按此原則操作，是不需要重建脊柱穩(wěn)定性的。但椎板切除范圍過(guò)大，超越了上述切除范圍，椎小關(guān)節(jié)破壞較多或關(guān)節(jié)突切除者，應(yīng)按腰椎不穩(wěn)的治療原則處理，采用相應(yīng)地穩(wěn)定脊柱的治療措施，如橫突間或椎體間融合等。,四、預(yù)防腰椎椎板切除術(shù)后腰 椎不穩(wěn)的措施,1、術(shù)

16、前應(yīng)了解腰椎的穩(wěn)定性，是否有腰椎不穩(wěn)定的 因素存在，尤其是腰椎滑移。因?yàn)樾g(shù)前腰椎滑移的存在與術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生密切相關(guān)，所以對(duì)此類(lèi)病人，椎板切除后，腰椎融合術(shù)是預(yù)防術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的有效措施。術(shù)前若無(wú)腰椎不穩(wěn)定因素存在，術(shù)后一般很少發(fā)生腰椎不穩(wěn)定。2、術(shù)中剝離骶棘肌顯露椎板時(shí)，應(yīng)在骶棘肌內(nèi)緣的鞘外進(jìn)行，向外側(cè)剝離的范圍要小，不要超過(guò)椎板外側(cè)緣，止于椎間小關(guān)節(jié)突，盡量不要損傷腰神經(jīng)后支或后內(nèi)側(cè)支，以防發(fā)生骶棘肌失神經(jīng)支配而出現(xiàn)腰背衰弱綜

17、合征，降低骶棘肌的動(dòng)力性穩(wěn)定作用。椎板切除以不破壞椎小關(guān)節(jié)為限。,3、術(shù)后臥床3~4周 （1）有利于軟組織包括韌帶、纖維環(huán)、筋膜等的修復(fù)：任何組織都有其生理愈合時(shí)間，如韌帶、肌腱、纖維環(huán)類(lèi)組織的修復(fù)至少需要3~4周。,（2）有利于髓核摘除后，椎間盤(pán)內(nèi)空腔的修復(fù)：椎間盤(pán)突出本身就是脊柱前后柱損傷，而髓核摘除術(shù)就使該節(jié)段前、中柱出現(xiàn)不同程度的中空，減弱了正常負(fù)重能力，使抗壓強(qiáng)度顯著下降，在這種情況下，如過(guò)早或術(shù)后3天下地，使本來(lái)承受負(fù)

18、重能力下降的前、中柱—椎間盤(pán)進(jìn)一步損傷，必然造成椎間隙狹窄；另外髓核摘除后，其椎間盤(pán)空腔內(nèi)積血，會(huì)因過(guò)早下地負(fù)重產(chǎn)生的脊柱軸向擠壓，使其積血擠出空腔，溢入盤(pán)黃間隙，導(dǎo)致日后椎管內(nèi)及神經(jīng)根粘連，術(shù)后臥床3-4周，椎間盤(pán)空腔內(nèi)積血不會(huì)因負(fù)重?cái)D壓而外溢，有利于在椎間盤(pán)空腔內(nèi)血腫形成、機(jī)化、纖維化，最后空腔內(nèi)瘢痕形成，填充空腔，使其具有一定的抗壓作用，對(duì)預(yù)防椎間隙狹窄和椎管內(nèi)粘連有一定作用，也可防止因椎間隙狹窄而出現(xiàn)的腰椎繼發(fā)性退變。,4、加強(qiáng)

19、腰背肌和腹肌功能鍛練有助于腰 椎穩(wěn)定性,有腰痛的病人，臨床醫(yī)生常常要求其加強(qiáng)腰背肌鍛練，使骶棘肌力量增強(qiáng)，以增加腰椎的穩(wěn)定性，達(dá)到減輕和預(yù)防腰痛的效果。然而腰背肌的拮抗肌是腹肌，因此腹肌的功能鍛練是不可忽視的。因?yàn)楦辜?gòu)成腹腔的前壁和側(cè)壁，而腰椎居腹腔后方構(gòu)成腹腔后壁。當(dāng)腹肌尤其是腹直肌和腹橫肌收縮上提時(shí)，不僅可以使腹壁硬度增強(qiáng)，而且還會(huì)使骨盆前傾角減小，由于骶髂關(guān)節(jié)的限制作用，骶角傾斜度也隨之減小，從而增加腰椎的穩(wěn)定性。所以當(dāng)腰背肌和