高苯丙氨酸血癥概述及診療常規(guī)

1、合肥市婦幼保健所 新篩中心,高苯丙氨酸血癥概述及診療常規(guī),胡海利合肥市婦幼保健所新篩中心,合肥市婦幼保健所 新篩中心,高苯丙氨酸血癥 Hyperphenylalaninemia (HPA),最常見(jiàn)的AR遺傳性的氨基酸代謝病國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展新生兒篩查項(xiàng)目之一血苯丙氨酸(Phe)濃度>120?mol/L(>2mg/dl)我國(guó)HPA/PKU發(fā)病率約為1/11000具有較系

2、統(tǒng)、完善的疾病研究體系篩查、診斷、鑒別診斷、治療、基因檢測(cè)、產(chǎn)前診斷,合肥市婦幼保健所 新篩中心,HPA/PKU研究發(fā)展史,1934年挪威醫(yī)師Folling用FeCl3檢查2名智力障礙小兒,發(fā)現(xiàn)尿液呈綠色反應(yīng)，并分離出苯丙酮酸1938年Folling發(fā)現(xiàn)患者血苯丙氨酸濃度升高1947年Jervis發(fā)現(xiàn)PKU患者肝臟苯丙氨酸羥化酶缺乏(PAH)缺乏，不能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼?953年德國(guó)Bickel采用

3、低phe飲食治療PKU,合肥市婦幼保健所 新篩中心,1963年美國(guó)的Guthrie醫(yī)師首創(chuàng)用BIA法測(cè)定 干濾紙片中血phe進(jìn)行大規(guī)模新生兒HPA/PKU篩查1975、1976年Kaufman及Leeming首次報(bào)告PAH輔酶BH4 代謝中還原酶DHPR缺乏及合成酶PTPS缺乏1982年大鼠PAH cDNA首先提純1987年DHPR酶基因QDPR定位1992年P(guān)TPS酶基因PTS定位1999年

4、日本Kure等首次報(bào)道BH4反應(yīng)型PAH缺乏癥,合肥市婦幼保健所 新篩中心,新華醫(yī)院兒研所內(nèi)分泌遺傳代謝病研究室HPA/PKU研究進(jìn)展,1981年率先在我國(guó)大陸開(kāi)展新生兒PKU篩查 1987年、1996年研制國(guó)產(chǎn)低/無(wú)Phe奶粉 1989年建立尿蝶呤譜分析，1999年常規(guī)開(kāi)展 1992年與WHO合作項(xiàng)目推動(dòng)全國(guó)新生兒篩查工作開(kāi)展 1995年開(kāi)展PKU的基因診斷、產(chǎn)前診斷 2002年常規(guī)開(kāi)展BH4負(fù)荷

5、試驗(yàn) 2003年建立二氫蝶啶還原酶(DHPR)活性測(cè)定， 完善 BH4鑒別診斷試驗(yàn) 2005年開(kāi)展BH4缺乏癥基因診斷及產(chǎn)前診斷,合肥市婦幼保健所 新篩中心,,HPA 高苯丙氨酸血癥PKU 苯丙酮尿癥Phe 苯丙氨酸PAH 苯丙氨酸羥化酶BH4 四氫生物蝶呤缺乏癥,合肥市婦幼保健所 新篩中心,苯丙氨酸代謝途徑,蛋白質(zhì)

6、 苯丙氨酸羥化酶苯丙氨酸 酪氨酸 多巴 甲狀腺素苯丙酮酸

7、 黑色素 多巴胺苯乳酸 苯乙酸 腎上腺素,,,,,,,,,,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,四氫生物蝶呤合成代謝圖

8、 三磷酸鳥苷（GTP） GTPch p35新蝶呤 三磷酸二氫新蝶呤 (N) PTPS - + 6-丙酮酰四氫蝶呤 SR

9、 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 四氫生物蝶呤(BH4) DHPR PAH TH TPH

10、 PCD 二氫生物蝶呤(BH2) 蝶呤-4a-甲醇胺 酪氨酸 多巴 5-羥色氨酸 生物蝶呤(B) 甲狀腺素 多巴胺 5-羥色胺 PTPS： 6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶， DH

11、PR：二氫蝶啶還原酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,HPA 病因分型,苯丙氨酸羥化酶（PAH）缺乏 經(jīng)典型PKU：血Phe≥1200?mol/L(≥20mg/dl) 中度HPA：血Phe360-1200?mol/L(6-20mg/dl) 輕度HPA: 血Phe<360?mol/L(<6mg/dl)BH4反應(yīng)性PKU/HPA PAH輔酶－四氫生物蝶呤（BH4

12、）缺乏6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶(PTPS)缺乏二氫蝶啶還原酶(DHPR)缺乏鳥苷三磷酸環(huán)化水解酶(GTPCH)缺乏蝶呤-4a-二甲醇胺脫水酶(PCD)缺乏,合肥市婦幼保健所 新篩中心,經(jīng)典型PKU的臨床特點(diǎn),出生時(shí)大多表現(xiàn)正常，新生兒期無(wú)特殊癥狀 未經(jīng)治療患兒3-4個(gè)月出現(xiàn)癥狀 精神、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后 發(fā)色由黑變黃、皮膚顏色淺淡 全身及尿、汗等分泌物有鼠臭味 隨著年齡增長(zhǎng)， 智能發(fā)育明顯落后

13、 神經(jīng)系統(tǒng)體征肌張力增高腱反射亢進(jìn)嚴(yán)重者可有腦性癱瘓伴有點(diǎn)頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙約1/4患兒伴有癲癇發(fā)作，80%患兒腦電圖異常,合肥市婦幼保健所 新篩中心,新生兒HPA篩查,意義新生兒期患兒無(wú)臨床表現(xiàn)，生化異常已存在，早期診 治，預(yù)防智能障礙方法傳統(tǒng)Guthrie細(xì)菌抑制法(半定量)，簡(jiǎn)便、重復(fù)性好全定量法: 熒光法、HPLC、串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)(MS/MS)等對(duì)象 出生72小時(shí)(哺乳6-8次以

14、上)的新生兒判斷血Phe>120 ?mol/L為陽(yáng)性，召回確診血苯丙氨酸(Phe)及酪氨酸測(cè)定(全定量法)，排除其他原因所致HPA,合肥市婦幼保健所 新篩中心,HPA鑒別診斷分型,HPA/PKU/BH4D新生兒期無(wú)特異癥狀 依靠臨床表現(xiàn)難以鑒別病因 治療前必須進(jìn)行下列鑒別診斷 尿蝶呤譜分析 DHPR酶活性測(cè)定 BH4負(fù)荷試

15、驗(yàn),合肥市婦幼保健所 新篩中心,尿蝶呤譜分析,新鮮尿液10ml+ 加抗壞血酸100mg上清液500ul加入40%TCA 50ul,10mg MnO2測(cè)定肌酐濃度，0.1N HCL稀釋至2-3mg/dl分別注射標(biāo)準(zhǔn)品及待測(cè)樣本20ul入HPLC, 與標(biāo)準(zhǔn)品蝶呤峰面積對(duì)照，計(jì)算待測(cè)標(biāo)本中新蝶呤(N)、生物蝶呤(B)及B%含量 PTPS缺乏：N 增高, B極低, B%<10%（97%<5%）

16、 注：N增高，B稍低或正常， B%<10% 診斷需謹(jǐn)慎 DHPR缺乏： N 正?；蛟龈? B增高, B%增高或正常 GTPch缺乏：N 降低，B 降低，B% 正常 經(jīng)典型PKU：N、B增高，B％正常,合肥市婦幼保健所 新篩中心,DHPR活性檢測(cè)原理,高鐵細(xì)胞色素C (Ferri-Cyt.C)

17、6MPH4 NAD DHPR q-6MPH2 NADH 亞鐵細(xì)胞色素C (Ferro-Cyt.C),,,,,主要試劑：Tris-HCl p

18、H 7.6緩沖液細(xì) 胞 色 素C6-甲基四氫蝶呤(6-MPH4)還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH),亞鐵細(xì)胞色素C生成量與DHPR作用下q-6MPH2被還原為6-MPH4的量成正比關(guān)系,合肥市婦幼保健所 新篩中心,BH4負(fù)荷試驗(yàn)血Phe>600 ?mol/L直接BH4 (20mg/kg)負(fù)荷試驗(yàn)血Phe <600 ?mol/L做Phe(100mg/kg)+ BH4負(fù)荷試驗(yàn)服BH4前、

19、服后2,4,6,8,24h測(cè)定血Phe濃度BH4有反應(yīng)： BH4服后血Phe下降30％以上所有PAH缺乏性HPA/PKU: 20％BH4反應(yīng)型經(jīng)典型PKU：大多數(shù)無(wú)反應(yīng)輕度PKU或HPA：60-70％有反應(yīng)，多在8h-24hPTPSD/GTPCHD：服BH4后2-6h，血Phe下降至正常DHPRD：反應(yīng)多在6－8h后，或無(wú)反應(yīng),合肥市婦幼保健所 新篩中心,PKU尿液篩查方法,尿三氯化鐵（FeCl3）

20、試驗(yàn) 綠色為陽(yáng)性 2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗(yàn) 熒光為陽(yáng)性 不適用于新生兒篩查 血Phe濃度低者此試驗(yàn)陰性 典型PKU此試驗(yàn)陽(yáng)性 楓糖尿病、酪氨酸、組氨酸血癥也可陽(yáng)性,合肥市婦幼保健所 新篩中心,PAH缺乏型PKU/HPA治療,在蛋白質(zhì)攝入2-3g/kg.d下血phe濃度>360 ?mol/L(國(guó)外報(bào)道>420-600 ?mol/L)者均應(yīng)治療 治療越早越好（美國(guó)生后1

21、周） 飲食限制苯丙氨酸攝入是目前治療PKU的主要方法 低/無(wú)Phe特殊奶方既提供營(yíng)養(yǎng)素,又減少Phe的攝入 1987、1996年國(guó)產(chǎn)低/無(wú)Phe奶粉(華夏2號(hào)） 特殊治療飲食產(chǎn)品開(kāi)發(fā)：蛋白粉、大米、 面粉、餅干、調(diào)味料等 BH4反應(yīng)型者：普食，BH4(10-15mg/kg.d)或聯(lián)合 無(wú)Phe奶粉治療,合肥市婦幼保健所 新篩中心,當(dāng)治療后4-7天血phe濃度可降至理想范圍血濃度降至正常，

22、少量逐步添加母乳或PKU專用食品監(jiān)測(cè)血Phe濃度 治療初期：q3d, 12y:q3m維持血Phe在理想治療范圍，避免苯丙氨酸缺乏癥定期評(píng)價(jià)小兒生長(zhǎng)發(fā)育及智能發(fā)育飲食治療至少至青春發(fā)育期，提倡終生治療 美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等歐洲國(guó)家、日本提倡終生治療 高Phe對(duì)一些成年患者智能發(fā)育仍有影響 可有行為、認(rèn)知、社交、注意力、應(yīng)急等精神神經(jīng)發(fā)育落后,合肥市婦幼保健所 新篩中心,各年齡患

23、者血Phe控制的理想濃度 年齡（歲） phe濃度（mg/dl） _____________________________ 0～3 2～4 3～8 2～6 8～13 2～8 13～18 2～10 >18 2～15 __

24、____________________________英國(guó) 嬰兒及兒童期: 2-6 mg/dl美國(guó) 12y:2-10 mg/dl德、法國(guó) 15y:<20,合肥市婦幼保健所 新篩中心,母源性苯丙酮尿癥,PKU母親體內(nèi)升高的Phe對(duì)胎兒腦發(fā)育影響 出生小兒血Phe可正常，以后有智能發(fā)育落后小頭畸形、先天性心臟病等其他畸形育齡PKU女性患者的遺傳咨詢、飲食指導(dǎo)女性患者孕前3-6月至整個(gè)孕期

25、需控制血Phe保持120-360umol/L，直至分娩出生的新生兒應(yīng)作PKU篩查,合肥市婦幼保健所 新篩中心,苯丙酮尿癥治療,合肥市婦幼保健所 新篩中心,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,特殊奶粉治療存在的問(wèn)題,特殊奶粉等飲食治療雖能有效地阻止高濃度Phe對(duì)患者腦發(fā)育的影響，需長(zhǎng)期堅(jiān)持1歲以內(nèi)患兒多能接受治療，血Phe易控制1歲后隨年齡增長(zhǎng)，天然飲食的誘惑，

26、治療依從性下降特殊奶粉口味與天然奶粉仍有差異80%的蛋白質(zhì)來(lái)源特殊奶粉，20%來(lái)自天然食物 青少年和成人期患者難以堅(jiān)持治療,合肥市婦幼保健所 新篩中心,HPA/PKU的多學(xué)科管理,遺傳代謝病?？漆t(yī)師對(duì)父母進(jìn)行PKU基礎(chǔ)知識(shí)的教育、指導(dǎo)可治性疾病，堅(jiān)定信心明確病因、合理治療、定期隨訪、智能發(fā)育評(píng)估營(yíng)養(yǎng)師特殊治療飲食與天然飲食合理分配蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)要素需求量心理專家、社會(huì)工作者政府支持、支助政策