第1、2章 健康評(píng)估

1、全國(guó)高等醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,健康評(píng)估,供高職高專(zhuān)護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)使用,主 編：王紹鋒 陸一春副主編：郭麗光 劉海燕,目錄,第1章 緒論 第2章 問(wèn)診 第3章 體格檢查 第4章 心電圖檢查 第5章 影像學(xué)檢查,第6章 常用實(shí)驗(yàn)室檢查 第7章 心理及社會(huì)評(píng)估 第8章 功能性健康型態(tài)評(píng)估 第9章 護(hù)理診斷 第10章 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě),健

2、康評(píng)估是運(yùn)用醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，對(duì)評(píng)估對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的生理、心理及及社會(huì)適應(yīng)等方面問(wèn)題進(jìn)行分析研究，以確定其護(hù)理需求的基本理論、基本技能和臨床護(hù)理思維方法的一門(mén)學(xué)科。是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床各專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)結(jié)合起來(lái)的一門(mén)橋梁課程。,一、健康評(píng)估的內(nèi)容,案例1-1 患者洪某，女，26歲，上海籍?，F(xiàn)在美國(guó)某大學(xué)就讀。她于2009年5月23日下午乘飛機(jī)從美國(guó)芝加哥抵達(dá)上海，乘坐朋友的汽車(chē)回父母家。之后

3、一直未外出，并謝絕親友的探望。5月25日早晨開(kāi)始咳嗽，有少量的痰，自測(cè)體溫37.1℃，自服藥后，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5月26日凌晨2點(diǎn)自測(cè)體溫38℃，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。5月26日8：00，患者乘坐出租車(chē)到醫(yī)院就診。問(wèn)題：1.該患者到醫(yī)院后,應(yīng)從哪些方面進(jìn)行評(píng)估? 2.從這個(gè)案例中,哪些人可能有潛在的健康問(wèn)題?,一、健康評(píng)估的內(nèi)容,Ф 問(wèn)診 Ф 體格檢查Ф 心電圖檢查 Ф 影像學(xué)檢查 Ф 實(shí)驗(yàn)室檢查 Ф 心

4、理及社會(huì)評(píng)估 Ф 功能性健康型態(tài)評(píng)估 Ф 護(hù)理診斷 Ф 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě),二、健康評(píng)估的學(xué)習(xí)方法和要求,★ 樹(shù)立以病人為中心的整體護(hù)理理念?！?基本概念要清晰，基本知識(shí)要牢固，基本技能要熟練?！?能獨(dú)立進(jìn)行健康史的采集?！?能獨(dú)立規(guī)范地進(jìn)行身體檢查，并熟悉其臨床意義。★ 學(xué)會(huì)心電圖機(jī)的操作，初步識(shí)別心電圖。★ 熟悉影像檢查基本知識(shí)及檢查前后的護(hù)理 ?！?掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集方法及檢查的臨床意義?！?熟悉人體功能性健康

5、評(píng)估，對(duì)評(píng)估對(duì)象做出整體評(píng)估。★ 能做出初步的護(hù)理診斷，并能書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理病歷。,重點(diǎn)提示,健康評(píng)估、問(wèn)診、癥狀、體征的概念。健康評(píng)估的內(nèi)容。,一、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診前的的準(zhǔn)備與過(guò)渡性交談 一般由主訴開(kāi)始 避免誘導(dǎo)性提問(wèn)與專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn) 核實(shí)有關(guān)健康史資料 特殊情況的問(wèn)診,二、問(wèn)診的內(nèi)容,案例2-1-1 鄭×，男，50歲?；颊?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時(shí)加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。

6、近半月腹部逐漸脹大，尿量減少，每日約為500ml,在家臥床休息。因腹脹難受3天前開(kāi)始間斷性自服“呋塞米和氫氧噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日約3500 ml～5000 ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無(wú)力，煩躁不安。昨日起患者行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認(rèn)人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。問(wèn)題： 1.該患者的主訴是什么？ 2.該病例包括了問(wèn)診的哪幾部分內(nèi)容？,二、問(wèn)診的

7、內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來(lái)源及可靠程度等。,二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,最主要、最明顯的癥狀或

8、體征及其性質(zhì)+持續(xù)時(shí)間，,二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 起病情況 ★ 主要癥狀的特點(diǎn) ★ 病情的發(fā)展與演變 ★ 伴隨癥狀 ★ 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò),二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 一般評(píng)價(jià) ★ 既往病史 ★ 過(guò)

9、敏史 ★ 預(yù)防接種史,二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 生長(zhǎng)發(fā)育史 ★ 月經(jīng)史★ 婚姻史 ★ 生育史,二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病，,二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料

10、 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài) 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)

11、 壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài),身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會(huì)方面,二、問(wèn)診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長(zhǎng)發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病，,,,1.問(wèn)診的方法與技巧。2.問(wèn)診的主要內(nèi)容。3.主訴的書(shū)寫(xiě)格式。4.系統(tǒng)回顧方法。

12、5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內(nèi)容。,重點(diǎn)提示,一、發(fā)熱,,,病例2-2-1 呂某，男，28歲。 主訴：高熱3天。 現(xiàn)病史：4天前患者打籃球淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，輕微咳嗽，在廠醫(yī)護(hù)所就診，按“感冒”給予“抗病毒沖劑”等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫一直在39.2℃～40.3℃之間波動(dòng)，咳嗽，咳少量白色黏痰。發(fā)病以來(lái)自覺(jué)乏力、納差，全身肌肉酸痛。無(wú)腹痛、腹瀉，大小便正常。

13、 既往史：既往體健，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。問(wèn)題： 1.該患者的發(fā)熱病因及機(jī)制可能是什么？ 2.該患者是什么熱型？ 3.主要護(hù)理診斷是什么？,一、發(fā)熱,（一）正常體溫與生理變異,一、發(fā)熱,（三）發(fā)生機(jī)制,一、發(fā)熱,,（四）臨床表現(xiàn),低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。,一、發(fā)熱,（四）臨床表現(xiàn),一、發(fā)熱,,（五）問(wèn)診要點(diǎn)

14、,★ 起病情況★ 誘因 ★ 癥狀 ★ 伴隨癥狀 ★ 身體反應(yīng) ★ 心理社會(huì)反應(yīng) ★ 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),,,1.問(wèn)診的方法與技巧。2.問(wèn)診的主要內(nèi)容。3.主訴的書(shū)寫(xiě)格式。4.系統(tǒng)回顧方法。5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內(nèi)容。,重點(diǎn)提示,一、發(fā)熱,二、疼痛,,病例2-2-2 患者,男,55歲。因心前區(qū)悶痛5小時(shí)入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)與女兒吵架突感心前區(qū)悶痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)約數(shù)分鐘，有時(shí)覺(jué)左

15、肩部疼痛，伴大汗淋漓，頭暈，自覺(jué)心悸氣促，呼吸不暢，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作。問(wèn)題： 1.該患者突出癥狀是什么?有何特點(diǎn)? 2.本病例有無(wú)誘發(fā)因素? 3.該病例問(wèn)診還需補(bǔ)充些什么內(nèi)容?,二、疼痛,(一)常見(jiàn)疼痛的病因,顱內(nèi)病變顱外病變?nèi)硇约膊?二、疼痛,二、疼痛,,（三）臨床表現(xiàn),1.頭痛 顱內(nèi)高壓性頭痛顱內(nèi)感染性頭痛血管性頭痛頭部局部病變神經(jīng)癥所致頭

16、痛其他,2.胸痛 胸壁疾病胸膜疾病肺部疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病縱隔疾病,3.腹痛胃、十二指腸病變空腸、回腸病變回盲部病變結(jié)腸及盆腔病變,二、疼痛,,（四）問(wèn)診要點(diǎn),★ 相關(guān)病史與誘因★ 疼痛部位 ★ 疼痛性質(zhì) ★ 疼痛程度 ★ 疼痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間 ★ 伴隨癥狀和體征 ★ 疼痛的身體反應(yīng) ★ 疼痛的心理、社會(huì)反應(yīng),,,1.疼痛、頭痛、牽涉痛、急腹癥的概念。2.常見(jiàn)疼痛的病因。3.據(jù)疼痛發(fā)生部位及

17、傳導(dǎo)途徑不同的分類(lèi)。4.各部位疼痛的臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,二、疼痛,三、水腫,,案例2-2-3 呂×，男，68歲，江蘇人。因反復(fù)雙下浮腫9年，腹部膨大半個(gè)月入院。 患者于9年前開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個(gè)月來(lái)，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無(wú)高血壓及風(fēng)心病史。問(wèn)題： 1.該患者主要癥狀及特點(diǎn)是什么?可能病因是什么?

18、 2.該患者問(wèn)診中還需要補(bǔ)充什么資料? 3.呂先生現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？,三、水腫,,人體組織間隙液體含量較正常時(shí)增多，使組織腫脹稱為水腫。水腫可分布全身，也可出現(xiàn)在身體某一部位，前者稱為全身性水腫，后者稱為局部性水腫。組織間液積聚較少時(shí)，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯，稱隱性水腫（亦稱非凹陷性水腫）；體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯，稱顯性水腫（亦稱凹陷性水腫）。過(guò)多液體積聚在體腔內(nèi)稱積液。一般情況下，水

19、腫不涵蓋內(nèi)臟器官的局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。,三、水腫,,（一）發(fā)生機(jī)制,三、水腫,,1.全身性水腫Ф 心源性水腫Ф 腎源性水腫Ф 肝源性水腫Ф 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫Ф 其他2.局部性水腫,（二）病因及臨床表現(xiàn),三、水腫,,（三）問(wèn)診要點(diǎn),★ 病史與誘發(fā)因素★ 水腫特點(diǎn)★ 伴隨癥狀★ 身體反應(yīng)★ 心理社會(huì)反應(yīng)★ 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),,,1.水腫、凹陷性水腫、積液的概念。2.產(chǎn)生水腫的主要因素。3.全身

20、性水腫的病因及臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,三、水腫,,四、咳嗽與咳痰,案例2-2-4 患者男性，16歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰4年余，加重伴發(fā)熱3個(gè)月于2006年11月入院。 患者于4年前初夏開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色黏痰20ml～30ml，腥臭多泡沫，偶帶血絲，無(wú)拉絲；咳嗽、咳痰癥狀以夜間及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉(zhuǎn)。伴間斷發(fā)熱，體溫最高38℃，下午及夜間為著。以冬季好發(fā)。無(wú)盜汗、胸痛。3個(gè)月前上述

21、癥狀加重，痰臭分層，最多50ml/d，伴發(fā)熱（最高38.4℃），為進(jìn)一步診治收入我院?；颊?年來(lái)體重下降，雙手呈杵狀指?；颊咴?歲～5歲間經(jīng)常患支氣管肺炎。問(wèn)題： 1.患者咳嗽、咳痰的臨床特點(diǎn)是什么? 2.患者咳嗽、咳痰的伴隨癥狀有哪些?,,四、咳嗽與咳痰,（一）病因,1.胸膜疾病2.呼吸系統(tǒng)疾病3.循環(huán)系統(tǒng)疾病4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,四、咳嗽與咳痰,（二）臨床表現(xiàn),1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

22、3.咳嗽的音色 4.痰的性狀與量 5.痰的顏色和氣味,四、咳嗽與咳痰,（三）問(wèn)診要點(diǎn),1.病因與誘因 2.咳嗽、咳痰特點(diǎn)3.伴隨癥狀4.身體反應(yīng)5.心理社會(huì)反應(yīng)6.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),,,1.咳嗽、干性咳嗽、濕性咳嗽的概念。2.咳嗽、咳痰的病因。3.咳嗽、咳痰的臨床特點(diǎn)與臨床意義。4.痰液的分層。,重點(diǎn)提示,四、咳嗽與咳痰,,五、咯血,案例2-2-5 患者劉×× ，男， 2

23、0歲。因咯血5小時(shí)就診。5小時(shí)前，患者感到喉癢，胸部不適，隨之咯出鮮紅色血液1口，約有30m1，半小時(shí)后，又咯出鮮紅色血液1口，其中有紫黑色小血塊，約35m1。就診時(shí)面色蒼白，精神緊張。半年前開(kāi)始偶爾咳嗽，無(wú)痰，有時(shí)感午后發(fā)熱，無(wú)盜汗，一直未就診治療。一年前，曾與有類(lèi)似病史的同學(xué)同住1星期。問(wèn)題： 1.該患者咯血有何特點(diǎn)？為多少量咯血？ 2.該患者推斷可能是什么病因引起的咯血？,五、咯血,肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張

24、、支氣管肺癌是我國(guó)咯血最常見(jiàn)的病因。,五、咯血,（二）臨床表現(xiàn),,五、咯血,（三）問(wèn)診要點(diǎn),★ 病因與誘發(fā)因素★ 咯血的鑒別 ★ 咯血情況 ★ 伴隨癥狀 ★ 身體反應(yīng) ★ 心理社會(huì)反應(yīng),,,1.咯血的概念。2.常見(jiàn)咯血的病因。3.咯血量的分類(lèi)。4.咯血顏色和性狀。5.咯血的鑒別。,重點(diǎn)提示,五、咯血,,六、呼吸困難,案例2-2-6 患者，男性，58歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。

25、 入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個(gè)月來(lái)患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。有重度水腫，體重增加5Kg。既往高血壓史10年。檢查頸靜脈怒張，兩肺可聞及啰音。腹部膨隆，四肢凹陷性水腫。問(wèn)題：患者呼吸困難特點(diǎn)？推斷是什么原因所致？,六、呼吸困難,（一）病因,六、呼吸困難,（二）發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),六、呼吸困難,

26、（二）發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),2.心源性呼吸因難,左心功能不全,右心功能不全,肺瘀血和肺泡彈性降低,,體循環(huán)瘀血,,,,六、呼吸困難,（二）發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),,六、呼吸困難,（三）問(wèn)診要點(diǎn),☆ 病因或誘發(fā)因素 ☆ 呼吸困難的特點(diǎn) ☆ 伴隨癥狀 ☆ 身體反應(yīng) ☆ 心理反應(yīng) ☆ 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),,,1.三凹征、心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難、酸中毒大呼吸的概念。2.呼吸困難病因分類(lèi)。3.各型呼吸困難臨床特點(diǎn)

27、。4. 呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系。,重點(diǎn)提示,六、呼吸困難,,七、發(fā)紺,案例2-2-7 同學(xué)吳×，女，20歲，九江人。雙手青紫色1小時(shí)前來(lái)詢問(wèn)健康問(wèn)題。 該同學(xué)2個(gè)多小時(shí)前，與同學(xué)一起堆雪人，約10余分種后，出現(xiàn)雙手明顯青紫，其它無(wú)不適，口唇稍青紫?；亟淌液笄嘧蠝p輕，近3年來(lái)，只要受寒都有類(lèi)似發(fā)作，按摩雙手青紫可減輕。自幼較瘦弱，怕冷，沒(méi)有去醫(yī)院就診過(guò)。家屬中無(wú)類(lèi)似病史。檢查雙手冰涼，

28、心肺正常。問(wèn)題： 1.該發(fā)紺的特點(diǎn)是什么？是如何發(fā)生的？ 2.該同學(xué)存在什么健康問(wèn)題？,,七、發(fā)紺,（一）發(fā)生機(jī)制,1.毛細(xì)血管血液中脫氧血紅蛋白量超過(guò)50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。2.血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當(dāng)高鐵血紅蛋白超過(guò)30g/L或硫化血紅蛋白超過(guò)5g/L，都可出現(xiàn)發(fā)紺。,七、發(fā)紺,（二）病因與臨床表現(xiàn),l.血液中脫氧血紅蛋白增加,☆ 中心性發(fā)紺☆ 周?chē)园l(fā)紺 ☆ 混合性發(fā)紺,

29、2.血液中含有異常血紅蛋白衍化物,☆ 高鐵血紅蛋白血癥 ☆ 硫化血紅蛋白血癥,,七、發(fā)紺,（三）問(wèn)診要點(diǎn),● 病因與誘發(fā)因素● 發(fā)鉗的特點(diǎn)● 伴隨癥狀 ● 身體反應(yīng) ● 心理反應(yīng),,,1.發(fā)紺、中心性發(fā)紺、周?chē)园l(fā)紺的概念。2.致發(fā)紺脫氧血紅蛋白的絕對(duì)量。3.各型發(fā)紺的臨床特點(diǎn) 。,重點(diǎn)提示,七、發(fā)紺,,八、心悸,案例2-2-8 張某，女，76歲。因心慌、胸悶7年，加重3天就診。

30、患者7年前出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，查心電圖示心肌缺血，給予速效救心丸等治療，5年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，3天前心慌、胸悶加重，伴有乏力、氣急、心前區(qū)隱痛等癥狀。既往有糖尿病史23年，一直降血糖治療，用藥不詳。問(wèn)題： 1.該患者突出癥狀是什么？ 2.該癥狀是生理性因素還是病理性因素引起的？,八、心悸,（一）發(fā)生機(jī)制,心臟搏動(dòng)增強(qiáng),心律失常,精神因素,,,,,八、心悸,八、心悸,（三）問(wèn)診要點(diǎn),☆ 病因與誘發(fā)因素☆

31、 心悸的特點(diǎn)☆ 伴隨癥狀☆ 身體反應(yīng)☆ 心理社會(huì)反應(yīng)☆ 治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),,,1.心悸的概念。2.病因與臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,八、心悸,,九、惡心與嘔吐,案例2-2-9 張×，男，40歲。反復(fù)惡心、嘔吐3年，加重1周。 3年前開(kāi)始中上腹腹脹、反復(fù)惡心、嘔吐，近1周來(lái)出現(xiàn)頻繁嘔吐，有泛酸、噯氣，進(jìn)食后腹脹加重，嘔吐3～4次/d，量約80ml～100ml，含隔宿胃內(nèi)容物。無(wú)咖啡樣液體

32、，肛門(mén)未停止排便排氣。無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸等癥狀。查體：消瘦面容，無(wú)黃疸，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺正常，腹平軟，無(wú)腸型，肝脾不腫大，劍突下有輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛。莫菲氏征（－）。未及腫塊，胃振水聲（＋），無(wú)移動(dòng)性濁音。問(wèn)題： 1.該患者突出癥狀是什么？首先考慮什么原因？ 2.為了確定嘔吐原因還需詢問(wèn)的伴隨癥狀是什么？,九、惡心與嘔吐,九、惡心與嘔吐,(二)問(wèn)診要點(diǎn),☆ 病因與誘發(fā)因素 ☆ 嘔吐特點(diǎn)☆

33、 伴隨癥狀☆ 身體反應(yīng) ☆ 心理社會(huì)反應(yīng) ☆ 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),,,1.惡心、嘔吐的概念。2.嘔吐的病因與臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,九、惡心與嘔吐,,十、嘔血與黑便,案例2-2-10 李×，男，45歲。反復(fù)黑便三周，嘔血一天。 三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，大便色黑，（1～2）次/天，成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，排柏油便約600m

34、l，嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送醫(yī)院救治。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。1979年發(fā)現(xiàn)HbsAg（＋），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史。體查面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。問(wèn)題： 1.該患者主要癥狀是什么？可能什么原因所致？ 2.為什么該患者嘔出的血是鮮血？,,十、嘔血與黑便,嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、

35、肝膽和胰）疾病或全身性疾病所致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便則指上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑色的大便。由于黑便附有黏液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，又稱柏油便。,十、嘔血與黑便,（一）病因與發(fā)生機(jī)制,1.上消化道疾病,食管疾病胃及十二指腸疾病 肝膽胰疾病,2.全身性疾病,血液疾病感染性疾病 其他,,,消化道出血，血液由肛門(mén)排出，大便帶血或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或黑色稱便血

36、(hematochezia)。,少量出血無(wú)糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血(occult blood)。便血以下消化道出血最常見(jiàn)。,十一、便血,（一）病因及發(fā)生機(jī)制,1.上消化道疾病,3.全身性疾病白血病,十一、便血,（二）臨床表現(xiàn),,,1.便血的特點(diǎn)與出血部位、出血速度、出血量及血液在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān) 2.伴隨癥狀,十一、便血,(三) 問(wèn)診要點(diǎn),,,★病史 ★便血特點(diǎn) ★伴隨癥狀 ★心理反應(yīng),十一、便

37、血,（四）相關(guān)護(hù)理診斷,,,★活動(dòng)無(wú)耐力 ★焦慮,十一、便血,,,1.便血及隱血的概念；便血的常見(jiàn)病因。2.便血的臨床表現(xiàn)。,重點(diǎn)提示,十一、便血,十二、腹瀉,,,案例2-2-12呂先生，28歲，因腹痛伴腹瀉、嘔吐2小時(shí)急診入院。病人3小時(shí)前吃海鮮，2小時(shí)前突然出現(xiàn)臍周疼痛，惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，腹瀉6次，多為水樣便，腸鳴音亢進(jìn)、里急后重。同桌食用者也有同樣不適。問(wèn)題：1.該患者主要癥狀及特點(diǎn)是什么?2.可能病因是什

38、么?,排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血、或帶有未曾消化的食物稱腹瀉(diarrhea)。,十二、腹瀉,（一）發(fā)生機(jī)制,①分泌性 ②滲透性 ③滲出性 ④動(dòng)力性 ⑤吸收不良性,十二、腹瀉,（二）病因及臨床表現(xiàn),十二、腹瀉,超過(guò)2個(gè)月,2個(gè)月以內(nèi),(三) 問(wèn)診要點(diǎn),,,★病因與誘發(fā)因素 ★排便情況 ★伴隨癥狀 ★身體反應(yīng) ★心理反應(yīng) ★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),十二、腹瀉,（四）相關(guān)護(hù)理診斷,,,★體液不足 ★營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

39、 ★有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),十二、腹瀉,十二、腹瀉,,,案例2-2-12分析 根據(jù)吃海鮮、腹痛、腹瀉、多為水樣便腹瀉、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物、腸鳴音亢進(jìn)、里急后重等特點(diǎn)，符合考慮急性腹瀉。根據(jù)腹瀉特點(diǎn)，同桌也有類(lèi)似癥狀，考慮為急性食物中毒。,,,1.腹瀉的概念和分類(lèi)。2.產(chǎn)生腹瀉的主要機(jī)制。3.腹瀉的病因及臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,十二、腹瀉,十三、便秘,,,案例2-2-13賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來(lái)院就診。一月前

40、因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開(kāi)塞露、緩瀉劑幫助下勉強(qiáng)能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開(kāi)塞露、緩瀉劑也便意全無(wú)，腹脹難忍，焦躁不安。問(wèn)題：1.該患者主要癥狀及特點(diǎn)是什么?可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？,排便次數(shù)減少，一般每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)如羊糞樣稱便秘(constipation)。,十三、便秘,常在左下腹觸及痙攣的乙狀結(jié)腸,（一）發(fā)生機(jī)制,正常排便條件：①足夠的食物量、食物中含有

41、適量的纖維素和水分②腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動(dòng)功能正常③排便反射正常④參與排便的肌肉功能正常以上任一條件不滿足，即發(fā)生便秘,十三、便秘,（二）病因及臨床表現(xiàn),,十三、便秘,(三) 問(wèn)診要點(diǎn),,,★病因與誘發(fā)因素 ★排便情況 ★伴隨癥狀 ★身體反應(yīng) ★心理反應(yīng) ★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),十三、便秘,（四）相關(guān)護(hù)理診斷,,,★便秘 ★組織完整性受損 ★知識(shí)缺乏,十三、便秘,十三、便秘,,,案例2-2-13分析該患者主要癥

42、狀是便秘。原因與腰部扭傷活動(dòng)量減少、飲食量減少等：確定患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有 “便秘 與飲食中纖維素量過(guò)少、運(yùn)動(dòng)量過(guò)少等有關(guān)”及“知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防便秘的知識(shí)”,,,1.便秘的概念。2.產(chǎn)生便秘的主要因素。3.便秘的病因及臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,十三、便秘,十四、黃疸,,,案例2-2-14劉女士，40歲，因“乏力、納差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無(wú)力，食欲下降，厭油，一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚黏膜黃染未加注意。近日來(lái)黃

43、染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來(lái)有惡心、無(wú)嘔吐、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見(jiàn)異常。問(wèn)題：1.該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？,血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征稱黃疸(jaundice)。,十四、黃疸,黃染和黃疸的區(qū)別,1.范圍不同: 黃染:生理性黃染和黃疸

44、 主要是黃疸 黃疸是病理 2.部位不同:生理性黃染 藥物性如呋喃類(lèi):角膜緣周?chē)柲S 食物如食南瓜類(lèi)過(guò)多:手掌、足底、前額及 鼻部發(fā)黃 早期黃疸-鞏膜軟腭鞏膜均勻發(fā)黃 明顯見(jiàn)于皮膚-全身性 3.機(jī)理不同: 黃染:生理性黃染血中膽紅素不增高 無(wú)臨

45、床意義 黃疸:膽紅素≥34．2μmol/L,膽紅素正常代謝過(guò)程,葡萄糖醛酸膽紅素,膽紅素,,（一）發(fā)生機(jī)制,1.溶血性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.膽汁淤積性黃疸,十四、黃疸,正常人手和黃疸的比較,（二）病因及臨床表現(xiàn),,2.肝細(xì)胞性黃疸,1.溶血性黃疸,,①先天性溶血性貧血 ②后天獲得性溶血性貧血,3.膽汁淤積性黃疸,十四、黃疸,,溶血性黃疸： ①黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色 ②貧血：

46、 ③原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血： 慢性溶血：,遺傳性或家族性脾大,,(三) 問(wèn)診要點(diǎn),,,★病史與誘發(fā)因素 ★黃疸特點(diǎn) ★伴隨癥狀 ★身體反應(yīng) ★心理反應(yīng),十四、黃疸,（四）相關(guān)護(hù)理診斷,,,★.睡眠型態(tài)紊亂 ★自我形象紊亂 ★有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),十四、黃疸,十四、黃疸,,,案例2-2-14分析該患者主要癥狀是肝細(xì)胞性黃疸。其特點(diǎn)：皮膚黏膜淺黃色，有皮膚瘙癢、尿色加深

47、，伴有乏力、食欲減退、厭油等表現(xiàn)。符合肝細(xì)胞性黃疸的特點(diǎn)。該患者有乏力、納差、厭油、體重減輕1kg等主要表現(xiàn)，確定患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有“睡眠型態(tài)紊亂 與黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)”、“營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與肝功能受損引起納差、厭油有關(guān)”,,,1.黃疸、隱性黃疸的概念。2.黃疸的分類(lèi)和特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,十四、黃疸,十五、抽搐與驚厥,,,案例2-2-15賈×，女，4月，湖南人。今日上午家人發(fā)現(xiàn)其意識(shí)突然喪失，全身肌肉強(qiáng)

48、直，呼吸暫停，持續(xù)時(shí)間2分鐘,大小便失禁。無(wú)發(fā)熱、嘔吐。出生時(shí)因頭盆不稱難產(chǎn)后輔助以產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)娩出，產(chǎn)后評(píng)分良好，但其頭頂部有一2cm×3cm血腫，經(jīng)治療后消失。病前無(wú)其他外傷、發(fā)熱、特殊藥物服用史。家族中無(wú)癲癇等疾病史。問(wèn)題：1.該患兒肢體抽搐的原因是什么?2.目前該患兒可能護(hù)理問(wèn)題有哪些？,抽搐是指全身或局部骨骼肌劇烈的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)，常為全身性和對(duì)稱性，可

49、伴有或不伴有意識(shí)喪失，稱驚厥（convulsion)。,十五、抽搐與驚厥,（一）發(fā)生機(jī)制,尚未完全闡明，可能與大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電有關(guān)。異常放電可由代謝、營(yíng)養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，并與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關(guān)。驚厥可分為特發(fā)性與癥狀性。,十五、抽搐與驚厥,（二）病因及臨床表現(xiàn),,2.臨床表現(xiàn),1.病因,,腦部疾病 全身性疾病 神經(jīng)官能癥,,全身性抽搐 局限性抽搐,十五、抽搐與驚厥,十五、抽搐與驚厥,

50、,全身性抽搐,局限性抽搐,(三) 問(wèn)診要點(diǎn),,,★病史與誘發(fā)因素 ★抽搐與驚厥特點(diǎn) ★伴隨癥狀 ★身體反應(yīng) ★心理反應(yīng),十五、抽搐與驚厥,“助產(chǎn)士手”-手足搐搦,（四）相關(guān)護(hù)理診斷,,,★有受傷的危險(xiǎn) ★有窒息的危險(xiǎn) ★恐懼,十五、抽搐與驚厥,十五、抽搐與驚厥,,,案例2-2-15分析根據(jù)該患者意識(shí)突然喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停，持續(xù)時(shí)間2分鐘,大小便失禁,無(wú)發(fā)熱，有產(chǎn)傷，符合癲痢大發(fā)作的特點(diǎn)。該患者有產(chǎn)傷史；有局限性

51、抽搐、無(wú)發(fā)熱、嘔吐及意識(shí)障礙，確定患者的護(hù)理問(wèn)題有“有受傷的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作時(shí)不受控制的強(qiáng)直性肌肉收縮、意識(shí)喪失有關(guān)。”、“有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作致呼吸道分泌物誤吸、驚厥發(fā)作致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)?！?,,1.抽搐、驚厥的概念。2.抽搐與驚厥的病因及臨床特點(diǎn)。3.問(wèn)診要點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,十五、抽搐與驚厥,十六、意識(shí)障礙,,,案例2-2-16高×，男，28歲，北京人。1周前因戀愛(ài)5年的女友提出分手后情緒低落，目光呆滯。

52、近2d來(lái)時(shí)常自言自語(yǔ)，時(shí)而暴跳如雷，赤身裸體，不愿著衣，拒絕任何人接近。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者的意識(shí)狀態(tài)如何?2.其意識(shí)狀態(tài)屬于哪種類(lèi)型?由什么原因?qū)е?,人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身的識(shí)別和觀察能力出現(xiàn)水平下降的狀態(tài)稱意識(shí)障礙disturbance of consciousness是大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)等部位損害或功能抑制的結(jié)果,十六、意識(shí)障礙,（一）發(fā)生機(jī)制,正常意識(shí)的維持依賴于意識(shí)內(nèi)容以及意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”的結(jié)構(gòu)及功能的

53、正常。①意識(shí)內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。②意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”： 特異性上行投射系統(tǒng)(感覺(jué)傳導(dǎo)徑路) 非特異性上行投射系統(tǒng)(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)),十六、意識(shí)障礙,大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 包括 覺(jué)醒狀態(tài)：對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài) 精神活動(dòng)：思維、情感、記憶、意志等心理過(guò)程,概念,意識(shí),意識(shí)障礙,人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出

54、現(xiàn)障礙,（二）病因及臨床表現(xiàn),,十六、意識(shí)障礙,十六、意識(shí)障礙,嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄,淺昏迷深昏迷,最輕的意識(shí)障礙 病理性倦睡 可被喚醒能正確回答問(wèn)題停止刺激再入睡,思維活動(dòng)困難言語(yǔ)不連貫定向能力障礙,精神異常、定向力喪失、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂,5.譫妄,以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài),概念,表現(xiàn),意義,急性感染發(fā)熱期急性酒精中毒某些藥物（如：顛茄類(lèi)）中毒等,十六、意識(shí)障礙

55、,第 章 問(wèn) 診 第 節(jié) 常見(jiàn)癥狀問(wèn)診,2,2,腦出血--昏迷病人,第 章 問(wèn) 診 第 節(jié) 常見(jiàn)癥狀問(wèn)診,2,2,(三) 問(wèn)診要點(diǎn),,,★病史與誘發(fā)因素 ★意識(shí)障礙類(lèi)型和程度 ★伴隨癥狀 ★身體反應(yīng) ★心理社會(huì)反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),十六、意識(shí)障礙,（四）相關(guān)護(hù)理診斷,,,★ 意識(shí)障礙 ★清理呼吸道無(wú)效 ★排便失禁 ★有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),十六、意識(shí)障礙,十六、意識(shí)障礙,,,