cap肺炎ppt課件

1、1,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療,2,,社區(qū)獲得性肺炎(community acqUiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,3,AP的臨床診斷依據(jù)CAP的臨床診斷依據(jù),①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。④白細胞(WBC

2、)>10 X 109/L或<4 X 109／L，伴或不伴細胞核左移。⑤胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上①～④項中任何1項加第⑤項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,4,CAP的病原學(xué)診斷,痰標本的采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢

3、。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標本進行檢查的陽性率可能更高。痰標本的送檢：盡快送檢，不得>2 h。延遲送檢或待處理標本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應(yīng)在<24 h處理。,5,,痰標本實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本

4、(鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，多核白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<l：2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值,6,,清學(xué)標本的采集:采集間隔2—4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定,7,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,確定

5、①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105 CFU／mL(半定量培養(yǎng)++)，BALF標本≥104 CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103 CFU／mL(+)；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫

6、熒光試驗)≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外),8,,有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③＜3天多次培養(yǎng)到相同細菌；④血

7、清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：l 024,9,,無意義 ①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合①、②中的任何一項,10,CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價,住院治療標準滿足下列標

8、準之一，尤其是≥2種時，建議住院治療。(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1.慢性阻塞性肺疾??；2.糖尿?。?.慢性心、腎功能不全；4.惡性實體腫瘤或血液??；5.獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)6.吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7.近1年內(nèi)曾因CAP住院；8.精神狀態(tài)異常；9.脾切除術(shù)后；10.器官移植術(shù)后；11.慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12.長期應(yīng)用免疫抑制劑。,11,,(3)存在以下異常體征之一

9、：①呼吸頻率≥30次／min；②脈搏≥120次／min；③動脈收縮壓20 X 109／L或50 mm Hg ;,12,,③血肌酐(SCr)>106 u mol／L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol／L；④血紅蛋白1個肺葉、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液,13,重癥肺炎診斷標準,現(xiàn)下列征象中≥l項者，可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：①意識障礙。②呼吸頻率≥30次／min。P

10、a02<60mmHg，Pa02／Fi02<300，需行機械通氣治療。④動脈收縮壓<90 mm Hg。⑤并發(fā)膿毒性休克。⑥胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院<48 h病變擴大≥50％。⑦少尿：尿量<20 mL／h，或<80 mL／4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。,14,CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布

11、和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。,15,幾點說明和注意事項：,①對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。②我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介水平(MIC：0.1-1.0 mg／L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次／4-

12、6 h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。,16,,③我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍>60％，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。④支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易

13、穿透或破壞細菌的生物被膜。,17,,⑤疑有吸入因素時，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。⑥對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2 d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。,18,,⑦對于危及生命的重癥

14、肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后<4 h使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。,19,,⑧抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5 d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可；對于

15、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14 d，軍團菌屬感染的療程建議為10-21 d。⑨重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌引流亦十分重要。,20,CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握,初始治療后48～72 h應(yīng)對病情和診斷進行評價有效治療反應(yīng)首

16、先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復(fù)和胸部x線所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。,21,,初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下①藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢

17、查。②特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。,22,,③出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、迂徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。④CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。,23,出院標準,有效治

18、療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標準判斷者除外)：①體溫正常>24 h。②平靜時心率≤100次／min。③平靜時呼吸≤24次／min。④收縮壓≥90 mmHg。⑤不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。⑥可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。,24,預(yù)防,戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。目前，應(yīng)

19、用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85％-90％的侵襲性肺炎鏈球菌感染。,25,建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員,體弱的兒童和成年人、>60歲的老年人、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人，具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者，還包括糖尿病患者、癌癥患者、鐮狀細胞性貧血患者、霍奇金病患者、免疫系統(tǒng)功能失常者、脾切除者、需要接受免疫抑制治療者、長期居住在養(yǎng)老院或其他護理

20、機構(gòu)者,26,,滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：>60歲的老年人、慢性病患者及體弱多病者、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童、養(yǎng)老院、老年人護理中心、托幼機構(gòu)的工作人員、服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機，民航、鐵路、公路交通的司乘人員、商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內(nèi)外旅行的人員。,27,社區(qū)獲得性肺炎CURB-65嚴重程度評分,1.意識模糊2.尿