cap診斷及治療ppt課件

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷與治療,王海明,社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,什么是CAP呢？,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)CAP重要致病菌。隨著病毒檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國(guó)成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高，肺炎鏈球菌對(duì)二代頭孢菌素及口服青霉素耐藥率高。我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高，但

2、仍對(duì)四環(huán)素及喹諾酮類(lèi)藥物敏感。,中國(guó)成人CAP病原菌特點(diǎn),咳嗽咳痰,1,發(fā)熱,2,,3,WBC異常,4,,5,肺部陰影,肺實(shí)變體征,診斷標(biāo)準(zhǔn),CAP診治思路,第一步：判斷CAP診斷是否成立，對(duì)于疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染及非感染病因進(jìn)行鑒別。第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所。第三步：推測(cè)可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)依據(jù)可考慮年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀/體征、胸部X線/CT特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP

3、病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物醫(yī)用史等。,CAP診治思路,第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，健康宣教。,肺炎影像的典型表現(xiàn),右中葉大葉肺炎,右上肺磨玻璃樣滲出,滲出實(shí)變 [支氣管征],胸片正常不能除外肺炎,非肺炎的肺部陰影,增殖-肺慢性炎性病變（見(jiàn)于：矽肺、結(jié)核-炎性肉芽腫、炎性假瘤-增生性炎變）,左上肺局限性纖維

4、化—見(jiàn)于慢性炎癥、肺結(jié)核愈合后。,肺間質(zhì)纖維化,肺結(jié)核硬結(jié)鈣化,葉間積液-斜裂,右肺中葉不張,肺炎的鑒別診斷？,,,,,結(jié)核,腫瘤,真菌,間質(zhì)性,,,支擴(kuò),肺膿腫,病例1,男性工人24歲既往體質(zhì)健康發(fā)熱、胸痛1周,支氣管鏡刷檢、鏡后痰：結(jié)核菌涂片陽(yáng)性,病例2,男性71歲退休COPD病史咳嗽、咳痰、胸悶1周,痰脫落細(xì)胞：找到癌細(xì)胞,病例3,女性50歲農(nóng)民既往體健咳嗽、咳痰、胸悶2月,變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病,血常規(guī)

5、：嗜酸性粒細(xì)胞%：24%總IgE>3000IU/ML,CAP患者需分層處理,CURB-65評(píng)分系統(tǒng)PSI評(píng)分系統(tǒng),CURB-65評(píng)分系統(tǒng),Confusion 對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙Uremia ≥7mmol/LRR ≥30/minBlood pressure ＜90/60 mmHgAge ≥65y0~1分 門(mén)診治療 >2分 普通住院治療>3分 入ICU治療,重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)（入I

6、CU）,次要標(biāo)準(zhǔn)RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100 000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復(fù)蘇,主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥,主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥ 3條,CAP的抗生素選用,細(xì)菌學(xué)檢查的評(píng)價(jià),門(mén)診治療的輕、中度患者可不行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查住院患者應(yīng)

7、同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查根據(jù)指征行相應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本痰涂片意義很大,CAP常見(jiàn)病原體,a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,CAP常見(jiàn)病原體,抗菌藥物治療策略,分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療重癥CAP聯(lián)合用藥應(yīng)注意某些特殊感染罹患因素不推薦針對(duì)某單一病原體進(jìn)行治療推薦使用最強(qiáng)的抗菌素組合8h內(nèi)用藥,門(mén)診治療病人,既往健康、無(wú)耐藥肺鏈感染危險(xiǎn)因素

8、A：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇、克拉或紅霉素） B：多西環(huán)素有合并癥（慢性心肺肝腎?。M、酒精中毒、惡性腫瘤、脾切除、免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑、過(guò)去3m內(nèi)使用抗菌藥物（應(yīng)選不同種類(lèi)藥物）或具有其他耐藥肺鏈感染危險(xiǎn)因素 A：呼吸喹諾酮（莫西、左氧氟沙星） B：β內(nèi)酰胺類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿莫西林1g tid或阿莫西林/克拉維酸鉀 2g bid）；其他：頭孢曲松、泊肟

9、、呋新500mg bid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（MIC≥16 ug/ml）肺鏈高發(fā)區(qū)（>25%）對(duì)所有病人用2推薦的藥物,非ICU住院患者,呼吸喹諾酮β內(nèi)酰胺類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（頭孢噻肟、曲松、氨芐西林；厄他培南適用于有指征的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，對(duì)青霉素過(guò)敏者應(yīng)使用呼吸喹諾酮）兩種方法療效相似，應(yīng)根據(jù)既往用藥史選擇由于耐藥率不斷增高，單藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不常規(guī)推薦。,β內(nèi)酰胺類(lèi)（噻肟、曲松、氨芐

10、西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹諾酮（對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮＋氨曲南）如考慮假單胞菌：同時(shí)具備抗肺鏈及假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亞胺培南、美羅培南）＋環(huán)丙/左氧β內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖甙類(lèi)＋阿奇霉素β內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖甙類(lèi)＋抗肺鏈氟喹諾酮（青霉素過(guò)敏者用氨曲南替代上述β內(nèi)酰胺類(lèi)）CA-MRSA：萬(wàn)古/利奈唑胺,ICU住院患者,靜脈/口服序貫治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床癥狀改善能口服藥物及胃腸道功能正?？诜幾詈门c

11、靜脈藥同類(lèi),,,,,,時(shí) 間,口服治療,過(guò)渡治療策略包括臨床改善早期的判斷及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分,IV治療,,,,疾病嚴(yán)重程度,住院,改口服治療,出院,治愈,住院病人治療,門(mén)診病人治療,抗感染治療療程,抗菌素治療至少5天體溫正常48-72小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正常增加療程對(duì)治療意義不大,59,不同病原體CAP的吸收時(shí)間,肺炎非抗生素治療,氧療：面罩/鼻導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管高流量吸氧其他輔助治療：物理治療（體位引流、霧化）、控

12、制體溫、液體復(fù)蘇、水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持糖皮質(zhì)激素各種免疫調(diào)節(jié)劑：抗纖溶藥物、胸腺肽/免疫球蛋白/干擾素、大環(huán)內(nèi)酯、降脂/降糖相關(guān)藥物,無(wú)反應(yīng)肺炎,定義：初始治療后，癥狀無(wú)改善分類(lèi)：1 惡化 2 無(wú)變化 原因：1 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 2 特殊病原體感染：分枝桿菌、真菌、肺孢子菌等。 3 出現(xiàn)并發(fā)癥 4