中國甲狀腺疾病診治指南ppt課件

1、《中國甲狀腺疾病診治指南》,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,2,內(nèi) 容,概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療甲狀腺危象浸潤性突眼,3,概 念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn),4,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀

2、腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進(jìn) 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,,概 念,5,甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自

3、主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%,病 因,6,癥狀 神經(jīng)過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（男性）

4、 女性月經(jīng)稀少 重癥肌無力（1%）,臨床表現(xiàn),7,癥狀 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕,臨床表現(xiàn),8,體征 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛

5、 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),9,體征　心血管系統(tǒng)： 心率增快 心臟擴大 心律失常--早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫,臨床表現(xiàn),10,體征 眼部表現(xiàn) 單純性眼征—甲狀腺激素增

6、多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征—Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥,臨床表現(xiàn),11,體征 單純性突眼—無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮

7、 上瞼攣縮 眼裂增寬,臨床表現(xiàn),12,體征 浸潤性眼征 —癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 —眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

8、 —眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 —眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定 —眼瞼閉合不全,臨床表現(xiàn),13,血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,實驗室檢查,14,血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是

9、反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素

10、 低蛋白血癥,,,實驗室檢查,15,血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病

11、 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素,,實驗室檢查,16,甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后

12、 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢,實驗室檢查,17,131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤

13、 碘甲亢,,實驗室檢查,,18,同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),,,實驗室檢查,19,Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4↑

14、 TSH↓ 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等,診 斷,20,結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4↑，TSH↓

15、 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié),診 斷,21,自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4↑，TSH↓

16、 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影,診 斷,22,亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4↑、TSH↓ 131I攝取↓ 對激素治療有特殊效果,鑒別診斷,23,安靜

17、型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4↑ 131I攝取↓ 甲減階段：T3、T4↓

18、 131I攝取↑,鑒別診斷,24,橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血

19、清TgAb和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起 甲亢一過性

20、 131I攝取降低,鑒別診斷,25,一般治療 注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑,治 療,26,針對甲亢治療 抗甲狀腺藥物131I手術(shù),治 療,27,抗甲狀腺藥物— 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥: ① 病情輕 ② 甲

21、狀腺輕中度腫大 ③ 年齡在20歲以下 ④ 妊娠甲亢 ⑤ 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者,治 療,28,Graves甲亢的治療,29,Graves甲亢的治療,30,治 療,31,甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下

22、 甲狀腺進(jìn)一步增大,治 療,32,抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細(xì)胞減少 — 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮 疹 — 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥,治 療,33,抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用—粒細(xì)

23、胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。 預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到 醫(yī)院檢查。,治 療,34,粒細(xì)胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物

24、禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用,治 療,35,抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（A

25、NCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體,治 療,36,抗甲狀腺藥物 肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%

26、）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死,治 療,37,手術(shù) 適應(yīng)癥：①中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā) ②甲狀腺較大 ③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 ④自主性高功能腺瘤 ⑤疑及與甲狀腺癌并存者 ⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者

27、 ⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在 妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療,治 療,38,手術(shù) 手術(shù)方式： 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并

28、發(fā)癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗者—↓1% 甲減,治 療,39,誘因 — 感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn) — 高熱或過高熱 大汗

29、 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷診斷 — 主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理,甲狀腺危象,40,治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充，

30、每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進(jìn)行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑,甲狀腺危象,41,治療 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服 或經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服繼用20 m

31、g，q8h 2.碘 抗甲狀腺藥物1小時后使用 復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點 每日1-3g,甲狀腺危象,42,治療 特異治療：3.糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg，每6小時一次 4.心得安：無心衰者40-80mg，每6小時一次

32、 有心衰者禁用 經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周 內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥,甲狀腺危象,43,治療 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眠時可用眼罩或鹽水紗布,浸潤性突眼,44,治療 突眼明

33、顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療： 1.糖皮質(zhì)激素： 強的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月 重癥患者甲強龍 500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次 2.球后外放射： 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效,浸潤性突眼,45,3.眼眶減壓手術(shù)： 嚴(yán)重突眼 對常規(guī)治療效果差 有可能導(dǎo)致失明4.抗甲狀腺藥物治療： 在治療過程中避免發(fā)