兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南年重慶解讀ppt課件

1、過(guò)敏性鼻炎的機(jī)制與治療,by 免疫四組王立銓 苗文浩 滕家銘 施鈺 曹海汝 王雨晨 劉芊芊 湯文君 倪揚(yáng),定義,,變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis）是一種由易感個(gè)體接觸致敏變應(yīng)原后導(dǎo)致的包含IgE介導(dǎo)的炎性介質(zhì)的釋放和多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。Allergic rhinitis is a kind of nasal mucous chronic inflammatory dis

2、ease caused by exposure to allergen of susceptible individuals, involving the release of inflammatory substance mediated by IgE and various immunocompetent cells or cytokine.,典型癥狀,變應(yīng)性鼻炎的主要是伴有陣發(fā)性噴嚏(paroxysmal sneeze)、清水樣鼻

3、涕(watery snot)、鼻塞和鼻癢(nasal obstruction and rhinocnesmus)。部分伴有嗅覺(jué)減退(hyposmia)。1、噴嚏：每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個(gè)，多在晨起或者夜晚或接觸過(guò)敏原后立刻發(fā)作。2、清涕：大量清水樣鼻涕，有時(shí)可不自覺(jué)從鼻孔滴下。3、鼻塞：間歇或持續(xù)，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一。4、鼻癢：大多數(shù)患者鼻內(nèi)發(fā)癢，花粉癥患者可伴眼癢、耳癢和咽癢。,特殊體征,① 過(guò)敏性黑眼圈（al

4、lergic shiner）② 過(guò)敏性鼻皺痕（allergic crease）③ 過(guò) 敏 性 抽 搐（allergic tic tic）④ 過(guò) 敏 性 敬 禮（allergic salute）,兒童過(guò)敏性鼻炎的奇異動(dòng)作----“怪腔”,,呼吸道合并癥,變應(yīng)性鼻炎常見的上呼吸道合并癥,炎癥細(xì)胞通過(guò)循環(huán)浸潤(rùn)其他組織,同時(shí)影響到上呼吸道,,過(guò)敏性疾病發(fā)病機(jī)制,致病因素（Pathogenetic factors for anaphyla

5、ctic rhinitis）,,環(huán)境污染物具有佐劑樣作用，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，促進(jìn)IgE的產(chǎn)生。促進(jìn)組胺受體的表達(dá)，炎性因子生成增加。促使免疫反應(yīng)向Th2型轉(zhuǎn)變。揮發(fā)性有機(jī)物攝人人體后會(huì)破壞呼吸道黏膜的保護(hù)作用，引起氣道的高反應(yīng)性，增加發(fā)生過(guò)敏性鼻炎和哮喘的可能性。霧霾？Contaminant act as adjuvant,increasing the intensity of immune response and the amount

6、 of IgE.Promote the expression for histamine,increase inflammatory factors.Break the balance of Th1 immune response and Th2 immune response, changing into Th2 type.Volatile organic compound can do damage to the respirato

7、ry mucousa, causing bronchial hyperresponsiveness ( BHR ),污染：,機(jī)體所攝入的富含抗氧化劑食物減少（維C，維E）。水溶性維C可通過(guò)清除氧自由基和抑制巨噬細(xì)胞分泌超氧負(fù)離子的方式增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外抗氧化能力。足夠的維C攝入有助于通氣功能的提高。脂溶性維E是對(duì)抗氧化劑導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷的主要屏障。The decrease of antioxidant food may attribut

8、e to anaphylactic rhinitis. Water soluable vitamin C remove oxygen radical and inhibit macrophage secreting superoxide anion to increase cellular oxidation resistance .,飲食：,衛(wèi)生假說(shuō)：其基本內(nèi)容是人出生時(shí)具有Th2細(xì)胞因子分泌優(yōu)勢(shì)，出生后如果多次接觸環(huán)境中的抗原性物質(zhì)

9、，機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生Thl優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)；相反，出生后如果不能或少量接觸環(huán)境中的抗原性物質(zhì)，機(jī)體就容易出現(xiàn)Th2優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)。實(shí)際上就是一種自然的脫敏療法。The new born has the advantage of secreting Th2 cytokine, if contacting with the antigen in the environment more frequently, the body will e

10、nhance the strength of Th1 type immune response.,微生物感染,Gene is the basis of hypersensitivity diseases. Research has shown that if both of the parents have allergic diseases,their children has the 70% chance to have atop

11、ic eczema; If onlt one parent has allergic disease,their children has 50% chance to it.,遺傳因素是變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病的基礎(chǔ)。研究表明父母雙方如患有過(guò)敏性疾病， 其子女患有過(guò)敏性疾病的幾率為70%；如只有一方患有過(guò)敏性疾病，其子女的患病幾率則為50%。,遺傳,臨床診斷,1.詢問(wèn)病史(ask medical history) 了解臨床癥狀特點(diǎn)，誘發(fā)

12、癥狀的可能原因、環(huán)境和職業(yè)接觸史，了解個(gè)人和家族的變應(yīng)性疾病史2.體格檢查(physical examination) 是否具有過(guò)敏性疾病體征,臨床診斷,3.皮膚試驗(yàn)(skin test)：（1）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) (skin prick test、SPT) 使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20分鐘后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照采用組胺， 陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說(shuō)明書判定結(jié)

13、果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7天后進(jìn)行。（2）皮內(nèi)試驗(yàn)（intradermal test）：將變應(yīng)原注射到真皮層，最好在進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)之前先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，然后使用常用變應(yīng)原的10~100倍稀釋液進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn),臨床診斷,4. 血清特異性IgE檢測(cè)(IgE test)：抽患者靜脈血，做免疫學(xué)檢測(cè)，不受藥物及皮膚狀態(tài)的影響。確診變應(yīng)性鼻炎的過(guò)敏原，需要臨床表現(xiàn)病史、皮膚點(diǎn)刺試，血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果綜合考慮。5.鼻激發(fā)

14、試驗(yàn)(nasal provocation test NPT)：變應(yīng)性鼻炎診斷金標(biāo)準(zhǔn),但具有風(fēng)險(xiǎn)，臨床不作為常規(guī)方法。（激發(fā)試驗(yàn)是一種有控制地用少量可疑致敏物激發(fā)臨床癥狀，以觀察測(cè)試物與變應(yīng)性疾病相關(guān)性的診斷方法）,過(guò)敏性鼻炎的治療,1.藥物治療2.變應(yīng)原特異性免疫治療3.手術(shù)治療,根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性: 癥狀< 4 天 /周,或連續(xù)<4周; 持續(xù)性: 癥狀≥4 天 /周, 且

15、連續(xù)≥4周。 根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度,以及是否影響生活質(zhì)量(包含睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí) ), 將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中 - 重度。輕度: 癥狀較輕, 對(duì)生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響;中 - 重度:癥狀明顯或嚴(yán)重,對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。,分類,治療AR最有效的藥物,一、抗組胺藥物,是過(guò)敏性鼻炎治療重要的一線藥物。可緩解組胺介導(dǎo)的癥狀（流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀）變應(yīng)性鼻炎治療領(lǐng)域所應(yīng)用的抗組胺藥物主要指H1受體拮抗劑，其藥理學(xué)作用是通過(guò)

16、競(jìng)爭(zhēng)性地與H1受體結(jié)合而阻斷組胺與H1受體的結(jié)合，抑制組胺發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)途徑。給藥途徑一般有口服，經(jīng)鼻和經(jīng)眼等，口服用藥比較常用。,,新一代抗組胺藥：＊H1-受體親和力最高, 解離緩慢＊無(wú)鎮(zhèn)靜作用，物抗膽堿作用,與食物無(wú)相互作用,,二、鼻用糖皮質(zhì)激素,是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少8周,鼻用糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制, 多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng),糖皮質(zhì)激素的抗

17、炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑,鼻用激素通過(guò)減少細(xì)胞炎癥因子的釋放及促進(jìn)抗炎蛋白的產(chǎn)生而產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎作用，抑制炎癥過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié),三、白三烯藥物,是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,四、色酮類藥物,對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì)花粉過(guò)敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效,五、減充血?jiǎng)?

18、鼻塞嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?主要收縮鼻腔局部毛細(xì)血管，改善鼻腔通氣功能，減輕鼻塞。但對(duì)改善變應(yīng)性鼻炎的陳發(fā)性噴嚏、流清涕和鼻癢、眼癢等癥狀無(wú)作用。不能長(zhǎng)期用藥,變應(yīng)原特異性免疫治療（Allergen specific immunotherapy，ASIT）,簡(jiǎn)稱免疫治療。是通過(guò)對(duì)過(guò)敏者逐漸增加變應(yīng)原疫苗數(shù)量，以達(dá)到隨后暴露于相關(guān)變應(yīng)原時(shí)能改善癥狀的一種治療方法（脫敏反應(yīng)）變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療

19、程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。適應(yīng)證主要用于常規(guī)藥物治療無(wú)效的變應(yīng)性鼻炎患者?？商岣呋颊叩纳钯|(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展是目前惟一有可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方式,手術(shù)治療,雖然變應(yīng)性鼻炎的主要發(fā)病機(jī)理為局部的異常免疫反應(yīng)，但其臨床癥狀的發(fā)生仍與鼻腔的自主神經(jīng)支配和神經(jīng)反射密切相關(guān)，選擇性地阻斷鼻腔副交感神經(jīng)支配，降低副交感神經(jīng)的興奮性，或降低鼻粘膜感覺(jué)敏感部位敏感性，

20、即可阻斷感覺(jué)——副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧傳入通路，使鼻粘膜血管擴(kuò)張減輕，腺體分泌減少以及對(duì)外界刺激敏感性下降，從而使患者的鼻癢，噴嚏，鼻塞，流涕等癥狀得以緩解和消除。,鼻腔沖洗,鼻腔鹽水沖洗是一種安全，方便，價(jià)廉的治療方法。使用生理鹽水或2％高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物，變應(yīng)原和炎性分泌物等，減輕鼻粘膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。研究顯示，可明顯改善AR患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量。洗鼻器