兒童變應(yīng)性鼻炎的治療護(hù)理及其新進(jìn)展

1、,兒童變應(yīng)性鼻炎的治療護(hù)理及其新進(jìn)展 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 張玲玲,世界過敏日(7月8日),變應(yīng)性鼻炎allergic rhinitis,定義 變應(yīng)性鼻炎（AR）又稱過敏性鼻炎，是機體接觸過敏原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。,變應(yīng)性鼻炎,流

2、行病學(xué)變應(yīng)性鼻炎全球發(fā)病率為10-40%，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。保守估計，世界上有超過5億的患者，已成為全球性健康問題。,變應(yīng)性鼻炎,分類傳統(tǒng)分類： 分為季節(jié)性與常年性變應(yīng)性鼻炎：前者與花粉有關(guān)，后者與塵螨等有關(guān)?！蹲儜?yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響》 （ARIA）指南2010版推薦的新的分類方法 根據(jù)患者的病程，分為間隙性與持續(xù)性。 根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，分為輕度和中-重度。,變應(yīng)性鼻炎的分

3、類,,,間歇性： 癥狀<4d/周， 或<連續(xù)4周；,持續(xù)性： 癥狀≥4d/周，且≥連續(xù)4周。,變應(yīng)性鼻炎的分類,,,輕度： 癥狀較輕， 對生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生 影響。（睡眠、工作、學(xué)習(xí)、日?；顒诱＃?中-重度： 癥狀明顯或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。（睡眠、工作、學(xué)習(xí)、日?；顒邮苡绊懀?變應(yīng)性鼻炎,臨床表現(xiàn)鼻癢：多為首發(fā)癥狀。連續(xù)噴嚏 ：每天常有數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，幾個到十幾個

4、不等。鼻涕：大量清水樣鼻涕。 鼻塞：程度輕重不一，間歇性或持續(xù)性。,兒童AR的特點,兒童AR（尤其嬰幼兒）缺乏典型的四大癥狀(鼻癢、清涕、打噴嚏、鼻阻)。兒童AR與上呼吸道感染癥狀難以區(qū)分（可以是孤立的疾病，也可伴發(fā)）。1歲以內(nèi)的嬰兒則多表現(xiàn)為反復(fù)流清水樣鼻涕、咳嗽，易被誤診為支氣管炎，多被不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗生素治療。,兒童AR的特點,相對于成人，部分變應(yīng)性鼻炎兒童可出現(xiàn)一些特殊體征，作為重要的診斷線索，包括變應(yīng)性黑眼圈、變應(yīng)性鼻

5、皺痕和變應(yīng)性敬禮等。兒童變應(yīng)性鼻炎可以引起很多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。,變應(yīng)性鼻炎,并發(fā)癥,變應(yīng)性鼻炎并非重大疾病,但它可以誘發(fā)：,,,,,支氣管哮喘,鼻竇炎,睡眠呼吸暫停,聽力障礙,變應(yīng)性鼻炎,診斷過敏癥狀病史過敏癥狀的主要臨床表現(xiàn)（2項或2項以上）局部體征：鼻粘膜呈蒼白貌，下鼻甲水腫，大量清水樣分泌物。診斷性檢查：速發(fā)型過敏反應(yīng)的皮膚試驗（皮膚點刺實驗）血清過敏原特異性IgE測定過敏原鼻激發(fā)試驗,變應(yīng)性鼻

6、炎,鼻腔內(nèi)鏡檢查,診斷注意事項,兒童的主訴和臨床癥狀一般由家長代述，其主觀感受常常不能準(zhǔn)確描述，易被漏診或者誤診為上呼吸道感染。確診兒童AR需要臨床表現(xiàn)與鼻內(nèi)鏡檢查以及皮膚過敏原點刺試驗或血清特異性IgE檢測結(jié)果相符。,過敏性疾病的最佳治療方案,,治療,避免接觸變應(yīng)原 在人們生活的環(huán)境中，有大量的變應(yīng)原與過敏性鼻炎有關(guān)。只要避免接觸變應(yīng)原，則變應(yīng)性鼻炎就不會發(fā)病。但在實際生活中到處都有變應(yīng)原，很難徹底避免接觸，這就需要其他的治療

7、方法。,常見變應(yīng)原,常見的變應(yīng)原包括吸入性變應(yīng)原、食物性變應(yīng)原以及接觸物。重慶市0~12歲AR患兒常見吸入性變應(yīng)原中屋塵螨（61.0%）、粉塵螨（60.6%）、熱帶螨（40.1%）居于前3位，是主要吸入性變應(yīng)原，其次為蟑螂、貓毛、狗毛。,如何減少室內(nèi)過敏原的接觸,家中最主要的過敏原是塵螨、霉菌、寵物和昆蟲等。全面徹底地清潔房間是減退過敏原最好的方法。床墊、窗簾、沙發(fā)套、枕頭及被褥、地毯都是塵螨生長的好地方，定期在熱水中清洗是很好的

8、方法。停止飼養(yǎng)寵物是減少與過敏原接觸的重要方法。保持廚房和衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生、通風(fēng)和干燥。,戶外如何避免過敏原,花粉多的季節(jié)，空氣中花粉含量高時（早晨5點到10點是花粉高峰時間）應(yīng)盡量多地留在室內(nèi)，并關(guān)閉門窗。減少開窗次數(shù)，盡量用空氣過濾器。花粉易積聚在人的頭發(fā)和衣服上，外出回家后淋浴對去除身體上過敏原會有幫助；環(huán)境中的刺激物如香煙煙霧、香水、化妝品、洗發(fā)水等都可引起類似于過敏性鼻炎的鼻部癥狀，應(yīng)盡量避免接觸。,治療,藥物治療

9、抗組胺藥（即H1受體拮抗劑） 抑制肥大細(xì)胞釋放組胺及炎性介質(zhì)阻斷組胺與受體結(jié)合可以有效減少噴嚏、鼻癢和流涕,是治療輕度間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物,抗組胺藥,第一代抗組胺藥有中樞抑制和抗膽堿能作用，如撲爾敏，目前已很少應(yīng)用。第二代抗組胺藥克服了中樞抑制作用，嗜睡等副作用明顯減弱或消失，同時具有明確的抗炎效能，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等，是目前治療變應(yīng)性鼻炎的主要用藥之一。每日用藥1-2次，療程一般不少于

10、2周。5歲以下推薦使用糖漿，5歲以上口服片劑。,治療,藥物治療鼻用糖皮質(zhì)激素抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放具有強烈的抗炎、抗水腫作用對患者的所有鼻部癥狀均有顯著的改善作用,是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物,鼻用糖皮質(zhì)激素,是目前治療變應(yīng)性鼻炎的“一線用藥”中的首選藥物。一般每日用藥1次，早晨或晚上睡前噴鼻，療程2周以上。對于中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，療程不少于4周，聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥療效好。局部用藥不良反應(yīng)少，使用推

11、薦劑量不妨礙小兒的生長發(fā)育。但長期使用糖皮質(zhì)激素的兒童要定期隨訪，并注意控制療程。,治療,藥物治療白三烯受體拮抗劑競爭性阻斷半胱氨酸白三烯的作用是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒（如同時合并氣道高反應(yīng)性、哮喘等）,白三烯受體拮抗劑,可單獨使用，或與抗組胺藥、局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎。每日用藥1次，晚上睡前口服。對患者的鼻部、眼部癥狀及生活質(zhì)量具有全面的改善作用。作為一種新型藥物，孟

12、魯司特鈉的確切療效有待進(jìn)一步考證。,其他藥物,減充血劑使血管收縮，緩解鼻粘膜充血和腫脹引起的鼻塞連續(xù)使用一般不超過7天，否則會引起藥物性鼻炎和反跳性鼻塞色酮類藥物對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢，一般用于季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防治療中藥具有提高機體免疫，降低機體過敏狀態(tài)的功能中西醫(yī)結(jié)合療法能減少不良反應(yīng)，提高療效，會成為研究發(fā)展方向之一,治療,藥物治療抗IgE抗體奧馬珠單抗是人工合成的單克隆抗IgE抗體，可減少血

13、清游離IgE水平，阻止IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)對同時合并其他過敏性疾?。ㄗ儜?yīng)性眼結(jié)膜炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏）的患者非常有效治療周期長（至少12周起效），經(jīng)濟(jì)成本較高，各方面有待進(jìn)一步探索，也是研究發(fā)展方向之一。,是治療變應(yīng)性疾病的非常有前景的藥物,,ARIA 2010,» 鼻用糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法» H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物» 白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是

14、非常重要的藥物» 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法,,,治療,免疫治療特異性免疫治療又稱脫敏治療，是用敏感抗原小劑量多次使用以緩解臨床癥狀的一種方法。是唯一可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變過敏性疾病自然病程的治療方式(對因治療)。,特異性免疫治療有效途徑,皮下注射特異性免疫治療 subcutaneous immunotherapy, SCIT 舌下含服特異性免疫治療 sublingual immun

15、otherapy, SLIT,WHO于2001年正式推薦舌下脫敏治療為可替代傳統(tǒng)注射方式的脫敏療法，適用于成人及兒童患者。,舌下免疫治療 —最安全的過敏性疾病治療性疫苗,舌下免疫治療（SLIT）是一種安全有效的治療兒童變應(yīng)性鼻炎的方法。SLIT適合于4歲以上的患兒，因較小患兒難以配合該治療方法。安全性明顯提高，但仍要注意不良反應(yīng)的發(fā)生。,舌下免疫治療 —最安全的過敏性疾病治療性

16、疫苗,（1）由低劑量開始舌下含服變應(yīng)原制劑 （2）劑量逐漸遞增，在3－5周內(nèi)達(dá)至飽和劑量 （3）用最佳劑量維持一段時間 （4）使患者的免疫系統(tǒng)耐受該變應(yīng)原,安全有效、使用方便、可控性強,33,舌下免疫治療,越來越多的臨床研究證實了SLIT對AR和Asthma的療效，SLIT可以緩解過敏癥狀，減少激素、抗組胺、β2受體激動劑等藥物的使用，改善患者的生活質(zhì)量。SLIT療程結(jié)束后能維持?jǐn)?shù)年療效—長期作用。 SLIT安全性好,兒

17、童患者適合早期使用。選擇以塵螨為主合并或者不合并其他過敏原的患者。,免疫治療,雞卵黃免疫球蛋白IgYIgY含有2個抗原結(jié)合位點，可與多個抗原發(fā)生沉淀或凝聚反應(yīng)現(xiàn)象，而IgY由于缺乏Fc區(qū)，不能致敏本身組織細(xì)胞，從而巧妙地避免了超敏反應(yīng)的發(fā)生性能穩(wěn)定，是一種新型、高效的免疫治療制劑具有廣闊的應(yīng)用前景,35,,變應(yīng)性鼻炎的治療,ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2008

18、）,護(hù)理,患者教育 國內(nèi)外研究表明患者教育可以有效增加患者的依從性，減少疾病急性加重的發(fā)生，達(dá)到有效地控制癥狀，減少藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥的作用，提高患者的生活質(zhì)量。,護(hù)理,疾病預(yù)防盡量避開過敏原 避免與過敏原的接觸非常重要。完全隔離過敏原無法做到，應(yīng)盡量避免接觸明確的或可疑的過敏原和過敏環(huán)境，包括室內(nèi)和室外過敏原。,護(hù)理,疾病預(yù)防鼻腔清洗患兒“后鼻腔”內(nèi)可能會有大量的粘涕，這種粘涕是導(dǎo)致兒童咽炎、扁桃體炎、咳嗽

19、、哮喘的一種重要致病源。普通的抗菌藥物往往對其作用不理想，而通過沖洗鼻腔，清除致病源卻能取得良好的效果，可用鼻腔沖洗器進(jìn)行沖洗。,護(hù)理,疾病預(yù)防飲食 多吃維生素B與維生素C含量豐富的蔬菜水果、谷類，這兩種維生素可有效減緩過敏現(xiàn)象，胡蘿卜、深綠色蔬菜中的β胡蘿卜素與小麥胚芽、燕麥中的維生素E，這些都可以預(yù)防免疫功能衰退，可用于過敏性鼻炎的治療。 少吃容易引起過敏的食物，比如海魚、海蝦。,護(hù)理,疾病預(yù)防運動 每

20、天適度的運動，可以增加人體腎上腺的分泌，有抑制過敏的作用，對于過敏性鼻炎的改善有幫助。家長要讓孩子多鍛煉身體，加強體質(zhì)，增強抵抗力，積極防治急性呼吸道傳染病。以規(guī)律而漸進(jìn)的運動種類為上選，例如跑步、跳韻律操、打球、騎車等。,護(hù)理,疾病預(yù)防生活方式(1)遠(yuǎn)離有害刺激和污染的空氣;(2)對冷空氣敏感的病人要注意保暖，并堅持每天清晨用冷水洗鼻部，提高鼻部對冷刺激的耐受力;(3)對食物過敏、并引起明顯過敏反應(yīng)者，短期內(nèi)應(yīng)盡量避免再次食用

21、。(4)規(guī)律的生活作息，避免因勞累使體質(zhì)偏酸性，影響免疫系統(tǒng)的健全，也能很好的預(yù)防小兒過敏性鼻炎。,護(hù)理,藥物治療的護(hù)理遵醫(yī)囑用藥。告知患兒及家屬連續(xù)用藥的重要性，不要隨意自行停用藥物，增強患者用藥依從性。定期復(fù)診，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。,展望,對于AR的分型診斷、病因、治療方案、AR及哮喘的關(guān)聯(lián)等，已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。仍有一些問題有待突破和解決： 糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥療程多長？何時停藥？停藥指征 是什么？