肩袖損傷的康復ppt課件

1、楊晨,肩袖損傷的康復,肩袖損傷,肩袖肌腱是由岡上肌，岡下肌，小圓肌，肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，上述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變。,肩袖的主要功能,維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肩關(guān)節(jié)運動 肩袖的被動張力對盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生壓應力，因凹面壓縮機制而提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對恒定。

2、肩袖是肩關(guān)節(jié)活動中的解剖弱點，轉(zhuǎn)肩時它不僅要保護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著轉(zhuǎn)肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱，韌帶和滑囊發(fā)生細微損傷和勞損。,肩袖損傷,肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲,劃船，舉重，橄欖球。足球等，近年研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于60歲以上的老年人，提拉重物，摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因。肩袖損傷發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%~41

3、%。有專家指出肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的一個重要原因。由于過去認識不足，加之缺乏有效的診療手段，常將其籠統(tǒng)地診斷為肩周炎，治療效果欠佳。,主要臨床表現(xiàn),外傷史：急性損傷史，以及重復性及累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，持續(xù)性。慢性期持續(xù)性鈍痛，肩部活動后或增加負荷后加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使癥狀加重。可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋或外旋時加重。最典型的疼痛是

4、“過項位”活動疼痛。夜間疼痛最明顯，常常痛醒，患者很難患側(cè)臥位。功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°，但被動活動范圍無明顯受限。,肌肉萎縮：病史3周以上患者，肩周肌肉有不同程度萎縮，三角肌，岡上肌，岡下肌常見。關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關(guān)節(jié)活動范圍有不同程度受限，以外展，外旋及上舉受限較明顯。,肩峰下間隙,在肩袖的上方有肩峰，喙突，以及由喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓

5、和肩袖之間有滑囊，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。肩峰下間隙有岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌長頭腱，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。,肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂 岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，肩部外展活動頻繁時，很容易受到擠壓，摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥甚至斷裂。其余的岡下肌，肩胛下肌，小圓肌也可同時受到損傷，只不

6、過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。 肩胛下肌，岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱，當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌腱斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。,肩袖損傷原因,當外傷，骨刺增生導致肩袖損傷或發(fā)生退行性變時，肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而在肩關(guān)節(jié)外展活動時，肩峰和肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，導致肩關(guān)節(jié)疼痛，力弱及

7、活動受限。這類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。,損傷機制,原發(fā)性撞擊：肩部前屈，外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌長頭病變，引起肩痛。繼發(fā)性撞擊：隨著年齡增加，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊，尤其常見有從事肩部

8、訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。,肩袖損傷的診斷,病史：許多患者有肩部過度活動的病史，部分患者有肩部外傷史癥狀：1.肩外側(cè)疼痛較甚，前屈外展時加劇，“過項位”活動疼痛，有時可放射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能像患側(cè)臥。 2.肱骨大結(jié)節(jié)部，肩峰下有明顯壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。 3.主動活動受限，但被動活動不受限。 4.部分患者感覺力弱。

9、,常用臨床試驗,外展檢查 落臂試驗 被動抬高患臂至90°~120°范圍，撤除支撐，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 該試驗隊診斷岡上肌損傷具有高度特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。,空罐試驗,肩外展90°，然后內(nèi)旋并向前30°，肩內(nèi)旋，前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓

10、力，患者感覺疼痛，無力為陽性。陽性者提示岡上肌腱病變，肩撞擊綜合癥。,外旋肌力檢查,墜落實驗 患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。陽性者提示岡下肌，小圓肌損傷。,外旋減弱征,患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20°。檢查者一首固定肘

11、關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)外旋達到最大程度，然后放松，囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減小者為陽性。陽性者提示岡下肌，小圓肌損傷。,內(nèi)旋肌力檢查,抬離試驗 患者將手置于下背部，掌心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者不能完成動作。 陽性者提示肩胛下肌損傷。,拿破侖試驗,患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90°，注意肘關(guān)節(jié)不能貼近身體。檢查者將患者手向前拉，囑患

12、者抗組里做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹部的力量或肩后伸則為陽性。陽性者同樣提示肩胛下肌損傷,肩峰下撞擊實驗,Neer征 檢查者位于患者背后，一首固定肩胛骨，另一手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈過項。如果誘發(fā)出疼痛則為陽性。 機理是認為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”和“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。陽性提示撞擊綜合癥，肩袖斷裂或者肱二頭肌長頭腱病變。,Hawkin

13、s試驗,檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂保持水平。檢查者用力使患者前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為陽性。機理是認為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰，喙突，喙肩韌帶形成的“喙肩弓”陽性者，肩前部疼痛提示撞擊綜合癥，肩后部痛提示關(guān)節(jié)囊后部緊張。內(nèi)旋使二頭肌腱到達喙肩弓內(nèi)側(cè)，因此該檢查基本可以排除二頭肌健與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。,疼痛弧,肩關(guān)節(jié)外展上舉時

14、，正常者無疼痛。如果肩外展60°~120°范圍內(nèi)，出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛，超過120°則疼痛消失；或上臂從上舉位原路放下時又在120°~60°之間出現(xiàn)疼痛時即為陽性。機理是肩外展60°~120°時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。陽性者提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。,體格檢查,體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗，疼痛弧征陽性，撞擊實驗

15、及盂肱關(guān)節(jié)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的課診斷為肩袖損傷。另外岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對于肩袖損傷診斷也有特殊意義。,其他檢查,X線MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影響學方法超聲,其他檢查,關(guān)節(jié)鏡檢查肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑珍為肩袖損傷，盂唇病變，肱二頭肌長頭腱止點撕裂病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱撕裂，同時可以觀察肩峰下面

16、是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在鏡內(nèi)觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉，牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,鑒別診斷,肱二頭肌長頭肌腱炎 起病緩慢，逐漸加重，疼痛，壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，只要表現(xiàn)為，后伸時疼痛較甚。而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點再上舉外旋時。,鑒別診斷,肩周炎 凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上人群，女性多于男性

17、（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐步加劇，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛。而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。,鑒別診斷,肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛，壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引起肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展外旋等動作。肩峰下滑囊炎主要是肩外側(cè)痛，而肩袖損傷疼痛主要在肩前部。,肩袖撕裂病例分型,部分撕裂關(guān)節(jié)側(cè)型 滑囊側(cè)型 腱間

18、型完全撕裂小撕裂為撕裂前后徑<1cm中度撕裂1-3cm大撕裂 3-5cm巨大撕裂為5cm或以上,康復治療,手術(shù)治療和保守治療的選擇1.年齡2.撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早進行肩袖修復3.50歲以上因肩袖損傷至慢性肩痛的患者，保守治療無效，應行肩峰成形術(shù)和肩袖修補術(shù)。4.治療方法選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷，部分斷裂或完全斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。,保守治療,小到中度撕

19、裂，部分撕裂，病程較短(3個月內(nèi))，neerⅠ期（出血水腫期），年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。患肩制動休息，功能為固定物理治療：超聲治療，每次10分鐘，連續(xù)模式，強度0.5-1.2w/cm2，每天一次，15次一療程冰敷疼痛，腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓練口服非甾體抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎消腫及止痛；冷敷傷處，退熱鎮(zhèn)痛及消腫,關(guān)節(jié)功能訓練 肌肉力量練習，肌肉耐力及運動協(xié)調(diào)性和本體感

20、覺訓練重點練習三組肌肉壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌,手術(shù)治療,大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面,術(shù)后康復治療,限制階段：0-3周 4-7周 7-13周發(fā)展階段：14-19周過渡階段：20-24周重返訓練

21、,術(shù)后康復訓練,術(shù)后第一階段：0-3周 最大限度的保護目標：保護手術(shù)修復部位 減輕疼痛炎癥反應 逐漸肩關(guān)節(jié)活動度達到外旋45°內(nèi)旋45°，前屈120° 改善肩胛及遠端肌力及活動度 獨立進行家庭訓練計劃,術(shù)后康復治療,第一周住院（大約術(shù)后1-2天）第一天 1.開始肘腕關(guān)

22、節(jié)和手的主動活動都訓練 2.冰敷減輕腫脹和炎癥 3.觀察手的腫脹情況 4.知道病人正確使用支具荷外展架等,治療措施 懸吊制動 患者教育：睡姿，動作矯正 冷療：每次10-20分鐘，一天多次 鐘擺訓練 遠端肢體的主動活動：肘，前臂，腕手 肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習，上肢等長收縮練習等,被動活動度和自主被動練習 1.治療師進行被動關(guān)節(jié)活動度練習：外展，前

23、屈<90° 2.仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈 3.仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋短力臂下的三角肌等長訓練（亞極量）,注意事項：訓練之外保持懸?guī)е苿?禁止主動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動遠端關(guān)節(jié)，術(shù)后3-4周內(nèi)不要主動活動度訓練 避免在等長訓練及活動范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛 避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸和內(nèi)旋

24、 避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動范圍 冰敷,術(shù)后第二階段：4-7周 中度保護目標：保護手術(shù)修復部位 減少疼痛/炎性反應 使前屈，外旋的活動范圍達到全范圍 改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制 減小肩袖抑制,治療措施 繼續(xù)第一階段練習

25、，增大關(guān)節(jié)活動范圍，開始力量訓練 解除懸吊制動，不要上舉重物 主動輔助活動范圍練習在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈，外展，不負重內(nèi)外旋，開始手臂過頂訓練，以上訓練最好在鏡子前進行 a.仰臥位體操幫前屈，內(nèi)外旋訓練 b.前去活動范圍正常后，開始拉力器訓練 c.關(guān)節(jié)松動術(shù),等長收縮練習：中立位的內(nèi)外旋 中立位長力臂的三角肌等長收縮等張收

26、縮練習活動范圍>90°后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習肩帶肌力量穩(wěn)定性訓練,注意事項：避免在日常生活及訓練中引起疼痛避免主動抬起高手臂不能進行檢修最大范圍活動避免超出活動范圍限制,術(shù)后第三階段：7-13周 早期功能和肌力增強目標：消除/減輕疼痛和炎性反應 重獲全面的被動活動范圍 提高力量和柔韌性 繼續(xù)力量訓

27、練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌 恢復抬高90°以下的肩肱節(jié)律 逐漸恢復抬臂90°以下的低強度日常生活活動,康復措施 1.體操幫練習：內(nèi)外旋，前屈 2.Ⅲ，Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導致肱骨頭上移 3.自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊 4.防止過頭活動 5.肩帶等張肌力訓練 6.仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈訓練 7.肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定

28、性練習 8.閉鏈控制能力訓練,注意事項監(jiān)控活動水平限制過頭活動在活動及練習時避免聳肩患者避免猛烈運動及提重物,術(shù)后第四階段：14-19周 后期肌力強化目標：使肌力與柔韌性達到正常水平 改善神經(jīng)肌肉控制 是全范圍的肩肱節(jié)律正常,治療措施 1.繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌等張肌力練習，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌訓練 2.關(guān)節(jié)囊松動技術(shù)

29、 3.水平面以下的往復運動練習,術(shù)后第五階段：20-24周 重返運動目標：最大限度提高柔韌性，力量，神經(jīng)肌肉控制，以適應重返工作要求 提高雙上肢協(xié)調(diào)能力 出院后能正確的進行治療性訓練計劃,治療措施 1.繼續(xù)肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習 2.柔韌性及穩(wěn)定性強化練習 3.水平面

30、以上的功能性往復運動 4.投擲能力訓練 a.頭上投擲運動員應從間斷的透支訓練開始 b.網(wǎng)球運動員應從擊觸地球過渡到頭上發(fā)球 c.高爾夫球手從小力量推球，小范圍擺動開始,概述,肩袖術(shù)后的康復必須考慮手術(shù)修復組織的恢復之間，影響康復進程的因素包括手術(shù)技術(shù)，修復組織的條件，撕裂的大小和部位等。在康復各期，治療師做治療時必須考慮受累的組織，與醫(yī)生溝通，以避免影響組織的修復。康復進程的速度是可變的，