中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件 第三節(jié) 痿 證

1、第三節(jié) 痿 證,,學(xué)習(xí)提綱,,了解痿證的定義、范圍及研究進展。熟悉痿證的病因病機及其轉(zhuǎn)歸。掌握痿證的臨床證候特征，診斷依據(jù)，及其與痹病、中風(fēng)后遺證、腳軟病的鑒別要點掌握痿證證治內(nèi)容。,1·痿病的定義是什么? 2·誰提出“瀉南方，補北方，，的治法? 3·痿病的證候特征有哪些? 4.病因病機主要有哪幾類?病性有何特點?病位和主 要有關(guān)臟腑是什么? 5·痿病和痹

2、病的區(qū)別是什么?6. 治療原則是什么?“治痿獨取陽明”含義? 7·痿病常見哪幾個證型?各證型如何辨治? 8·肺熱津傷型痿病治療時有哪些注意點? 9·矮病的調(diào)攝有哪些主要內(nèi)容? 10·重癥肌無力有何治療進展?,概 念,,定義,痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿蹙”。,源流,《內(nèi)經(jīng)》對本病論述頗詳，闡述

3、了痿證的病因病機、病證分類及治療原則?！端貑?#183;痿論》指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。在發(fā)病原因上，《素問·痿論》指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠(yuǎn)行勞倦、房勞太過等，《素問·生氣通天論》又指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為

4、痿?！闭J(rèn)為濕熱也是痿證成因之一。在治療上，素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！睕_、任、督、帶脈皆絡(luò)合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！薄蔼毴￡柮鳌背蔀橹笇?dǎo)臨床治療痿證的重要原則。,隋唐至北宋時期，將痿列入風(fēng)門，較少進行專題討論。直到金元，張子和《儒門事親·風(fēng)痹痿厥近世差互說》把風(fēng)、痹、厥與痿證進行了鑒別，強調(diào)“痿病無

5、寒”，認(rèn)為痿證的病機是“由腎水不能勝心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱，急而薄著，則生痿蹙”。其臨床表現(xiàn)為“四末之疾，動而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也”。朱丹溪承張子和之說，力糾“風(fēng)痿混同”之弊，在治法方面主張“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛”，提出了“瀉南方，補北方”的治療原則，在具體辨證方面又有濕熱、濕痰、氣虛、瘀血之別，對后世影響頗深。,明清以后

6、對痿證的辨證論治日趨完善。《景岳全書·痿論》指出，痿證實際上并非盡是陰虛火旺，認(rèn)為“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全?！?范圍,根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。,病因病機,,,痿證形成的原因

7、頗為復(fù)雜。外感溫?zé)岫拘埃瑑?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房室不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。,病因,1．感受溫毒溫?zé)岫拘皟?nèi)侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續(xù)不退，皆令內(nèi)熱燔灼，傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，不能潤澤五臟，五體失養(yǎng)而痿弱不用。,2．濕熱浸淫久處濕地或涉水冒雨，感受外來濕邪，濕熱浸淫經(jīng)脈，營衛(wèi)運行受阻或郁遏生熱，或痰熱內(nèi)停，蘊濕積熱，導(dǎo)致濕

8、熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，致筋脈失于滋養(yǎng)而成痿。正如《素問·痿論》所言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處潮濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！?3．飲食毒物所傷素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)，勞倦思慮過度或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養(yǎng)五臟，以致筋骨肌肉失養(yǎng)；脾胃虛弱，不能運化水濕，聚濕成痰，痰濕內(nèi)停，客于經(jīng)脈；或飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運

9、化失職，濕熱內(nèi)生，均可致痿。此外，服用或接觸毒性藥物，損傷氣血經(jīng)脈，經(jīng)氣運行不利，脈道失暢，亦可致痿。,4．久病房勞先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復(fù)；或勞役太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。跌打損傷，瘀血阻絡(luò)，新血不生，經(jīng)氣運行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證；或產(chǎn)后惡露未盡，瘀血流注于腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈道不利，四肢失其濡潤滋養(yǎng)。,病機,痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在于五臟虛損。肺主

10、皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調(diào)，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。,一般而言，本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜。內(nèi)

11、傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標(biāo)實之候。故臨床常呈現(xiàn)因?qū)嵵绿?、因虛致實和虛實錯雜的復(fù)雜病機。,痿證病變累及五臟，且常常相互傳變。如肺熱葉焦，精津失其宣布，久則五臟失濡而致痿；熱邪內(nèi)盛，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，又可加重肺熱津傷；脾氣虛而不運與零熱蘊積也可互為因果；濕熱亦能下注于腎，傷及腎陰；溫?zé)岫拘?，灼傷陰津，或濕熱久稽，化熱傷津，易致陰津耗損；脾胃虛弱，運化

12、無力，又可津停成痰，痹阻經(jīng)脈；肝腎陰虛，虛火內(nèi)熾，灼傷津液，而致津虧血瘀，脈絡(luò)失暢，致使病程纏綿難愈。,久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤。足少陰脈貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌本，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持，脾氣虛損，無力升清，腎氣虛衰：宗氣不足，可見舌體癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險之候。,診查要點,,診斷依據(jù),1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。 2．由于肌肉痿軟無

13、力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。 3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。,病證鑒別,1．痿證與偏枯 偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。 2．痿證與痹證 痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢

14、體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。,相關(guān)檢查,痿證以虛為本，或本虛標(biāo)實。因感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤撸嗉毙园l(fā)病，病程發(fā)展較快，屬實證。熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實錯雜。內(nèi)傷積損，久病不愈，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，但又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實。跌打損傷，瘀阻脈絡(luò)或痿證日久，氣虛血瘀，也屬常見。,辨證論治,,辨證要點,痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標(biāo)本虛實。 痿證

15、初起，癥見發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩，病位多在肝腎。,治療原則,痿證的治療，虛證宜扶正補虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證宜祛邪和絡(luò)，肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實兼夾者，又當(dāng)兼

16、顧之。,證治分類,1．肺熱津傷證 主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干爆。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。 證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。 治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。 代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證,常用藥北沙參、西洋參、麥冬、生甘草甘潤生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁養(yǎng)陰血

17、以潤燥；生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉清熱宣肺。加減若身熱未退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。仁、山藥、麥芽。,2．濕熱浸淫證 主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿

18、弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 證機概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻。治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。,常用藥蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕；萆薜、防己、薏苡仁滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝利濕，通經(jīng)活絡(luò)；龜板滋陰益腎強骨。 加減若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯

19、苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見兩足掀熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細(xì)數(shù)，可去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。,3．脾胃虛弱證 主證：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，

20、少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛者；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。,常用藥人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗補脾益氣；黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮健脾理氣化濕；升麻、柴胡升舉清陽

21、；神曲消食行滯。 加減脾胃虛者，易兼夾食積不運，當(dāng)健脾助運，導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加阿膠；氣血不足兼有血若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者，加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。,4．肝腎虧損證 主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉

22、漸脫，或伴有眩暈耳嗚，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證機概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。 治法：補益肝腎，滋陰清熱。 代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。,常用藥虎骨(用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關(guān)節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏填精補髓，滋陰補腎，清虛熱；鎖陽溫腎益精；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜理氣溫中和胃，既防苦寒?dāng)∥?，又使滋補而不滯。

23、 加減若病久陰損及陽，陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細(xì)無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸、加味四斤丸；若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸以補氣養(yǎng)血；腰脊酸軟，加續(xù)斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰；熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火；陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加

24、減。,5．脈絡(luò)瘀阻證 主證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適。舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。 病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。 治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。代表方：圣愈湯合補陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血，用于氣血虧虛，血行滯澀，經(jīng)脈失養(yǎng)證；補陽還五湯補氣活血通絡(luò)，用于氣虛無力推動血行，經(jīng)脈瘀阻證。,單方驗方,,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,,預(yù)防調(diào)護,,痿證的發(fā)生

25、常與居住濕地、感受溫?zé)釢裥坝嘘P(guān)，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。 病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于日后功能恢復(fù)。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護理中，應(yīng)避免凍傷或燙傷。,痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動，坐臥少動，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應(yīng)提倡

26、病人進行適當(dāng)鍛煉，對生活自理者，可打太極拳，做五禽戲。病情較重者，可經(jīng)常用手輕輕拍打患肢，以促進肢體氣血運行，有利于康復(fù)。 注意精神飲食調(diào)養(yǎng)?！端貑?#183;痿論》說：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。因此，注意精神調(diào)養(yǎng)，清心寡欲，避免過勞，生活規(guī)律，飲食宜清淡富有營養(yǎng)，忌油膩辛辣，對促進痿證康復(fù)亦具重要意義。,臨床禁忌,,結(jié) 語,,痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運動的一類病證。病因有外感與

27、內(nèi)傷兩類。外感多由溫?zé)岫拘盎驖駸峤膫挝附蛞憾?。?nèi)傷多為飲食或久病勞倦等因素，損及臟腑， 導(dǎo)致脾胃虛弱、肝腎虧損。本病以虛為本，或虛實錯雜。本病以虛為本，或虛實錯雜。臨床雖以肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、瘀阻絡(luò)脈等證型常見，但各種證型之間常相互關(guān)聯(lián)。如感受溫?zé)峒皾駸嶂吗?，遷延日久可導(dǎo)致肝腎虧損；肝腎虧損，亦可陰損及陽，出現(xiàn)陽虛證候；經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道，痿證日久，影響氣血正常運行，經(jīng)絡(luò)瘀滯，使筋脈更失其濡養(yǎng)，而

28、關(guān)節(jié)不利，肌肉萎縮明顯。,臨床治療時要結(jié)合標(biāo)本虛實傳變，扶正主要是調(diào)養(yǎng)臟腑，補益氣血陰陽，祛邪重在清利濕熱與溫?zé)岫拘?。在治療過程中還要兼顧運行氣血，以通利經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)筋脈。導(dǎo)致脾胃虛弱、肝腎虧損。痿證的預(yù)后與病因、病程有關(guān)。外邪致痿，務(wù)必及時救治，免成痼疾。多數(shù)早期急性病例，病情較輕淺，治療效果較好，功能較易恢復(fù)；內(nèi)傷致病或慢性病例，病勢纏綿，漸至于百節(jié)緩縱不收，臟氣損傷加重，大多沉痼難治。年老體衰發(fā)病者，預(yù)后較差。,研究進展,,

29、病案分析,,5．陸某，男，48歲。因雙下肢無力、肌肉萎縮5年而入院?；颊?年前開始出現(xiàn)小腿無力，易疲勞，跑步變慢，逐漸出現(xiàn)雙踝下垂，跨閾步態(tài)，雙小腿肌肉萎縮，雙足骨間肌萎縮呈弓狀足，雙手大小魚際肌萎縮，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴腰背酸軟，畏寒，夜尿多。診見舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。請分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。,習(xí)題摘錄,,1．痿病的證候特征為： 。2．痿病的病性以