社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理4 衛(wèi)生管理緒論

1、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)（Health Management）,上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策與管理學(xué)系鮑勇 教授 博士生導(dǎo)師,第一章緒 論,第一節(jié) 衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)概述一、衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)事業(yè)公益性（公益性是指那些非贏利性和具有社會(huì)效益性的項(xiàng)目。 ）福利性（從社會(huì)保障中取得的各種收入,也屬于非按勞分配。）舉例？,公益性項(xiàng)目評(píng)價(jià),1．評(píng)價(jià)指標(biāo)性質(zhì)不同政府及非營(yíng)利組織興建項(xiàng)目是為了保護(hù)國(guó)家及人民生命財(cái)產(chǎn)安全，為公眾和企業(yè)提供滿意

2、便捷的服務(wù)，公眾享受服務(wù)有時(shí)免費(fèi)，有時(shí)僅按準(zhǔn)成本或成本付費(fèi)，政府及非營(yíng)利組織興建和維持公益性事業(yè)的的經(jīng)濟(jì)來源主要是財(cái)政收入，即納稅人的上繳稅金。不可能采用盈利最大化指標(biāo)來評(píng)價(jià)擬建項(xiàng)目的可行性和合理性。 2．評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方式不同計(jì)算公益性項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)B/C時(shí)，效益主要是社會(huì)公眾享受到的好處，費(fèi)用主要是投資主體對(duì)項(xiàng)目的投入。 3．評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量不同公益性項(xiàng)目幾乎都有多方面的無形效果，諸如收入分配、地區(qū)均衡發(fā)展、就業(yè)、教育、健康、生態(tài)平

3、衡、社會(huì)安定、國(guó)家安全等。,二、定義利用管理學(xué)的理論和技能，結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況，研究衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)的理論和方法，衛(wèi)生政策，衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn)。衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)是研究中觀管理的科學(xué)宏觀：中觀：微觀：,第二節(jié) 衛(wèi)生事業(yè)方針——新時(shí)期衛(wèi)生工作方針1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》 指出：一、以農(nóng)村為重點(diǎn)二、預(yù)防為主三、中西醫(yī)并重四、依靠科技與進(jìn)步五、動(dòng)員全社會(huì)參與六、為人民健康服務(wù),第三節(jié) 中國(guó)衛(wèi)生

4、事業(yè)成就從五個(gè)方面進(jìn)行論述人民健康水平不斷提高基本建立遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)重大傳染病防治取得重大進(jìn)展婦女兒童衛(wèi)生保健水平的進(jìn)一步提高,2024/3/30,11,一、人民健康水平不斷提高,全國(guó)人均期望壽命從建國(guó)初期的35歲提高到目前的76歲（1倍）。2011年,5歲以下兒童死亡率15.6‰,其中：城市7.1‰, 農(nóng)村19.1‰；嬰兒死亡率12.1‰，其中

5、：城市5.8‰, 農(nóng)村14.7‰；新生兒死亡率7.8‰，其中：城市4.0‰,農(nóng)村9.4‰。與上年相比，5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、新生兒死亡率均有不同程度的下降孕產(chǎn)婦死亡率。2011年，孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬，其中：城市25.2/10萬,農(nóng)村26.5/10萬。與上年相比有所下降——與發(fā)展中國(guó)家的較高水平基本相似,2024/3/30,12,二、基本建立遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的發(fā)展,截至2013年9月底，全

6、國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)96.1 萬個(gè)，其中：醫(yī)院2.4 萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.2 萬個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.2萬個(gè)，其他機(jī)構(gòu)0.2萬個(gè)。與2012年9月底比較，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少1073個(gè)，其中：醫(yī)院增加1500個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少2934個(gè)（主要原因是實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理后村衛(wèi)生室合并），專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加274個(gè)。醫(yī)院中：公立醫(yī)院13427個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院10795個(gè)。與2012年9月底比較，公立醫(yī)院持平，民營(yíng)醫(yī)院增加150

7、0個(gè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.4 萬個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.7 萬個(gè)，村衛(wèi)生室65.5萬個(gè)，診所(醫(yī)務(wù)室)18.4 萬個(gè)。與2012年9月底比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和診所增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室減少（見表1）。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中：疾病預(yù)防控制中心3522個(gè)，衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）3231個(gè)。與2012年9月底比較，疾病預(yù)防控制中心增加39個(gè)，衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）增加194個(gè)。,衛(wèi)生技術(shù)人員的發(fā)展,2011年末，全

8、國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)861.6萬人，比上年增加40.8萬人（增長(zhǎng)5.0%）。 衛(wèi)生人員總數(shù)中，衛(wèi)生技術(shù)人員620.3萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員112.6萬人，其他技術(shù)人員30.6萬人，管理人員37.5萬人，工勤技能人員60.6萬人。衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師246.6萬人，注冊(cè)護(hù)士224.4萬人。與上年比較，衛(wèi)生技術(shù)人員增加32.7萬人(增長(zhǎng)5.6%)，其他人員數(shù)見表2。 衛(wèi)生人員機(jī)構(gòu)分布：醫(yī)院452.7萬人（占52.5%

9、），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)337.5萬人（占39.2%），專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)64.1萬人（占7.4%）。與上年比較，3類機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員均有所增加。,門診診療與住院服務(wù)和費(fèi)用情況,服務(wù)情況2013年1-9月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)52.2億人次,同比提高8.0%。其中:醫(yī)院19.6 億人次，同比提高9.4%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)30.9 億人次，同比提高7.0%；其他機(jī)構(gòu)1.7億人次。 907醫(yī)院中：公立醫(yī)院17.7億人次，同比提高8.7%；

10、民營(yíng)醫(yī)院2.0億人次，同比提高15.8%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)4.6億人次，同比提高9.4%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7.1億人次，同比提高5.0%;村衛(wèi)生室診療人次14.5億人次費(fèi)用情況：一、次均門診費(fèi)用2013年1-8月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為253.2元，與去年同期比較，按當(dāng)年價(jià)格上漲5.9%，按可比價(jià)格上漲3.3 %；二級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為166.6元，按當(dāng)年價(jià)格同比上漲6.5%，按可比價(jià)格同比上漲3.

11、9 %，漲幅略高于三級(jí)公立醫(yī)院。二、人均住院費(fèi)用2013年1-8月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為11694.2元，與去年同期比較，按當(dāng)年價(jià)格上漲3.0%，按可比價(jià)格上漲0.5%；二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為5012.4元，按當(dāng)年價(jià)格同比上漲2.1%，按可比價(jià)格同比下降0.4%，漲幅低于三級(jí)公立醫(yī)院。,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),16,三、Medical treatment insurance system初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開展了新

12、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn),基本醫(yī)療保障制度覆蓋面已達(dá)95%以上。2011年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)2047.6億元，人均籌資246補(bǔ)償支出受益13.15億人次，其中：住院補(bǔ)償0.70億人次，普通門診補(bǔ)償11.67億人次。,（四）重大傳染病防治取得重大進(jìn)展（成本效益比大約1：10）,（五）婦女兒童衛(wèi)生保健水平的進(jìn)一步提高,2024/3/30,19,第四節(jié)突出的問題,《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出五個(gè)方面,

13、2024/3/30,20,一、醫(yī)療資源過分向大醫(yī)院集中，為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，進(jìn)來有增加。,2024/3/30,21,二、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)淡化，出現(xiàn)追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向,原因（1）醫(yī)院的收入： 50：45：5=藥品：醫(yī)療技術(shù)：國(guó)家投入（2）醫(yī)院成本的增加（3）醫(yī)療需求增加和疾病譜改變帶來的問題結(jié)果,2024/3/30,22,三、社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域比較困難，多渠道辦醫(yī)的局面沒有形成,

14、我國(guó)私營(yíng)、中外合資合作、股份制等醫(yī)院數(shù)量約占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的10%，為1500多家，數(shù)量偏少，難以滿足大眾多層次、多樣化的醫(yī)療保健需求。但仍然有先行者，2014年上海市5000張床位的民營(yíng)醫(yī)院的建立。,2024/3/30,23,四、醫(yī)藥費(fèi)用增加過快，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重。近來有改善。,2011年衛(wèi)生總費(fèi)用為24269億元。政府衛(wèi)生支出比重30.4%，比2010年增長(zhǎng)1.7%；個(gè)人衛(wèi)生支出比重為34.9%，比2010年降低了0.4%；

15、社會(huì)衛(wèi)生支出比重為34.7%.,2024/3/30,24,五、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管薄弱，損害群眾利益的問題時(shí)有發(fā)生,藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格過高。某企業(yè)生產(chǎn)的一種注射用針劑，實(shí)際制造成本每瓶32.07元，申報(bào)卻達(dá)到266.50元,虛報(bào)7倍多。有些醫(yī)療器材幾經(jīng)轉(zhuǎn)手，層層加價(jià)，其中以進(jìn)口器材最為嚴(yán)重。在一次抽查中，6類35種進(jìn)口高值器材，賣給醫(yī)院的價(jià)格平均為報(bào)關(guān)價(jià)的3.34倍。某規(guī)格的球囊報(bào)關(guān)價(jià)每個(gè)496.2元，一級(jí)代理商批發(fā)給二級(jí)代理

16、商的價(jià)格達(dá)到3600元，二級(jí)代理商賣給醫(yī)院時(shí)達(dá)到7000元，加價(jià)13倍多。,2024/3/30,25,,看病難和看病貴問題,2024/3/30,26,醫(yī)療衛(wèi)生改革,,2024/3/30,27,醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展歷程,一、萌芽期解放初期：保健組織學(xué)二、形成期1978年——組織：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室——理論：教材,2024/3/30,28,三、發(fā)展期碩士點(diǎn)博士點(diǎn)衛(wèi)生管理干部的培訓(xùn)學(xué)會(huì)研究,2024/3/30,29

17、,醫(yī)療衛(wèi)生改革意義,1 政治意義2 管理意義3 發(fā)展意義4 研究意義,2024/3/30,30,第四章 衛(wèi)生服務(wù)體系,第一節(jié) 概述一、衛(wèi)生服務(wù)體系概念指以促進(jìn)、恢復(fù)和維護(hù)健康為基本目標(biāo)的組織。促進(jìn)：高層次的健康維護(hù)恢復(fù)：康復(fù)維護(hù)：日常護(hù)理,2024/3/30,31,二、體系構(gòu)成1 衛(wèi)生行政組織：對(duì)國(guó)家公共衛(wèi)生事務(wù)實(shí)施管理的組織，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳。具有計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、控制等功能。2 衛(wèi)生服務(wù)組織：

18、提供醫(yī)療、預(yù)防等功能的組織，如醫(yī)院、CDC。實(shí)際運(yùn)作。,2024/3/30,32,三、組織概念是指在一定的環(huán)境中，人們?yōu)檫_(dá)到共同目標(biāo)，按一定結(jié)構(gòu)形式、活動(dòng)規(guī)律所結(jié)合起來的具有特定功能的開放性的群體。1 社會(huì)實(shí)體2 有特定目標(biāo)3 精心設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)和協(xié)調(diào)的體系4 與外部環(huán)境相聯(lián)系,2024/3/30,33,四、組織要素——利維特模型1 目標(biāo)2 結(jié)構(gòu)3 技術(shù)4 人員5 環(huán)境史蒂文·利維特(Steven D. Le

19、vitt). 現(xiàn)為芝加哥大學(xué)最年輕的經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，曾在2003年獲得過克拉克獎(jiǎng)，被稱為是美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)界的鬼才。作為實(shí)證經(jīng)濟(jì)學(xué)家，最重要的貢獻(xiàn)是他把經(jīng)濟(jì)計(jì)量方法成功地運(yùn)用到通常認(rèn)為難以進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)的一些社會(huì)現(xiàn)象中，如青少年犯罪成因、選舉制度的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)和甄別作弊行為的機(jī)制等。他發(fā)明了一個(gè)全新的研究領(lǐng)域：像是一顆蘋果，用經(jīng)濟(jì)學(xué)的剖刀切開，里頭竟然是橘子。,蘋果橘子經(jīng)濟(jì)學(xué),2024/3/30,34,五、現(xiàn)代組織理論——深入準(zhǔn)確地理解組織、洞察和

20、分析組織的方法1 權(quán)變理論：一事物依賴于其他事物。 醫(yī)院與改革環(huán)境2 制度理論：組織獲得支持的必須遵守的外部規(guī)范、規(guī)則和要求。3 流程化現(xiàn)代組織理論是60年代以來逐步發(fā)展起來的。其代表人物有巴納德、西蒙、錢德勒、勞倫斯、洛希、維克和馬奇等。巴納德從人與人相互合作的系統(tǒng)來解釋組織，提出了激勵(lì)的新觀點(diǎn)，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)收入不是唯一要素，以及受注意信息交流和“權(quán)威接受論”等觀點(diǎn)。西蒙認(rèn)為組織是為了實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)而協(xié)作的人群活動(dòng)系統(tǒng)，

21、就是管理決策，其代表作有1947年發(fā)表的《行政行為——行政組織中決策程序的研究》。,（1）勞倫斯曲線勞倫斯曲線是用來衡量社會(huì)收入分配（或財(cái)產(chǎn)分配）平均程度的曲線。整個(gè)的洛倫茲曲線是一個(gè)正方形，正方形的底邊即橫軸代表收入獲得者在總?cè)丝谥械陌俜直?，正方形的左邊即縱軸顯示的是各個(gè)百分比人口所獲得的收入的百分比。從坐標(biāo)原點(diǎn)到正方形相應(yīng)另一個(gè)頂點(diǎn)的對(duì)角線為均等線，即收入分配絕對(duì)平等線，這一般是不存在的。實(shí)際收入分配曲線即洛倫茲曲線都在均等線的

22、右下方.,2024/3/30,35,（2）基尼系數(shù)基尼系數(shù)為意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家基尼（Corrado Gini，1884-1965）于1922年提出的，定量測(cè)定收入分配差異程度。其值在0和1之間。越接近0就表明收入分配越是趨向平等，反之，收入分配越是趨向不平等。按照國(guó)際一般標(biāo)準(zhǔn)，0.4以上的基尼系數(shù)表示收入差距較大，當(dāng)基尼系數(shù)達(dá)到0.6以上時(shí)，則表示收入差距很大。,2024/3/30,36,2024/3/30,37,第二節(jié) 衛(wèi)生行政組織,

23、一、公共行政組織極其設(shè)計(jì)1 公共行政概念：對(duì)國(guó)家和社會(huì)公共事務(wù)的管理活動(dòng)。2 公共行政組織概念：對(duì)國(guó)家和社會(huì)公共事務(wù)實(shí)施管理的組織機(jī)構(gòu)。3 公共行政組織構(gòu)成要素：組織目標(biāo)、職能范圍、權(quán)責(zé)體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位設(shè)置、組織成員、規(guī)章制度。4 公共行政組織特征：合法、強(qiáng)制、權(quán)威,2024/3/30,38,5 設(shè)計(jì)原則法制原則：憲法、國(guó)務(wù)院組織法效率原則：機(jī)構(gòu)、工作質(zhì)量、行政系統(tǒng)統(tǒng)一與平衡原則：分工與合作符合人性和適應(yīng)環(huán)境原則

24、便于決策精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu),2024/3/30,39,二、衛(wèi)生行政組織的設(shè)置決策機(jī)構(gòu)執(zhí)行機(jī)構(gòu)輔助機(jī)構(gòu)：辦公廳等監(jiān)督機(jī)構(gòu)：人事信息機(jī)構(gòu),2024/3/30,40,第三節(jié) 衛(wèi)生服務(wù)組織,一、衛(wèi)生服務(wù)組織與設(shè)計(jì)1 衛(wèi)生服務(wù)組織：以保障居民健康為目標(biāo)，直接或間接向居民提供預(yù)防服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)保健服務(wù)、健康教育和促進(jìn)服務(wù)的組織。2 衛(wèi)生服務(wù)組織的特征 產(chǎn)出界定困難、職業(yè)的特殊性、協(xié)調(diào)和專業(yè)化、對(duì)職業(yè)的忠誠(chéng)、管理的困難性,20

25、24/3/30,41,二、衛(wèi)生服務(wù)組織的設(shè)計(jì)要素和框架,任務(wù),環(huán)境評(píng)估,組織評(píng)估,文化評(píng)估,人力資源評(píng)估,政策過程評(píng)估,,,,,,,,,,,組織設(shè)計(jì),,資源效益效果效用健康產(chǎn)出成員滿意患者滿意信任,2024/3/30,42,三、中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)組織1 醫(yī)療服務(wù)提供組織：醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織2 預(yù)防服務(wù)提供組織：CDC等組織3 婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供組織：4 其他衛(wèi)生服務(wù)提供組織：研究機(jī)構(gòu)5 群眾性衛(wèi)生服務(wù)組織中

26、華醫(yī)學(xué)會(huì)等,2024/3/30,43,衛(wèi)生保健制度,第一節(jié) 衛(wèi)生保健制度衛(wèi)生保健制度概念國(guó)家和地區(qū)為保障居民健康問題籌集分配和使用衛(wèi)生費(fèi)用的系列綜合性措施。,2024/3/30,44,第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)模式,一、全免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式（cost-free）（一）主要特點(diǎn)1．衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)列入國(guó)家預(yù)算由國(guó)家財(cái)政提供或在企業(yè)職工福利基金中列支；2．參保職工生病就醫(yī)時(shí)全部免費(fèi)或只付少量的掛號(hào)費(fèi)；3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家所有，工資由國(guó)家支付。

27、（二）主要代表我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度；東歐實(shí)行的全免費(fèi)制度；英國(guó)等福利型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 （三）優(yōu)缺點(diǎn)(同學(xué)自己講),2024/3/30,45,優(yōu)點(diǎn)是：最大限度地滿足了人們不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)需要；缺點(diǎn)是：浪費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)效率低下（服務(wù)和工資脫離），競(jìng)爭(zhēng)的不公平性（在勞保醫(yī)療的企業(yè)差異）。,2024/3/30,46,二、費(fèi)用分擔(dān)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式（ share in ）為使參保人員有費(fèi)用意識(shí)，要求參保人員分擔(dān)一部分費(fèi)用，這種方式稱共

28、付（co-insurance）。（一）按比例分擔(dān)1．固定比例分擔(dān)。即患者不論用多少醫(yī)藥費(fèi)，自己負(fù)擔(dān)的比例和報(bào)銷的比例固定不變。保持、報(bào)銷比例稱為醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比（compensation rate）。如報(bào)70%，就是補(bǔ)償比。優(yōu)點(diǎn)是操作方便，弊端是重病人負(fù)擔(dān)重。2．變動(dòng)比例分擔(dān)。即隨患者醫(yī)藥費(fèi)的增加支付醫(yī)藥費(fèi)逐漸減少--------------------,2024/3/30,47,（二）扣除法分擔(dān)1．稱為起付線法，為參保人規(guī)定了一

29、個(gè)起付線（扣除額），醫(yī)藥費(fèi)在扣除額范圍內(nèi)由參保人全部自付，超過扣除額部分由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。2．優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是操作方便，在一定范圍內(nèi)節(jié)約費(fèi)用；缺點(diǎn)是在接近起付線時(shí)，醫(yī)生和病人都可能過度使用。（三）限額法分擔(dān)（limitation）也可叫最高補(bǔ)償額法1．首先確定一個(gè)最高補(bǔ)償額，在該限額內(nèi)全部由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，在該限額外全部由參保人構(gòu)支付。實(shí)際上是“保大不保小”模式。2．優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)人們重視衛(wèi)生保?。蝗秉c(diǎn)是在限額下有浪費(fèi)。

30、（四）復(fù)合分擔(dān)方式,2024/3/30,48,三、一次性償付的醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要特點(diǎn)1．在參保期內(nèi)參保人一旦確診患保險(xiǎn)范圍內(nèi)的疾病或死亡，即可申請(qǐng)補(bǔ)償，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)一次付清結(jié)束。2．保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接付給參保人，操作簡(jiǎn)單。3．保險(xiǎn)金額固定。4．參保人自己決定是否買保險(xiǎn)和買多少保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)的例子,2024/3/30,49,四、個(gè)人保健儲(chǔ)蓄模式——新加坡模式中心是以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，以保證基本醫(yī)療。,2024/3/3

31、0,50,五、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）起源1．十四屆三中全會(huì)指出“城鄉(xiāng)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)由單位的個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合”；2．1994年4月，國(guó)家體改委等聯(lián)合發(fā)文“職工醫(yī)療制度改革的目標(biāo)是建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的社會(huì)保障制度”。（二）概念醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定將個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的部分劃入這個(gè)帳戶，帳戶基金只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用。,20

32、24/3/30,51,（二）特點(diǎn)1．體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的縱向積累（帳戶基金歸己）和橫向共濟(jì)作用；2．體現(xiàn)了基金由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)的原則；3．體現(xiàn)了多投保、多節(jié)約、多積累、多享受；4．體現(xiàn)了有利于對(duì)供方和需方的制約作用；（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集占職工工資的比例在10%，其中個(gè)人繳納1-2%，單位繳納8-9%。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人帳戶的比例將個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的部分劃入這個(gè)帳戶

33、，原則是與年齡成正比。,2024/3/30,52,（五）個(gè)人帳戶的用途國(guó)家體改委等聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（1994）提出，個(gè)人帳戶用于支付職工的門診和住院費(fèi)用。各地支付的情況有不同。（六）個(gè)人帳戶的管理方式1．原則：是要真正發(fā)揮個(gè)人帳戶的作用，又要投資不大，還要便于操作和管理。,2024/3/30,53,2．方式（1）參保單位負(fù)責(zé)管理個(gè)人帳戶參保人去醫(yī)院看病，先由個(gè)人墊付資金，后回所在單位審核報(bào)銷，同時(shí)在

34、個(gè)人存折上扣除響應(yīng)的金額。優(yōu)點(diǎn)：容易運(yùn)作，參保單位總承包有積極性。缺點(diǎn)：報(bào)銷范圍的擴(kuò)大，參保單位審核失靈，醫(yī)療保險(xiǎn)單位監(jiān)督失靈。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理個(gè)人帳戶中心是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全體參保人個(gè)人帳戶資金的劃撥、統(tǒng)一制證和與醫(yī)院結(jié)算等，比較適應(yīng)保障事業(yè)社會(huì)化的要求。方式主要有：手工+存折、微機(jī)+存折、微機(jī)+IC卡發(fā)展方向：微機(jī)+IC卡,2024/3/30,54,（七）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1．個(gè)人帳戶用于支付門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，個(gè)人帳

35、戶不夠支付時(shí)，先由參保人現(xiàn)金墊付，按年度計(jì)算；參保人在個(gè)人帳戶以外自付的醫(yī)療費(fèi)用，超過本人年工資收入的5%以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要支付一定的比例，但隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加個(gè)人自付比例遞減。鎮(zhèn)江2．個(gè)人帳戶用于支付門診費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完后，超出部分的門診費(fèi)用采取高自付比例（由醫(yī)院級(jí)別不同自付比例不同）。住院費(fèi)用基金支付90%，個(gè)人10%。如深圳3．門診費(fèi)用全由個(gè)人負(fù)擔(dān)（個(gè)人帳戶+個(gè)人基金）；住院費(fèi)用可以用個(gè)人帳戶，不夠

36、再按比例進(jìn)行報(bào)銷。,管理作業(yè)1 醫(yī)療方面(1)英國(guó)建康守門人制度對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟迪(2)世界各國(guó)雙向轉(zhuǎn)診體系模式比較(3)信息化參與醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式研究2.醫(yī)保方面（1）基于全科醫(yī)生制度的社區(qū)醫(yī)保政策探討（2）臺(tái)灣醫(yī)保制度對(duì)中國(guó)醫(yī)改的借鑒（3）新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的借鑒3.家庭醫(yī)生制度方面（1）國(guó)際家庭醫(yī)生制度的運(yùn)行機(jī)制綜述（2）國(guó)際家庭醫(yī)生制度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系綜述,2024/3/30,55,上海市就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷,1

37、.醫(yī)保分兩個(gè)帳戶，個(gè)人帳戶，體現(xiàn)在醫(yī)保卡內(nèi)的錢，可以用來在定點(diǎn)藥店買藥，門診費(fèi)用的支付和住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分的支付；統(tǒng)籌帳戶，由醫(yī)保中心管理，參保人員發(fā)生符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用由統(tǒng)籌帳戶支付 。2.在就醫(yī)的時(shí)候，向定點(diǎn)醫(yī)院出示醫(yī)?？ㄗC明參保身份，在結(jié)帳的時(shí)候，該個(gè)人自付的部分由自己用醫(yī)保卡或者現(xiàn)金支付，該醫(yī)保報(bào)銷的部分由醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算，個(gè)人不需要先支付再報(bào)銷 。,,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,Tel: