腦分水嶺梗死 (2)

1、腦分水嶺梗死cerebral watershed infarction CWSI,病例分析,病例1：女，55歲，因頭昏、嘔吐1小時(shí)，暈倒1次入院BP180/100mmHg，神經(jīng)科無(wú)陽(yáng)性體征，頭顱CT正常。診斷短暫性腦缺血發(fā)作？高血壓病3級(jí)。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸異山梨酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力。查見(jiàn)右側(cè)偏癱體征、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

2、復(fù)查CT提示左側(cè)側(cè)腦室前角外側(cè)、側(cè)腦室與皮質(zhì)間片狀低密度病灶（見(jiàn)后）。 診斷：腦梗死 問(wèn)題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1,,,,,,,,病例分析,病例2：女，56歲，頭昏痛伴左側(cè)肢體無(wú)力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經(jīng)北京降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏癱和痛覺(jué)減退。CT提示

3、：左側(cè)側(cè)腦室前角外、前側(cè)片狀、點(diǎn)狀低密度灶。 診斷：腦梗死 問(wèn)題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？,,,,,,,病例2,病例分析,病例3：老年男性，因繼發(fā)性癲癇入院，高血壓病史，未正規(guī)降壓治療。否認(rèn)明確卒中樣病史。神經(jīng)科查體無(wú)陽(yáng)性體征。CT存在明顯改變：右側(cè)側(cè)腦室前、后角片狀，側(cè)腦室外白質(zhì)條帶狀低密度病灶，無(wú)占位效應(yīng)。 診斷：腦梗死 問(wèn)題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？,,,,,

4、,,,,,,,臨床概念,腦分水嶺：腦動(dòng)脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來(lái)，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)腦分水嶺梗死的認(rèn)識(shí)日益深入，在病因病機(jī)、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點(diǎn)。,臨床解剖,ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦

5、膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動(dòng)脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。,大腦皮質(zhì)血管,腦 表 面 血 管,皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈,腦表面動(dòng)脈,深穿動(dòng)脈,深部微血管,臨床解剖,ACA、MCA和PCA交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，為功能上的“終動(dòng)脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。,病因,體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動(dòng)脈的解剖變異是其主要病因，以前3項(xiàng)因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容

6、量是最常見(jiàn)的原因 。最近的研究結(jié)果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。,病因,腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對(duì)缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致低血壓。 低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。,雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI,病因,雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型C

7、WI（伴出血）,病因,頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50％以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端壓力便會(huì)受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。,粥樣斑塊伴出血,,殘留管腔,,粥樣斑塊,,ICA狹窄,,病因,頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞引起CWI的常見(jiàn)原因有血流動(dòng)力學(xué)紊亂、來(lái)自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側(cè)支循環(huán)。,血栓,栓子,病因,微栓塞：栓子來(lái)源于心臟附壁血栓、大動(dòng)脈粥樣硬化斑、膽固醇結(jié)晶、癌瘤栓子

8、等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動(dòng)脈ACA與MCA交界處可選擇性地進(jìn)入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。,附壁血栓,脫落栓子,,,,,ACA,MCA,,CWI,病因,卵圓孔未閉,房顫,心梗,主動(dòng)脈弓粥樣硬化,頸動(dòng)脈粥樣硬化,常見(jiàn)栓子來(lái)源,病因,后交通動(dòng)脈的解剖變異：若同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI 。,缺失,細(xì)小,,,臨床和影像分型,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下

9、回上緣,月狀溝前皮質(zhì),ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),楔前回前2/3與后1/3交界,眶回外側(cè)部,海馬回溝,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大腦內(nèi)側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),海馬回溝,眶回外側(cè),ACA-MCA,MCA-PCA,大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),1、皮質(zhì)前型：

10、占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨(dú)皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見(jiàn)，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。病灶位于額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，一般無(wú)面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見(jiàn)。病灶楔型，從側(cè)腦室后角到到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型： 后上分水嶺梗死：MCA與PCA

11、皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于側(cè)腦室體后端扇形區(qū)。 后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側(cè)腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，偏癱輕微，累積主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū),皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),,冠狀面腦動(dòng)脈供血區(qū),皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)模板,,皮質(zhì)前型WSI,,ACA額葉梗死,,豆?fàn)?/p>

12、核梗死,,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)前型WSI,,MCA分支梗死,,皮質(zhì)前型WSI,,,皮質(zhì)下上型WSI,,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,雙側(cè)皮質(zhì)后型,雙側(cè)皮質(zhì)后型,DWI,FLAIR,,,,,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,左側(cè)皮質(zhì)后型,,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下回上緣,月狀溝前皮質(zhì),ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3皮質(zhì)上型：

13、ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,,左側(cè)皮質(zhì)上型WSI,,,,,,,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI,左側(cè)皮質(zhì)前后型WSI？,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,,皮質(zhì)前型WSI,,皮質(zhì)后型WSI,,線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,,線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū),

14、,皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種： 1、腦動(dòng)脈皮質(zhì)分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心。 如ACA皮質(zhì)支與Heubner返動(dòng)脈；MCA皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈。,,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū),2、深穿支間分水嶺區(qū)。 Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。 位于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)。,內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈和Heubner返動(dòng)脈,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū),基底節(jié)內(nèi)囊血供,皮質(zhì)下型

15、腦分水嶺區(qū)梗死,1、皮層下前型：大腦前動(dòng)脈Heubner回返支與豆紋動(dòng)脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。,,,,,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,,ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,2、皮質(zhì)下后型：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈及丘腦膝狀體動(dòng)脈供血的交界區(qū)。病變位于內(nèi)囊后肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺(jué)與運(yùn)

16、動(dòng)障礙。,,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,3、皮質(zhì)下上型：大腦中動(dòng)脈皮層支與豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞。位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。,,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)下上型,皮質(zhì)前型,,側(cè)腦室旁放射冠病灶,放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白質(zhì)。,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)下上型,,皮質(zhì)后型,,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)后型,皮質(zhì)下上型,,

17、,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,,4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支、Acha穿支與島葉動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱。,皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死,,,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,5、皮質(zhì)下下型：前后脈絡(luò)膜動(dòng)脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑郁，少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙。,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,串珠樣（逐漸連線）高信號(hào)皮質(zhì)下上型,DWI,圓點(diǎn)樣（未連線）高信號(hào)皮質(zhì)下上型,T2

18、,小腦腦干分水嶺區(qū)梗死,后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動(dòng)脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)。,小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈,小腦腦干分水嶺區(qū)梗死,腦干的分水嶺梗死常見(jiàn)于腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視等。,,供臨床WSI分析用腦動(dòng)脈供血區(qū)模板,,Arteria cerebri anterior ACA 大腦前動(dòng)脈Arteria ce

19、rebri media MCA 大腦中動(dòng)脈Arteria cerebri posterior PCA 大腦后動(dòng)脈Arteria chorioidea anterio ACHA 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈Arteria basilaris BA 基底動(dòng)脈,供臨床WSI分析用腦動(dòng)脈供血區(qū)模板,病 例 診 斷 結(jié) 果,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病

20、例1 左側(cè)皮質(zhì)下上型WSI,,,,,,,,,,,,,,病例2 右側(cè)皮質(zhì)前型WSI,,,,,,,,,,,病例3 右側(cè)皮質(zhì)前、后和上型WSI,皮質(zhì)前型,皮質(zhì)后型,,皮質(zhì)上型,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發(fā)作史。起病時(shí)血壓常偏低。具體各型臨床表現(xiàn)見(jiàn)前。,輔助檢查,CT可發(fā)現(xiàn)皮層和皮層下白質(zhì)梗死灶。皮層前型及皮層后型梗死灶，CT表現(xiàn)為扇形和三角形，尖端朝向側(cè)腦室，底朝

21、向軟腦膜面的低密度灶。腦內(nèi)型病灶呈點(diǎn)片狀或條索狀低密度灶，有時(shí)不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。 腦內(nèi)型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上層。在腦內(nèi)存在有2個(gè)或2個(gè)以上圓形梗死灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域(側(cè)腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內(nèi)型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。,輔助檢查,MRI WSI病灶T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，并能明確顯示梗死部位和形狀。T2對(duì)白質(zhì)病變很敏感，對(duì)腦內(nèi)皮層下病灶診

22、斷率高于CT，T2可見(jiàn)白質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀長(zhǎng)高強(qiáng)度信號(hào)區(qū)，有時(shí)融合成片，遠(yuǎn)離大腦皮層和側(cè)腦室壁，沿側(cè)腦室背側(cè)擴(kuò)展(即半卵圓中心)。典型的腦內(nèi)型CWI呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶或雪茄煙樣梗死灶。DWI可發(fā)現(xiàn)超急性期、小及多發(fā)病灶，并能區(qū)分急性病灶和陳舊病灶。DWI和PWI結(jié)合能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)的范圍。,輔助檢查,TCD可發(fā)現(xiàn)狹窄的腦動(dòng)脈，及進(jìn)行微栓子檢測(cè)。CDFI可敏感地發(fā)現(xiàn)頸部血管內(nèi)膜的變化以及頸動(dòng)脈硬化中的不穩(wěn)定斑塊。

23、,輔助檢查,,血管造影可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或其他腦內(nèi)大動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄或閉塞。CTA和MRA有類似作用。,DSA,CTA,診斷和鑒別診斷,多見(jiàn)于50歲以上的患者，發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI顯示楔形或帶狀梗死灶，常可確診。,治療和預(yù)后,首先要糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，并改善患者的血液高凝狀態(tài)，適當(dāng)擴(kuò)容治療。輸液可采用生理鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品。對(duì)腦分水嶺梗死的治療與血栓性腦梗死相同。積極治