腦分水嶺梗死 (2)

1、腦分水嶺梗死cerebral watershed infarction CWSI,病例分析,病例1：女，55歲，因頭昏、嘔吐1小時，暈倒1次入院BP180/100mmHg，神經科無陽性體征，頭顱CT正常。診斷短暫性腦缺血發(fā)作？高血壓病3級。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸異山梨酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出現右側肢體無力。查見右側偏癱體征、運動性失語。

2、復查CT提示左側側腦室前角外側、側腦室與皮質間片狀低密度病灶（見后）。 診斷：腦梗死 問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1,,,,,,,,病例分析,病例2：女，56歲，頭昏痛伴左側肢體無力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經北京降壓0號、復方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查體發(fā)現右側偏癱和痛覺減退。CT提示

3、：左側側腦室前角外、前側片狀、點狀低密度灶。 診斷：腦梗死 問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？,,,,,,,病例2,病例分析,病例3：老年男性，因繼發(fā)性癲癇入院，高血壓病史，未正規(guī)降壓治療。否認明確卒中樣病史。神經科查體無陽性體征。CT存在明顯改變：右側側腦室前、后角片狀，側腦室外白質條帶狀低密度病灶，無占位效應。 診斷：腦梗死 問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？,,,,,

4、,,,,,,,臨床概念,腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處毛細血管吻合網往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經科學與影像學的發(fā)展，臨床對腦分水嶺梗死的認識日益深入，在病因病機、分型與臨床表現、影像學特點及治療等方面產生了一些新的觀點。,臨床解剖,ACA、MCA和PCA皮質支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦

5、膜血管網。由軟膜血管網發(fā)出皮質動脈和髓質動脈，穿入皮質，髓質動脈還到達皮質下髓質（白質）。,大腦皮質血管,腦 表 面 血 管,皮質動脈和髓質動脈,腦表面動脈,深穿動脈,深部微血管,臨床解剖,ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網往往呈帶狀分布，為功能上的“終動脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。,病因,體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液流變學異常及后交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容

6、量是最常見的原因 。最近的研究結果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內外大動脈狹窄或閉塞密切相關。,病因,腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當、心外科手術及麻醉藥使用不當等均可導致低血壓。 低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側病變。,雙側性皮質前、后型CWI,病因,雙側性皮質前、后型C

7、WI（伴出血）,病因,頸動脈嚴重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側性，當血管橫截面積減少到50％以上時，血管遠端壓力便會受到影響，易致CWI。在嚴重的頸內動脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。,粥樣斑塊伴出血,,殘留管腔,,粥樣斑塊,,ICA狹窄,,病因,頸內動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側支循環(huán)。,血栓,栓子,病因,微栓塞：栓子來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇結晶、癌瘤栓子

8、等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動脈ACA與MCA交界處可選擇性地進入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。,附壁血栓,脫落栓子,,,,,ACA,MCA,,CWI,病因,卵圓孔未閉,房顫,心梗,主動脈弓粥樣硬化,頸動脈粥樣硬化,常見栓子來源,病因,后交通動脈的解剖變異：若同側后交通動脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI 。,缺失,細小,,,臨床和影像分型,皮質型腦分水嶺區(qū),頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下

9、回上緣,月狀溝前皮質,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質型腦分水嶺區(qū),楔前回前2/3與后1/3交界,眶回外側部,海馬回溝,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大腦內側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質型腦分水嶺區(qū),海馬回溝,眶回外側,ACA-MCA,MCA-PCA,大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質型腦分水嶺區(qū),1、皮質前型：

10、占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨皮質前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內分水嶺梗死并存。病灶位于額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側腦室前角到額葉皮質（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握、局灶性癲癇。主側半球病變可運動性失語。,皮質型腦分水嶺區(qū),2、皮質后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側腦室后角到到頂枕皮質。分為兩亞型： 后上分水嶺梗死：MCA與PCA

11、皮質支的邊緣區(qū)，梗死位于側腦室體后端扇形區(qū)。 后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側腦室三角部外緣。表現為偏盲、皮質性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側角回可出現Gerstmann綜合征。,皮質型腦分水嶺區(qū),橫斷面腦動脈供血區(qū),皮質前、后型分水嶺梗死,皮質型腦分水嶺區(qū),,冠狀面腦動脈供血區(qū),皮質前、后型分水嶺梗死,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,橫斷面腦動脈供血區(qū)模板,,皮質前型WSI,,ACA額葉梗死,,豆狀

12、核梗死,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質前型WSI,,MCA分支梗死,,皮質前型WSI,,,皮質下上型WSI,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,雙側皮質后型,雙側皮質后型,DWI,FLAIR,,,,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,左側皮質后型,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下回上緣,月狀溝前皮質,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3皮質上型：

13、ACA/MCA/PCA皮質支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,,左側皮質上型WSI,,,,,,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,上一層面：左側皮質上型WSI,左側皮質前后型WSI？,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,,皮質前型WSI,,皮質后型WSI,,線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質分水嶺之間,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,,線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質分水嶺之間,皮質下型腦分水嶺區(qū),

14、,皮質下分水嶺區(qū)分為兩種： 1、腦動脈皮質分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內囊、放射冠、半卵圓中心。 如ACA皮質支與Heubner返動脈；MCA皮質支與豆紋動脈。,,皮質下型腦分水嶺區(qū),2、深穿支間分水嶺區(qū)。 Heubner返動脈、豆紋動脈、脈絡膜前動脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。 位于基底節(jié)、內囊區(qū)。,內側、外側豆紋動脈和Heubner返動脈,皮質下型腦分水嶺區(qū),基底節(jié)內囊血供,皮質下型

15、腦分水嶺區(qū)梗死,1、皮層下前型：大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側腦室前角外側、尾狀核頭部、內囊前肢及殼核前部。表現為帕金森綜合征。,,,,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,,ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內囊前肢梗死可能存在皮質下前型分水嶺區(qū)梗死,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,2、皮質下后型：脈絡膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū)。病變位于內囊后肢附近。表現為不同程度的偏身感覺與運

16、動障礙。,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,3、皮質下上型：大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位于側腦室體旁的放射冠腦組織。表現為輕偏癱及構音障礙。,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質下上型,皮質前型,,側腦室旁放射冠病灶,放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質下的髓質，呈半卵圓形，為腦白質。,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質下上型,,皮質后型,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質后型,皮質下上型,,

17、,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,,4、皮質下外側型：豆紋動脈外側支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側和腦島之間，表現純運動性輕偏癱。,皮質下外側型WSI？不排除殼核梗死,,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,5、皮質下下型：前后脈絡膜動脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現為精神抑郁，少數有輕偏癱及構音障礙。,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,串珠樣（逐漸連線）高信號皮質下上型,DWI,圓點樣（未連線）高信號皮質下上型,T2

18、,小腦腦干分水嶺區(qū)梗死,后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動脈之間。表現為輕度小腦性共濟失調。,小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈,小腦腦干分水嶺區(qū)梗死,腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內側區(qū)可表現為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側凝視等。,,供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板,,Arteria cerebri anterior ACA 大腦前動脈Arteria ce

19、rebri media MCA 大腦中動脈Arteria cerebri posterior PCA 大腦后動脈Arteria chorioidea anterio ACHA 脈絡膜前動脈Arteria basilaris BA 基底動脈,供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板,病 例 診 斷 結 果,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病

20、例1 左側皮質下上型WSI,,,,,,,,,,,,,,病例2 右側皮質前型WSI,,,,,,,,,,,病例3 右側皮質前、后和上型WSI,皮質前型,皮質后型,,皮質上型,臨床表現,發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發(fā)作史。起病時血壓常偏低。具體各型臨床表現見前。,輔助檢查,CT可發(fā)現皮層和皮層下白質梗死灶。皮層前型及皮層后型梗死灶，CT表現為扇形和三角形，尖端朝向側腦室，底朝

21、向軟腦膜面的低密度灶。腦內型病灶呈點片狀或條索狀低密度灶，有時不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。 腦內型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上層。在腦內存在有2個或2個以上圓形梗死灶，沿腦內分水嶺區(qū)域(側腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。,輔助檢查,MRI WSI病灶T1呈低信號，T2呈高信號，并能明確顯示梗死部位和形狀。T2對白質病變很敏感，對腦內皮層下病灶診

22、斷率高于CT，T2可見白質內點片狀長高強度信號區(qū)，有時融合成片，遠離大腦皮層和側腦室壁，沿側腦室背側擴展(即半卵圓中心)。典型的腦內型CWI呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶或雪茄煙樣梗死灶。DWI可發(fā)現超急性期、小及多發(fā)病灶，并能區(qū)分急性病灶和陳舊病灶。DWI和PWI結合能發(fā)現缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)的范圍。,輔助檢查,TCD可發(fā)現狹窄的腦動脈，及進行微栓子檢測。CDFI可敏感地發(fā)現頸部血管內膜的變化以及頸動脈硬化中的不穩(wěn)定斑塊。

23、,輔助檢查,,血管造影可發(fā)現頸內動脈或其他腦內大動脈有嚴重狹窄或閉塞。CTA和MRA有類似作用。,DSA,CTA,診斷和鑒別診斷,多見于50歲以上的患者，發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現，出現局灶性神經功能缺損，頭部CT或MRI顯示楔形或帶狀梗死灶，?？纱_診。,治療和預后,首先要糾正低血壓，補足血容量，并改善患者的血液高凝狀態(tài)，適當擴容治療。輸液可采用生理鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品。對腦分水嶺梗死的治療與血栓性腦梗死相同。積極治