單純與混合內(nèi)分水嶺梗死臨床特點(diǎn)及腦血管狹窄狀況分析.pdf

1、第一章：?jiǎn)渭兣c混合內(nèi)分水嶺梗死臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析
　　 目的:
　　 探討單純與混合內(nèi)分水嶺梗死（internal border-zone infarction，IBZI）臨床特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，完善對(duì)IBZI臨床特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面的認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防工作。
　　 方法:
　　 從南京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南京卒中注冊(cè)系統(tǒng)中2009年4月至2011年3月注冊(cè)的1291例腦梗塞患者中提取。選取急性腦梗

2、塞患者7天內(nèi)收住我科并行頭顱磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查且彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted image，DWI)上顯示有單側(cè)IBZI病灶的大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者。同時(shí)排除了類(lèi)肝素藥物治療急性缺血性腦卒中實(shí)驗(yàn)(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型為心源性栓塞（出現(xiàn)下列情況認(rèn)為患者有潛在心源性栓塞的危險(xiǎn):近

3、期的心肌梗死（3周以?xún)?nèi)）、心房纖顫、二尖瓣狹窄、人工瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、病竇綜合征、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）、小動(dòng)脈閉塞、其他原因和未能確定病因的腦梗塞患者，雙側(cè)IBZI病變，合并有外分水嶺梗死(cortical border-zone infarction，CBZI)，后循環(huán)梗死以及行溶栓治療的腦梗塞患者，最終共有81例IBZI患者納入研究?；仡櫵谢颊咭话闩R床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病史、既往卒中史、飲酒史

4、、吸煙史、初始NIHSS分?jǐn)?shù)、具低灌注誘因患者例數(shù)。所有患者均行血液生化檢查、全血細(xì)胞分析、肝炎病毒表面標(biāo)記物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)、凝血檢查（包括D-二聚體和纖維蛋白原檢查）、血沉和糞便、尿液常規(guī)檢查以及空腹血糖、C反應(yīng)蛋白。若患者疑與自身免疫疾病相關(guān)或者其他生物源性感染相關(guān)，則查自身免疫抗體及血液與腦脊液的寄生蟲(chóng)抗體。所有患者常規(guī)行心電圖、X線胸片檢查，對(duì)懷疑有心源性栓子可能的患者如3周內(nèi)發(fā)生的心肌梗死、心房纖顫、二尖瓣狹

5、窄、人工瓣膜、病竇綜合征等行經(jīng)胸心臟彩超予以評(píng)價(jià)?？紤]支架置入術(shù)可能對(duì)患者預(yù)后有較明顯的影響，同時(shí)將支架置入患者的例數(shù)也納入及基線資料研究，以期排除此方面對(duì)結(jié)果的影響。所有患者均于入院時(shí)及住院1周分別行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health StrokeScale，NIHSS)評(píng)分，入院后7天內(nèi)NIHSS增加≥2分定義為短期病情惡化。并于出院90天時(shí)行改良Rankin量表(modified

6、Rankin Scale，mRS)mRS評(píng)分（電話隨訪），mRS評(píng)分≥3分認(rèn)為90天預(yù)后差。所有患者于就診后7天內(nèi)完善MRI檢查，包括DWI，T1、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列。由兩名神經(jīng)影像科醫(yī)師和兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參照分水嶺梗死（border zone infarction,BZI）診斷模式，證實(shí)為IBZI。根據(jù)腦血管供血分布將梗死模式分成穿支

7、區(qū)梗死（perforating artery infarct，PAI），皮質(zhì)區(qū)梗死(pial infarct，PI)和BZI。PAI包括紋狀體內(nèi)囊梗死和腦血管的深穿支動(dòng)脈如豆紋動(dòng)脈、豆返動(dòng)脈等的梗死。PI定義為腦血管的主要軟腦膜動(dòng)脈分支供血區(qū)的梗死，如大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）和大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)皮層支的梗死。所有患者分成兩組:一組為單純IBZI

8、組，為僅有半卵圓中心及側(cè)腦室旁IBZI的患者;另一組為混合組，為除具有半卵圓中心及側(cè)腦室旁IBZI且同時(shí)并存其他梗死模式如PI、PAI或二者兼具的患者。比較二組患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況(見(jiàn)表1-1，表1-2，表1-3)。并進(jìn)一步把混合組分為IBZI+PI、IBZI+PAI及IBZI+PI+PAI三個(gè)亞組，分別與單純組相比較（見(jiàn)表1-4，表1-5），分析三個(gè)亞組與單純組在臨床特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況的差異。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分

9、析。計(jì)量資料以例數(shù)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立組間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，若資料方差不齊，采用Satterthwaite校正檢驗(yàn)。兩組C反應(yīng)蛋白、D-二聚體之間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料給出各類(lèi)別例數(shù)及百分比，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，必要時(shí)用Fisher精確概率檢驗(yàn)，多樣本率間的多重比較用Bonferroni法校正其檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 單純組與混合組相比較

10、，單純組中只有5例(11.4％)患者病情加重，3例(7.5％)90天預(yù)后差;混合組有11例(29.7％)短期病情惡化，10例(28.6％)90天預(yù)后差，混合組短期病情惡化率(x2=4.277，P=0.039)和90天預(yù)后差的發(fā)生率均比單純組高（Fisher精確概率法得出P=0.030）。將三個(gè)亞組與單純組進(jìn)行多樣本率間的多重比較，顯示這四組患者間短期病情惡化率和90天預(yù)后差的發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher精確法得出P分別為0.

11、004和0.013）。IBZI+PI+PAI組有6例(66.7％)短期病情加重，4例(50％)90天預(yù)后差，IBZI+PI+PAI組短期病情惡化率和90天預(yù)后差的發(fā)生率明顯比單純組高（精確概率法得出P分別為0.001和0.010，取P＜0.05/3有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。
　　 結(jié)論:
　　 合并有其他梗死模式的混合IBZI患者短期及90天臨床預(yù)后均較單純IBZI患者差。在對(duì)混合型IBZI患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)特別密切注意早期干預(yù)，

12、積極、合理地進(jìn)行有針對(duì)性的治療，以免使病情加重，并提高患者長(zhǎng)期預(yù)后，最大提高患者生活質(zhì)量。
　　 第二章：?jiǎn)渭兣c混合內(nèi)分水嶺梗死患者腦血管狹窄狀況分析
　　 目的:
　　 通過(guò)分析不同病損模式IBZI患者與腦動(dòng)脈狹窄-閉塞的關(guān)系來(lái)初步探討不同病損模式IBZI的發(fā)病機(jī)制，完善對(duì)IBZI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床治療、預(yù)防工作。
　　 方法:
　　 根據(jù)數(shù)字減影腦血管造影(Digital subtr

13、action angiography，DSA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA），觀察頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)血管狹窄的情況。上述第一章中的81例患者，有4例未行DSA、MRA或

14、CTA任何一項(xiàng)腦血管檢查，予以排除，將剩余77例患者納入第二章研究。顱外段ICA狹窄率測(cè)量采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)段及MCA狹窄率測(cè)量采用華法令-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）試驗(yàn)

15、標(biāo)準(zhǔn)。MCA及ICA的狹窄分級(jí)為:輕度(30％～49％)，中度(50％～69％)，重度(70％～99％)狹窄和閉塞。未行DSA的患者行頭顱MRA或CTA，由兩名神經(jīng)影像科醫(yī)師和兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估血管狹窄率。按患者血管病變狀況將患者分成三類(lèi):(1)單純MCA病變:MCA狹窄＞50％或閉塞同時(shí)同側(cè)ICA狹窄＜50％。(2)單純ICA病變:ICA閉塞或狹窄＞50％同時(shí)同側(cè)MCA狹窄＜50％。(3)ICA和MCA聯(lián)合病變:ICA和MCA均有≥

16、50％的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。比較單純組和混合組患者ICA和/或MCA狹窄狀況的差異，并進(jìn)一步把混合組分成IBZI+PI、IBZI+PAI及IBZI+PI+PAI三個(gè)亞組，然后分別與單純組比較。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以例數(shù)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，兩獨(dú)立組間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，若資料方差不齊，采用Satterthwaite校正檢驗(yàn)。兩組C反應(yīng)蛋白、D-二聚體之間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料給出各

17、類(lèi)別例數(shù)及百分比，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，必要時(shí)用Fisher精確概率檢驗(yàn)，多樣本率間的多重比較用Bonferroni法校正其檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 單純組有29例(67.4％)患者存在ICA和/或MCA重度狹窄-閉塞，而混合組有32例(94.1％)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher精確概率法得出P=0.004）。
　　 單純組16例(37.2％)有MCA嚴(yán)重狹窄-閉

18、塞病變，而混合組有21例(61.8％)，混合組MCA病變發(fā)生率更高(x2=4.586，P=0.032)。見(jiàn)表2-1。
　　 將三個(gè)亞組與單純組進(jìn)行多樣本率間的多重比較時(shí)，顯示這四組患者間ICA和/或MCA病變發(fā)生率間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確概率法得出P=0.026），IBZI+PI組有20例(95.2％)有ICA和/或MCA病變，單純組29例(67.4％)有ICA和/或MCA病變，IBZI+PI組ICA和/或MCA病

19、變發(fā)生率比單純組高(Fisher精確概率法得出P=0.014)，見(jiàn)表2-2。
　　 根據(jù)病變血管分類(lèi)，在MCA病變的患者中，單純組發(fā)生MCA重度狹窄比混合組多(x2=5.639，P=0.018);而混合組MCA閉塞發(fā)生率明顯比單純組多(Fisher精確概率法得出P=0.020)，見(jiàn)圖2-2。ICA病變患者，混合組患者無(wú)中度狹窄，全部為重度狹窄或閉塞病變，見(jiàn)圖2-3。
　　 結(jié)論:
　　 合并有其他梗死模式的混合I