急性胸痛及院前初步診斷處理

1、急性胸痛的院前初步診斷及處理,瀏陽市中醫(yī)院120急救中心,急性胸痛,急性胸痛，是急診患者就診時最常見得主訴，約占急診總數(shù)的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合癥，主動脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。大多數(shù)急診胸痛患者臨床預(yù)后是好的，但作為急診醫(yī)生的關(guān)鍵是及早的能夠識別出有可能致命的病例，給予及時正確的急診處理。,急性胸痛的解剖及病理生理基礎(chǔ),胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有

2、確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴(yán)重。因此，對胸痛的患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。,,,,胸痛的解剖生理基礎(chǔ),胸部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌

3、痛覺的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。,胸痛的病因,1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6）其他：精神

4、性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運動系統(tǒng)。,引起胸痛的常見疾病,1、胸壁疾?。盒乇谘装Y（皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎結(jié)核病，轉(zhuǎn)移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折。）胸壁疾病引起的胸痛，發(fā)病急促，疼痛尖銳，定位明確，局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。此病為非細(xì)

5、菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹 肋間出現(xiàn)多個皰疹，并可融合成片。 胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn) 水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系一般不大。,引起胸痛的常見疾病,流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點，在呼吸

6、，咳嗽時加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道癥狀?？刹l(fā)心包炎，胸膜炎，睪丸炎。 胸椎的疾?。恍刈到Y(jié)核，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，扭轉(zhuǎn)身體時加重，胸椎檢查時常有異常發(fā)現(xiàn)。,引起胸痛的常見疾病,2、胸膜疾?。罕趯拥男啬び杉股窠?jīng)支配，對疼痛的刺激感覺明銳。 臟層胸膜

7、由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對疼痛的刺激感覺遲鈍。胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結(jié)核中毒癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時加重。 化膿性胸膜炎，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積液體征。胸腔積液，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。胸腔間皮瘤，開始即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進(jìn)行性加重。胸膜轉(zhuǎn)移瘤，胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。若出現(xiàn)胸水，則發(fā)

8、生呼吸困難。,引起胸痛的常見疾病,3、氣胸：自發(fā)性氣胸，多為突然發(fā)病，病側(cè)的前胸，腋下出現(xiàn)尖銳性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側(cè)肩部，背部，上腹部，吸氣時加重。創(chuàng)傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，嚴(yán)重者可引起縱膈移位，壓迫對側(cè)肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息而死亡。閉合性氣胸，一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在30%以下。開放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進(jìn)出胸腔，胸腔內(nèi)壓力

9、與外界大氣壓相等，肺部壓縮在50%以上，常見于自發(fā)性氣胸。張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時空氣進(jìn)入胸腔，呼氣時空氣不能夠排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上?？v膈明顯移向健側(cè)，可危及生命，常見于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸。,引起胸痛的常見疾病,4、支氣管病變及肺部病變：支氣管肺癌，早期并無特異性癥狀，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)咳血，胸痛，因此年齡在40歲以上，尤其是長期吸煙的人，若久咳嗽不愈，應(yīng)想到肺癌的

10、可能。各種類型的肺炎，感染性(病毒、支原體、細(xì)菌、真菌、原蟲)。免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）?；瘜W(xué)性（如環(huán)磷酰胺、甲氨喋林等藥物引起的肺炎）各種肺部結(jié)核，常有結(jié)核中毒癥狀。肺栓塞；又稱為急性進(jìn)行性肺源性心臟病，小的栓塞可無任何癥狀，大的栓塞可引起猝死。典型臨床表現(xiàn)為；突然發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺。咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血壓，暈厥，休克。ECG顯示電軸右偏，新近發(fā)生的RBBB，肺性P波。

11、D~二聚體，X~線檢查可確診。,引起胸痛的常見疾病,5、心臟疾患：各種類型的冠心病，①隱匿型；無癥狀，但ECG有ST段T波改變。②心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過性心肌缺血，心肌無組織性改變。（一般習(xí)慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異型。）③心肌梗死；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。④缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常。⑤猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。心肌炎，是指由于致病因素是心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生炎癥性

12、改變。特點是先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常，休克。心包炎。指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)尖銳性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關(guān)，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時可危及生命。,引起胸痛的常見疾病,6、胸主動脈疾病：主動脈夾層，臨床表現(xiàn)為；①劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后

13、背痛。疼痛不會像左臂放射，起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。②有休克的臨床表現(xiàn)，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現(xiàn)。③兩側(cè)頸動脈，肱動脈，股動脈搏動強(qiáng)弱不一。④突然發(fā)生腦供血不足，不能夠用原發(fā)病解釋的截癱，主動脈關(guān)閉不全。夾層動脈瘤，又稱為主動脈剝離，是血液滲入主動脈壁，將中層分開而形成夾層血腫，是一種極為嚴(yán)重的血管病，死亡率很高。梅毒性動脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴(yán)重的血管病變，常引起動脈壁呈局限性的永久性擴(kuò)張。,引起胸痛的常見

14、疾病,7、食管的疾病:食道痙攣，為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運動失調(diào)，在吞咽時食管下端處缺乏正常蠕動，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的非共濟(jì)痙攣性收縮。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關(guān)。食道返流，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干嘔。食道破裂,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。,引起胸痛的常見疾病,8、縱膈疾?。杭毙钥v膈炎，常見的原因如食管自發(fā)性破裂

15、，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結(jié)核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴(yán)重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，縱膈器官受壓的癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛。縱膈腫瘤，特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。,急性胸痛的診斷要點,1.病史:胸痛的病因很多，因此詳細(xì)詢問病史是診斷胸痛的第一步。①發(fā)病年齡。②發(fā)病的緩急，嚴(yán)重的程度。③胸痛的部位，性質(zhì)，有

16、無放射痛。④有無發(fā)病的誘因。⑤胸痛與勞動、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關(guān)系。⑥伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等、⑦有無發(fā)熱。⑧有無水腫。⑨胸部有無外傷史，手術(shù)史。⑩既往有無類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。,急性胸痛的診斷要點,體格檢查；詳細(xì)而有針對性的體察是診斷胸痛的重點。①胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)。②頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。③有無呼吸系統(tǒng)異常，包括有無明顯

17、的呼吸困難、胸廓是否對稱、有無一側(cè)呼吸運動減弱、有無胸腔積氣、積液體征、有無胸膜摩擦音等。④有無循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大，病理性雜音、摩擦音等。⑤有無強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。,急性胸痛的鑒別診斷,1、發(fā)病年齡；①青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。②青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。③中老年；易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動脈瘤、胸膜間皮瘤。,急性胸痛的鑒別診斷,疼痛發(fā)生的部位①胸壁疾病引起的疼痛

18、；定位明確，②脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發(fā)性，可擴(kuò)散到距離病變遠(yuǎn)處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，局部壓痛，叩痛，畸形。疼痛在扭轉(zhuǎn)身體、持重時發(fā)生或加重。③胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關(guān)系；心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、 心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。一側(cè)胸痛；多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動脈瘤也可發(fā)生。放射痛；多見

19、于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫常可引起病側(cè)胸痛，急性膽囊炎,急性胸痛的鑒別診斷,胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系①持續(xù)性胸痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。②陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。③刀割樣，針刺樣劇痛：多見于肋間神經(jīng)痛、夾層動脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。④脹痛：多見于胸膜炎、

20、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。⑤悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。⑥瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。,急性胸痛的鑒別診斷,胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系；①猝然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂。②突然發(fā)病：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。③慢性起病：多見于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。,急性胸痛的鑒別診斷,胸痛的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系①伴有發(fā)熱：多見于炎性病變、組織壞死性病變。②

21、伴有咳嗽:多見于胸膜和肺部病變。③伴有咳血：多見于肺癌、肺結(jié)核、肺梗死、肺炎。④伴有吞咽困難：多見于食道、縱膈病變。⑤伴有泛酸、燒心：為反流性食道炎的典型病變。⑥伴有低血壓和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂、急性心包填塞、夾層動脈瘤破裂、自發(fā)性高張力性氣胸、。,急性胸痛的鑒別診斷,胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系①與勞動、飽餐、情緒有關(guān)：心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。②與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見于多見于胸膜疾病

22、、胸壁肌肉及肋骨疾病。③吞咽誘發(fā)：多見于食道、縱膈病變。,急性胸痛的診斷思路,病史詢問要點：①胸痛的誘發(fā)或加重因素；②胸痛的部位；③胸痛的性質(zhì)；④胸痛的緩急因素；⑤胸痛是否放射；⑥胸痛的伴隨癥狀；⑦其他病史；,急性胸痛的臨床思維程序,①第一步：是急性胸痛還是慢性胸痛？②第二步：是否是由胸外疾病引起的胸痛？③第三步：是胸壁疾病還是胸腔疾病引起的胸痛？④第四步：病情是否危重？（胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注