膈肌疾病的影像診斷

1、膈肌疾病的影像診斷,溫州市中心醫(yī)院 戴新建,,患者男性，69歲右后胸痛1周，平臥時(shí)加重?zé)o咳嗽，無胸悶，無發(fā)熱,20130727,20130727,20120717CT未見明顯異常,20120717,20130727,,20130802復(fù)查與20120717相似,20130802,20130727,20120717,診斷：膈疝,13年8月22日在全麻下手術(shù)右背側(cè)肋膈角處見約4×5cm大小膈肌缺損見后腹膜脂肪組織

2、疝入胸腔游離疝囊后用巴德0117014補(bǔ)片修補(bǔ)恢復(fù)良好,主要內(nèi)容,膈肌功能與解剖正常膈肌影像表現(xiàn)常見膈肌疾病的影像表現(xiàn)弓狀韌帶綜合征膈疝膈膨升膈肌腫瘤,膈肌的功能,diaphragm隔板--分隔胸腹腔臟器呼吸嘔吐咳嗽大小便,膈肌的解剖---外形,前面觀,后面觀,起自：胸廓下口周緣和腰椎的前面止于：中央的中心腱,正常膈肌的X線表現(xiàn),,肋膈角銳利右膈頂較左側(cè)高2~3cm,,肋膈角與心膈角頂點(diǎn)連線B與膈頂A的距離

3、≥1.5 cm.,正常膈肌的X線表現(xiàn),右高左低左膈與心臟下緣連接,肺底積液,右膈較左膈高，超過3cm，右肋膈角變鈍,術(shù)前,術(shù)后半年,乳腺癌術(shù)后惡性胸腔積液,肺底積液,男性，19歲，發(fā)熱半月，胃泡與膈頂距離增加,發(fā)熱前,發(fā)熱后,肺氣腫,COPD,,哮喘,,膈下病變,膈下膿腫,膈肌抬高反應(yīng)性胸膜炎，膈下積氣,氣腹,膈下游離氣體急腹癥,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的C

4、T表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的C

5、T表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),,正常膈肌的CT表現(xiàn),正常連續(xù)膈腳,,,,膈腳不均勻肥厚：平掃密度比血管高，增強(qiáng)掃描呈緩慢輕度強(qiáng)化。,,,膈腳不連續(xù),多結(jié)節(jié)膈腳,膈腳：結(jié)節(jié)狀膈腳易誤為腫大淋巴結(jié),,,,,膈肌的解剖---孔,三大裂

6、孔腔靜脈裂孔T8 膈神經(jīng)食管裂孔T10 迷走神經(jīng)主動(dòng)脈裂孔T2 胸導(dǎo)管,四個(gè)膈孔兩個(gè)前下稱肋胸骨間隙(Morgagni氏孔)兩個(gè)在后外稱胸腹裂孔(Bochdalek氏孔)疏松的結(jié)締組織構(gòu)成,為橫膈的較薄弱部位,是膈疝的好發(fā)部位,膈肌的解剖,中間弓狀韌帶綜合征,中間弓狀韌帶肥厚或位置下移，壓迫腹腔動(dòng)脈患病率：1~2‰，消瘦女性多見，上腹痛易誤診為消化不良，神經(jīng)官能癥,正常,異常,中間弓狀韌帶綜合

7、征,腹腔鏡下中間弓狀韌帶松解術(shù),膈疝的分類,部位食道裂孔疝中心腱缺損Morgagni疝，胸骨旁疝Bochdalek疝，胸腹膜疝病因創(chuàng)傷性膈疝先天性后天性（老年人，咳嗽、便秘）,食道裂孔疝,食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性,食道裂孔疝,Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝（最常見，約占70%左右）Ⅱ型：食管旁疝（較少見，僅占5%～20%）Ⅲ型：混合型食管裂孔疝

8、（此型最少見，約占5%）,Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,臨床表現(xiàn),無癥狀：多為小型疝輕度癥狀：較小的I,II型疝可見典型的反流癥狀：胸骨后燒心和反流并發(fā)癥狀：吞咽梗阻、出血、胃腸扭轉(zhuǎn)和嵌頓引起的梗阻、穿孔和反流引起的氣管及肺部炎癥,食道裂孔疝,心影后方腫塊，邊界清，側(cè)位片見液氣平。,,,鋇餐造影,滑動(dòng)性疝,http://www.hon.ch/OESO/books/Vol_5_Eso_Junction/Articles/art098.html,

9、鋇餐造影,食道旁疝,,混合型,,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,脂肪組織,食道,胃底,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,噴門,,混合型食道裂孔疝,,混合型食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道

10、裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,滑動(dòng)性食道裂孔疝,,滑動(dòng)性食道裂孔疝,Morgagni疝,占膈疝的3%60%為橫結(jié)腸大部分無癥狀，少數(shù)惡心、腹脹10%發(fā)生急性狡窄,Morgagni疝,41歲女性，呼吸困難、心律失常5月，術(shù)后恢復(fù),,,N Engl J Med 2010; 362:e61,術(shù)前,,術(shù)后,,Morgagni疝,,,,術(shù)前,術(shù)后,Morgagni疝,Boc

11、hdalek疝,發(fā)病率：0.17%，成年人中以老年人居多70%發(fā)生在右側(cè)，右肺底后方腫塊影70%為脂肪或網(wǎng)膜，其余為實(shí)質(zhì)或空腔臟器,Bochdalek疝,腎囊腫（多囊腎）,,,,Bochdalek疝,肝臟,Bochdalek疝,脂肪組織,空腔臟器,中心腱缺損,2010.2，男性64歲，無癥狀,中心腱缺損,2013.1，67歲，腹痛、嘔吐，發(fā)熱，保守治療后好轉(zhuǎn),吸入性肺炎,中心腱缺損,女性，33歲，咳嗽3年，左側(cè)膈肌中心腱先天性缺損約

12、10*8cm大小,http://www.dxy.cn/bbs/thread/16783141#16783141,膈膨升（膈膨出）,膈膨升,女性，47餐后胸悶、腹脹胃動(dòng)力藥治療無效,膈肌完整,,Visouli AN, Mpakas A, Zarogoulidis P et,al.Video assisted thoracoscopic plication of the left hemidiaphragm in symptomatic

13、 eventration in adulthood. J Thorac Dis 2012;4(S1):6-16,先天性膨升 OR 膈肌麻痹？,胸片,,透視,矛盾呼吸,先天性膨升 OR 膈肌麻痹？,,,,,有無壓迫、損傷,,,,,,膈肌麻痹,NSCLC,,心臟手術(shù),,膈膨升的治療,膈肌折疊,,補(bǔ)片加固,,Visouli AN, Mpakas A, Zarogoulidis P et,al.Video assisted thoracosco

14、pic plication of the left hemidiaphragm in symptomatic eventration in adulthood. J Thorac Dis 2012;4(S1):6-16,膈疝和膈膨升（膈膨出）,是隔疝還是膈膨升關(guān)鍵一點(diǎn)是膈肌是連續(xù)還是中斷，隔疝：膈肌出現(xiàn)破損、缺口，導(dǎo)致腹腔臟器通過這個(gè)孔進(jìn)入胸腔膈膨升：膈肌因?yàn)槟撤N原因變薄、松弛、上抬，而沒有出現(xiàn)引起腹腔內(nèi)容進(jìn)入胸腔的破裂孔影像鑒別

15、診斷CT重建------疝環(huán)透視------矛盾呼吸胸片CT,膈疝與膈膨升難以鑒別,膈疝,,膈膨升,,角度不同,膈疝與膈膨升難以鑒別,膈疝,,膈膨升（男 78歲，胃癌 ）,,膈肌連續(xù)性,創(chuàng)傷性膈疝,男， 44歲，因高處墜落摔傷，第4天患者出現(xiàn)血壓下降，呼吸困難,右肺壓縮明顯，橫結(jié)腸、肝臟向右側(cè)胸腔突入形成膈疝,膈肌腫瘤,少見，報(bào)告不到200例良、惡性腫瘤比例為3 : 2膈肌最常見的惡性腫瘤為肉瘤惡性腫瘤依次為纖維肉瘤(9.

16、3%) 、平滑肌肉瘤和其他肉瘤(各4.7%),男性，46歲咳嗽、咳痰半年支氣管鏡：外壓性狹窄穿刺活檢：纖維組織增生性腫瘤伴玻璃樣變性，傾向于良性,“右胸腔”孤立性纖維腫瘤,免疫組化標(biāo)記（I20120622）結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞 CD34（+）、CD99局灶區(qū)（+）、CD117（-）、S-100（-）、Vim（+）、Act（-）、CK5/6（-）、CR（-）、WT-1（-）、D2-40（-）、Dog（-）、Bcl-2（+）、Ki-67約