藥物涂層球囊應(yīng)用進展和展望

1、藥物涂層球囊應(yīng)用進展和展望藥物涂層球囊應(yīng)用進展和展望衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院作者：作者：季福綏季福綏文章號：文章號：W090802W0908022013811201381116:34:3216:34:32涂層支架（DES)在真實世界應(yīng)對支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的效果仍然不是絕對理想，且治療過程易引起支架內(nèi)血栓等不利結(jié)果，其促使冠脈介入治療領(lǐng)域引進了新的成員——藥物涂層球囊（DrugelutingBalloon，DEB）。早期德國學(xué)者在DE

2、B動物實驗中發(fā)現(xiàn)紫杉醇涂層球囊與血管壁接觸1分鐘，即可顯著降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率（新生內(nèi)膜面積減少63％)，且完全不破壞支架內(nèi)皮化，也無支架內(nèi)血栓發(fā)生。目前獲得歐洲CE認證的兩種DEB為:SeQuentPlease和Di球囊系統(tǒng)，藥物都是紫杉醇，濃度均為3ugmm2其中SeQuentPlease球囊系統(tǒng)的涂層材料為PACCOCATH基質(zhì)，其主要成分是碘普羅胺（優(yōu)維顯370），而Di球囊系統(tǒng)使用納米多孔（nanopous）技術(shù)直接將紫杉醇

3、結(jié)合于球囊表面。藥物球囊已有廣泛的的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)正式在特殊的病變方面具有很好的效果，但最新的試驗表明在急性心肌梗死和新病變的應(yīng)用方面仍有很大的爭議。1.支架內(nèi)再狹窄2004年德國學(xué)者首次證明了DEB在預(yù)防支架內(nèi)再狹窄方面的安全性和有效性。2006年BrunoScheller等設(shè)計隨機雙盲多中心研究（PACCOCATHISRI）發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，入選52例支架內(nèi)再狹窄患者，隨機分為藥物球囊組和非藥物球囊組，6個月隨訪支架節(jié)段內(nèi)

4、晚期管腔丟失非藥物球囊組為0.74mm0.86mm，藥物球囊組為0.03mm0.48mm，（P=0.002)。再狹窄發(fā)生率非藥物球囊組43％，藥物球囊組5％(P=0.002)。該研究結(jié)果的發(fā)表揭開了DEB臨床應(yīng)用方面研究的序幕。PACCOCATHISRI和II研究隨訪2年的綜合分析顯示：6個月時DEB組與普通球囊組相比晚期管腔丟失顯著降低（0.1mm0.5mmvs.0.8mm0.8mm，P0.01）；再狹窄率分別為6％和49％；MACE

5、率分別為11％和46％；2年隨訪期間未發(fā)生支架內(nèi)血栓事件，顯示出良好的安全性和有效性。2011年公布的PACCOCATHISRI和II長期（平均5.5年）隨訪結(jié)果：DEB組較普通球囊組TLR顯著降低（9.3％vs.38.9％，P0.01）；MACE在普通球囊組為59.3％，而DEB組為27.8％(P=0.002)。2009年P(guān)EPCADIIISR研究評價“紫杉醇DEB（SeQuentPleaseTM）BMS”與紫杉醇DES（TaxusT

6、M）對減少支架內(nèi)再狹窄的作用。131例BMS支架內(nèi)再狹窄患者被隨機分為紫杉醇DEB(3ugmm2)組和紫杉醇DES。隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，DEB組晚期管腔丟失（0.17mm0.42mmvs.0.38mm0.61mm，P=0.03）、再狹窄率（7％vs.20％，P=0.06）顯著降低，兩組TVR（6％vs.15％，P=0.15）相似。隨訪12個月，DEB組無事件累積生存率仍顯示出優(yōu)于DES組的趨勢，且MACE（包括心肌梗死、TVR和心源性死亡）

7、發(fā)生率顯著低于DES組（9％vs.22％，P=0.08）。和安全性。主支和分支分別用DEB進行擴張，主支置入BMS，分支只有在TIMI血流小于3級和或狹窄≥50％才置入BMS。手術(shù)成功率100％，冠脈造影主支成功率為97％，分支成功率為89％。30天MACE率為0。9個月隨訪，無死亡事件發(fā)生，2例支架內(nèi)血栓，3例再狹窄，1例TLR，在聯(lián)合應(yīng)用DEB和BMS組邊支的晚期管腔丟失更高（0.66mm0.59mm比0.12mm0.40mm）。這

8、提示DEB對于分叉病變的介入治療的初步結(jié)果有其優(yōu)越性，但仍需積累臨床經(jīng)驗及探索性研究去證實。4.CTO治療PEPCADCTO是評價DEB聯(lián)合BMS治療慢性閉塞性病變的有效性和安全性，共入選48例患者，病變血管直徑為2.5mm~4.0mm，主要終點是6個月的晚期管腔丟失，次要終點是6個月的血管狹窄百分比，6個月二次血管造影再狹窄率，6個月、12個月的靶血管的再次血運重建及MACE。研究結(jié)果發(fā)布在2012年的PublicationCCI上，

9、顯示DEBBMS組與DES組12個月TLR均為14.6％，MACE率分別為14.6％和18.8％，血管造影和臨床結(jié)果兩組無顯著差異。對于需要較短雙聯(lián)抗血小板治療、已接受抗凝治療或者存在DES置入禁忌癥的患者，DEB不失為一種有優(yōu)勢的替代方式。但是由于為單臂研究、病例數(shù)少，遠期效果還需要進一步期待5急性心肌梗死意大利的AnouarBelkacemi將DEB應(yīng)用于急性心肌梗死的患者，將150例急性心肌梗死的患者分為三組，分別應(yīng)用BMS、BM

10、SDEB和DES三種方法治療，96.7％的病人均手術(shù)成功，晚期血管丟失相應(yīng)的分別為0.740.57mm0.640.56mm0.210.32mm(p0.01)再狹窄率分別為26.2％28.6％4.7％(p0.01)MACE事件發(fā)生率為23.5％20.0％4.1％(p0.02)。在急性心肌梗死患者中是否能夠應(yīng)用或是否合適應(yīng)用DEB尚在討論之中，由于目前臨床應(yīng)用DES支架治療效果遠遠好于BMS，所以該實驗的結(jié)果顯示BMS、BMSDEB兩組晚期

11、血管丟失、再狹窄率和MACE事件發(fā)生率均不如DES組，故目前此種方法應(yīng)用與臨床患者欠妥，在急性心肌梗死患者如果應(yīng)用DEB，可能需要尋找合適的病人和合適的方法，需要長期的研究來解決。6denovo病變2013年GegMFrhlich就DEB的研究進行了薈萃分析，共篩選了84項臨床研究，僅有8個研究符合隨機對照的標準，總共有1706例病人（包括STEMI、StableUnstableCAD）納入分析。結(jié)果表明DEBBMS組與對照組（BMS、

12、DES介入治療）相比，MACE事件（包括靶血管再次血運重建，支架內(nèi)在狹窄、支架內(nèi)血栓，晚期官腔丟失、心肌梗死等）研究終點無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（圖1）。但由于各臨床試驗差別較達，應(yīng)用的BMS和DES均有，DES為CypherDES和TAXUSDES，且TAXUSDES較多，僅有一個臨床試驗應(yīng)用了CypherDES，所以和我們目前的臨床實際情況差距很大，不能直接指導(dǎo)臨床應(yīng)用。7中國人群的數(shù)據(jù)高潤霖教授今年在ESC上匯報了中國人群應(yīng)用DEB的臨床