終末病歷質(zhì)控內(nèi)容及要求

1、終末病歷質(zhì)控內(nèi)容及要求,神經(jīng)內(nèi)科 何云霞2014-08-08,出院病歷排序,住院病案首頁 → 入院記錄 → 病程記錄 → 術(shù)前討論記錄 → 手術(shù)同意書 → 麻醉同意書 → 麻醉術(shù)前訪視記錄 → 手術(shù)安全核查記錄 → 手術(shù)清點記錄 → 麻醉記錄 → 手術(shù)記錄 → 麻醉術(shù)后訪視記錄 → 術(shù)后病程記錄 → 出院記錄 → 死亡記錄 → 死亡病例討論記錄 →患者授權(quán)委

2、托書→ 輸血治療知情同意書   → 特殊檢查（特殊治療）同意書 → 會診記錄 → 病危（重）通知書 → 病理資料 → 輔助檢查報告單 → 醫(yī)學(xué)影像檢查資料→ 體溫單 → 醫(yī)囑單 → 病重（病危）患者護理記錄→ 住院患者病情評估表（或其他）→病歷質(zhì)量評分表。,住院病歷單項否決項目,病案首頁 1 醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁) 2 傳染病漏報 3

3、 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤入院記錄 4 無入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入 院記錄視為無入院記錄） 5 入院記錄未在24小時內(nèi)完成,住院病歷單項否決項目,病程記錄 6 首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成 7 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者 8 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄 9 醫(yī)師在交接班后

4、24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄10 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄11 對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程12疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄13搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見,住院病歷單項否決項目,14 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字15 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄16 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)1

5、7 無麻醉記錄18 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成19 無手術(shù)記錄20 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中21 無死亡搶救記錄22 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成23 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄,住院病歷單項否決項目,出院記錄 24 缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄 25 無死亡討論記錄 26 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符輔助檢查 27 缺住院期間對診斷、治療有

6、重要價值的輔助檢查報告書寫基本要求28 病歷中摹仿或替他人簽名29 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整30 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名,,,,,入院記錄的要求,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。一定是執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院

7、記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,入院記錄的內(nèi)容,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間簡明扼要，一般不超過20個字。能導(dǎo)出主要（或第一）診斷主訴多于一項時，須按發(fā)生時間的先后順序排列；多個主訴存

8、在時，按診斷主次排列。特殊情況，疾病已明確，住院目的是進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如胃癌術(shù)后第2次化療通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）,入院記錄（現(xiàn)病史1）,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展和演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果、一般情況，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、

9、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因（病因如外傷、中毒、感染；誘因氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。,入院記錄（現(xiàn)病史2）,2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性癥狀等。4. 診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后到入院前。何時、何地何檢查、診斷何病、何治療

10、、藥物劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,入院記錄（既往史）,既往史：是指患者過去的健康和患病情況。內(nèi)容包括既往 一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 對長期使用的藥物和可能成癮的藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、

11、治療、用藥、效果等描述不詳細(xì)要求：既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患“ ”病，必須對該病的診療情況進行詳細(xì)描述。,入院記錄（個人史）,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史。,入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄

12、初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）,,經(jīng)期（天）,月經(jīng)周期（天）,入院記錄（家族史）,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺

13、傳傾向的疾病，腫瘤家族聚集現(xiàn)象。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。,入院記錄（體格檢查）,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見

14、專科情況”（如腹部見?？魄闆r）,入院記錄（輔助檢查）,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。如：血常規(guī)（2014-03-08本院）：,入院記錄（初步診斷1）,初步診斷 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷寫于病歷頁面的右側(cè)。修正診斷

15、 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的左側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。不再書寫最后診斷！,診斷缺陷,初步診斷/入院診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷：診斷名稱未按ICD10初步診斷上級醫(yī)師未及時審簽（48h內(nèi)）。補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。 要求：補充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程

16、記錄中體現(xiàn)，病程中要有對補充診斷、修正診斷的分析和確定意見。,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,24小時內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院

17、記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。,24小時內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救

18、經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,病程記錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,首次病程記錄1,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)

19、容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，書寫人員一定是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄2,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢

20、查及治療措施安排。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，書寫者為初級職稱，上級醫(yī)師必須及時審簽（48h內(nèi)）。,首次病程記錄存在的問題（1）,書寫時間與入院時間一致，不符合實際。未對病史特點進行全面分析、歸納和整理，基本上就是入院錄。診斷依據(jù)缺乏或不充分。鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。如“頭顱CT可鑒別”等。診療計劃不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，

21、控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢查”；“完善術(shù)前檢查”等。,首次病程記錄存在的問題（2）,簽名缺陷：主管醫(yī)師不能及時進行手寫簽名。要求：（1）首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成； （2）診斷依據(jù)必須充分、全面，要抓住重點，不能將病例特點翻版；（3）鑒別診斷至少3個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見；（4）診療計劃要具體、詳細(xì)。特別是主

22、要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。（5）如屬于計算機打印應(yīng)及時進行手寫簽名或電子簽名,日常病程記錄1,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。（我院實際情況）書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體

23、到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，所有病人病情有變化時隨時記錄,日常病程記錄2,日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，有無新的癥狀和體征出現(xiàn)，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。修正診斷和補充診斷的記錄分析有關(guān)病史的補充資料。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明

24、理由、用法和劑量。家屬及有關(guān)人員的反映和要求、病情的告知簽字等。各種穿刺記錄、搶救記錄、輸血記錄、術(shù)后記錄等。,上級醫(yī)師查房記錄1,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃、診治風(fēng)險及預(yù)防措施等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時

25、間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄2,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。重點對危重、疑難病例進行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診治意見。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手

26、術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。,上級醫(yī)師查房記錄缺陷及要求,上級醫(yī)師首次查房無實質(zhì)性內(nèi)容，三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結(jié)構(gòu)，能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。標(biāo)識與查房醫(yī)師的職稱相一致，對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論。,上級醫(yī)師查房記錄要求,首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面；治療指導(dǎo)意見必須具體

27、，特別是主要的治療措施；上級醫(yī)師查房記錄必須標(biāo)識明確，及時進行審核簽名。格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 患者自覺************，查體**********，輔助檢查回報******。今日***主治/主任醫(yī)師查房，查閱病歷、追問病史*****，詳細(xì)體檢后，根據(jù)1、*********；2********；3*********，考慮診斷為********，治療上應(yīng)給予*************治療，今后診治方向和重點

28、，診療過程中的風(fēng)險告知等。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。,疑難危重病例討論記錄缺陷,疑難危重病例、術(shù)前討論病例討論不及時，無討論；不能圍繞討論目的進行發(fā)言；參加人員缺陷（僅為本專業(yè)組人員、無護理人員、

29、麻醉師、其他相關(guān)專業(yè)人員）參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結(jié)）討論意見未在病程記錄中體現(xiàn)，是否落實，落實效果如何不清楚；,交(接)班記錄,交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

30、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。,轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日

31、期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,階段小結(jié),階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小

32、標(biāo)題。應(yīng)有住院超過30天科主任大查房記錄（重點為不能出院的原因）。,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、搶救結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,搶救記錄存在的缺陷及要求,缺陷：1、下發(fā)病情重危通知后無搶救記錄；2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺

33、，如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如“給予強心、利尿、擴張血管等搶救措施”；搶救后的效果如何不記錄；要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；2、搶救記錄應(yīng)及時書寫，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認(rèn)真書寫，詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；4、屬于搶救病例，在首頁都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應(yīng)

34、的搶救醫(yī)囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細(xì)記錄，要有患者或家屬簽字證明；,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、深靜脈置管等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

35、知情同意書要求本人簽署（否則應(yīng)有委托書）。,會診記錄1,會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)單獨書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,會診記錄2,常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘

36、內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，時間記錄到分。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間、會診醫(yī)師資質(zhì)及簽名等。會診記錄要錄入病程記錄中申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況，不執(zhí)行的理由。,會診記錄3,急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請急會診但必須補寫會診申請單。注意事項：醫(yī)囑中有請求會診的醫(yī)囑。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記

37、錄。外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。,術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等?！缎掳嬉?guī)范》要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的情況與《舊版》比較，這里強調(diào)的是手術(shù)者，而不是經(jīng)治醫(yī)師。本項并未規(guī)定急診手術(shù)除外，因此，無論急診手術(shù)、限期還是擇期手術(shù)

38、都應(yīng)該書寫術(shù)前小結(jié)。書寫者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人,術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。注意：中等以上手術(shù)需有術(shù)前討論；重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單,麻醉術(shù)前訪視記錄

39、,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。注意：對于麻醉風(fēng)險過大的限期或擇期手術(shù)，在告知手術(shù)醫(yī)師和患者評估結(jié)果后，麻醉師有權(quán)將手術(shù)延期。,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻

40、醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書

41、寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人

42、還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。,手術(shù)清點記錄,手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

43、內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。術(shù)后首次病程記錄另起一頁。,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況

44、應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。注意簽名的格式,出院記錄,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。（其他醫(yī)師包括本科室內(nèi)其他合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師都無權(quán)書寫）內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,出院記錄存在的問題,入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑過于簡單，對于入院后各項檢查結(jié)果無記錄。要求：必須客觀實際，詳細(xì)描述各階段

45、情況，特別是用藥情況、檢查結(jié)果、出院醫(yī)囑，必須詳細(xì)具體。 口服或注射何藥？多大量？多長時間？ 多長時間復(fù)查？（一周？、一月？）； 注意事項等：如戒煙、飲食。,死亡記錄,死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,死亡記錄存在的問題,1、死

46、亡診斷填寫欠缺。“呼吸、循環(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡診斷是指直接導(dǎo)致病人死亡的疾病診斷2、診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細(xì)。 要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體的措施，具體時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不一致。 要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應(yīng)。 4、書寫死亡記錄可代替出院記錄。 要求

47、：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄。,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等，重點是死亡原因及經(jīng)驗和教訓(xùn)。,手術(shù)同意書,手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括

48、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。四級手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報院部審批。,麻醉同意書,麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包

49、括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成

50、份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,特殊檢查、特殊治療同意書1,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次。,特殊檢查、特殊治療同意書2,特殊檢查、

51、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、

52、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,告知書、授權(quán)書,醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應(yīng)進行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，

53、可以不寫告知書授權(quán)書。患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。,醫(yī)囑1,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

54、內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑2,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,醫(yī)囑3---注意點,長期醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑(p.r.n)，有效時

55、間在24h以上，必要時用頂格書寫，第2行空一字格，第3行對齊第2行臨時醫(yī)囑會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科、死亡醫(yī)囑藥物皮試結(jié)果，在括號內(nèi)用紅色“+”表示陽性，藍色“-”表示陰性如在12h內(nèi)未用，用紅色筆寫“取消”并簽全名,輔助檢查報告單,輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。要求：1、輔助檢查單項目填寫

56、齊全； 2、輔助檢查報告單與醫(yī)囑相一致； 3、化驗單粘貼規(guī)范、有標(biāo)識，如結(jié)果異常用紅筆標(biāo)記；結(jié)果正常用藍筆標(biāo)記；粘貼按照時間順序采用疊瓦式粘貼，（1厘米）,常見缺陷,有醫(yī)囑，無檢查報告單，是否執(zhí)行無記錄，未執(zhí)行者無原因分析缺高額檢查知情同意書或填寫不完整有異常結(jié)果未復(fù)查和在病程記錄中體現(xiàn)各種檢查結(jié)果未按檢查時間先后排序,體溫單,體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓