急性胰腺炎的最新診療與護理

1、急性胰腺炎的診療與護理Acute pancreatitis，AP,鄭州市中心醫(yī)院 許亞坡,概述,急性胰腺炎： 胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學性炎癥?？墒挂认侔l(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴大，產(chǎn)生全身性炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。 多數(shù)患者病情輕，預后好；重癥患者死亡率高。,胰腺解剖學,病因和發(fā)病機制：（一）膽道疾?。菏且鸺毙砸认傺椎淖钪饕?。膽結(jié)石、膽道蛔蟲、

2、膽道感染致壺腹部狹窄或/和Oddi’Ｓ括約肌痙攣，使膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。 膽石移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎引起暫時性Oddi’s括約肌松弛，使含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,（二）大量飲酒和暴飲暴食:是引起急性胰腺炎的另一個常見原因。乙醇可致胰外分泌增加，大量飲酒刺激Oddi’s括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加，引起急性胰腺炎。 （

3、三）胰管阻塞:胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管堵塞。當胰液分泌旺盛時，胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺體破裂，胰液和活化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。,（四）內(nèi)分泌與代謝障礙:（五）手術(shù)和創(chuàng)傷: 特別是胰膽或胃手術(shù)或鈍挫傷，可直接或間接損傷胰組織或血液循環(huán)供應，引起急性胰腺炎。ERCP術(shù)后可有暫時性淀粉酶升高，一般在24小時內(nèi)恢復，少數(shù)情況下出現(xiàn)急性胰腺炎。,家族性高脂血癥 胰液內(nèi)脂質(zhì)沉

4、淀、胰外脂肪栓塞,甲狀旁腺腫瘤、VitD ↑ 高鈣 胰管鈣化 腺液分泌、胰蛋白酶原激活,,,,妊娠、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥 偶發(fā),,,（六）感染：急性傳染性疾病 （急流腮、傳單、柯薩奇病毒、Echo病毒、肺炎支原體感染等）與特異性抗體增高有關（七）藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、四環(huán)素、磺

5、胺類等直接損害胰腺組織（八）其他：自身免疫病、血管炎、胰腺分裂、Ａ1-抗胰蛋白酶缺乏癥（九）特發(fā)性胰腺炎：未能找出原因的急性胰腺炎，占5%-25%，可能與未能發(fā)現(xiàn)的微結(jié)石有關。,膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢,Lerch M et al. Gastroenterology 1993,膽管結(jié)石壓迫－－胰液排泄不暢,急性胰腺炎發(fā)生的三步曲： 1、胰酶被激活進入胰腺間質(zhì)； 2、引起胰腺水腫、炎癥； 3、胰酶進入血

6、液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。,急性胰腺炎發(fā)病機理,,一、水腫型（間質(zhì)型）大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪 壞死，血管變化不明顯。,病理,二、出血壞死型大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。鏡下： 凝固性壞死，炎性細胞浸潤。,臨床表現(xiàn),一、癥狀1、腹痛（95%）：主要表現(xiàn) 、首發(fā)癥狀 △飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位

7、加重，彎腰抱膝位減輕 △持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??； △中上腹或全腹； △ 3?5天。,2、腹脹 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐 特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。,4、發(fā)熱 一般為輕至中度發(fā)熱，SAP伴感染常高熱。5、黃疸:（膽總管受壓所致）6、器官功能障礙的表現(xiàn)

8、 低血壓或休克 呼吸急促 少尿  消化道出血 手足抽搐7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)失衡,二、體征 輕型——僅有上腹壓痛重癥可有: 視： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色 （胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致） Cullen征：臍周皮膚青紫色 黃疸：膽總管阻塞，肝

9、臟損傷 手足抽搐：低血鈣,觸：明顯壓痛 腹膜炎體征 ﹡壓痛 ﹡反跳痛 ﹡腹肌緊張 叩：高度鼓音，移動性濁音可呈陽性 聽：腸鳴音減少、消失,實驗室和其他檢查一、白細胞計數(shù)：WBC ? 二、淀粉酶測定： 血清淀粉酶：在起病后６～１２小時開始升高，４８小時開始下降，持續(xù)３

10、～５天。 尿淀粉酶：升高較晚，發(fā)病后１２～１４小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)１～２周，淀粉酶值可受尿量影響 胰源性胸腹水中淀粉酶?,注意：1、淀粉酶高低與病情輕重不成正比。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等可有血清淀粉酶? ，不﹥正常值2倍。,三、血清脂肪酶測定 通常在起病后２４～７２小時開始升高，持續(xù)７～１０天，對病后就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較高。四、其他指標1、血糖

11、? 胰島素? 胰高血糖素? 2、轉(zhuǎn)氨酶?、高膽紅素血癥 3、血鈣?（大量壞死脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關）4、血氧? 5、C反應蛋白（CRP）：判斷預后，>200mg/L提示較重。但CRP也須要 72小時才可測定準確值，因而其不能作為早期評價指標。,五、X線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部B超與CT檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化

12、及有無膽道疾病，但易受胃腸道積氣的影響，對 AP 不能做出準確判斷 CT：診斷急性胰腺炎的標準影象學方法，可判斷疾病嚴重程度。CT檢查的時機應在急診患者就診后12h內(nèi)完成平掃檢查，發(fā)病72h后完成增強CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。 ☆增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。,輕型AP平掃CT,輕型AP增強CT,,診斷,確診 AP 至少須要符合以下 3 項標準中的 2 項：1、與 AP 相一致的腹痛癥狀；2

13、、血淀粉酶活性≥ 3倍正常值上限； 3、符合 AP 的典型影像學特征；,,鑒別診斷,急性胰腺炎應與下列疾病鑒別：1、消化道穿孔：以消化性潰瘍急性穿孔最常見。有典型潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失。X線透視見膈下有游離氣體時可幫助鑒別。2、急性腸梗阻：腹脹、嘔吐、陣發(fā)性腹痛，腸鳴音多亢進，有可聞及氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見氣液平面。,,鑒別診斷,3、膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，可

14、向右肩放射，Murphy征陽性，血尿淀粉酶可輕度升高。彩超、X線可輔助診斷。4、心絞痛和急性心梗：多見于老年人，有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛可局限于上腹部（尤其是下壁心梗）。血尿淀粉酶正常；血清心肌酶、肌鈣蛋白升高；心電圖顯示心肌梗死圖像。,胰腺炎重癥判斷：1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；2.體征：腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-Turner 征或Cullen征；3.實驗室檢查：血鈣顯著

15、下降 2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,急性胰腺炎的分級,最新的國內(nèi)外指南對AP的嚴重度分級均采用了《亞特蘭大分類標準（修訂版）》，依據(jù)是否出現(xiàn)器官功能衰竭（ organ failure，OF）及其持續(xù)時間將AP分為三類：1、輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：為無 OF，不伴有局部或系統(tǒng)并

16、發(fā)癥的 AP，為臨床最常見的類型。2、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreati-tis，MSAP）：一過性的 OF（48 h 內(nèi)可以恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的 OF。3、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：OF 持續(xù)時間 >48 h 的 AP,一、局部并發(fā)癥《亞特蘭大分類標準（修訂版）》將病程 4 周內(nèi)急性液體積聚是否

17、伴有胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死，區(qū)分為急性胰周液體積聚（ acute peripancre-atic fluid collection，APFC）和急性壞死性液體積聚（acute nec-rotic collection，ANC）；在病程 4 周后，APFC 一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC 被囊壁包裹成為包裹性壞死（ walled - off necroses，WON），如果合并感染則定義為胰腺膿腫（高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥

18、狀；增強 CT 提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性）。,并發(fā)癥,急性水腫性胰腺炎，白箭頭所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。胰腺完全強化，增大，但由于水腫導致強化不均勻。急性胰周液體積聚呈液體密度，無囊壁包裹。,急性胰周液體積聚,急性壞死性積聚涉及胰腺實質(zhì)和胰周組織。在左腎旁前間隙和小網(wǎng)膜囊有胰腺和胰周組織的不均勻積聚（白色箭頭表示急性壞死性積聚的邊界）。,急性壞死性液體積聚,胰腺假性囊腫： 多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引

19、起癥狀，囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水,胰腺假性囊腫,小網(wǎng)膜囊處有兩個假性囊腫形成。呈類圓形，低密度，均勻性液體積聚，邊緣明顯強化（白箭頭表示假性囊腫的邊界，白色星號表示正常強化的胰腺）。,胰腺炎后的包裹性壞死,在胰腺和胰周均形成了不均勻性完全包裹的積聚。 胰床可見一大的液化積聚區(qū)。白色箭頭表示界限清楚的的強化薄壁，黑色箭頭表示脂肪 。,急性胰腺炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障礙、脾靜脈和門靜脈血栓形成、結(jié)腸壞

20、死等。 如出現(xiàn)持續(xù)性或復發(fā)性腹痛，血清胰酶再次升高，器官功能障礙加重，和 / 或出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀，如發(fā)熱和白細胞增多，應考慮合并有局部并發(fā)癥的可能。影像學檢查排除局部并發(fā)癥。,二、全身并發(fā)癥 主要包括器官功能衰竭（ organ failure，OF）、全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、既往共存疾?。ū热绻谛牟　⒙苑尾考膊。?/p>

21、的惡化、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征、胰性腦病等。其中 OF 是最重要的全身并發(fā)癥。,呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個評分≥2 分就可認為存在 OF,胰腺炎激活了細胞因子的級聯(lián)反應，在臨床上表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征（SIRS） 。若 SIRS 持續(xù)存在將會增加 OF 的風險。符合以下臨床表現(xiàn)中的 2 項及以上可以診斷為 SIRS：（1）心率 >90次/min；（2）體溫 38℃；（3）白細胞總數(shù) 12×109/L；

22、（4）呼吸頻率 >20次/min 或 PCO2 < 32mmHg。,腹腔間隔室綜合征（ ACS）：AP 引起的炎癥滲出和臟器體積的增加，可以引起腹腔內(nèi)壓力的急性升高，導致循壞障礙和組織壞死?！吨袊毙砸认傺自\治指南》指出當膀胱壓（ UBP）≥20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮 ACS的可能。,綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。,治療,MDT的理念多學科協(xié)作（

23、multiple disciplinary teams，MDT）2015版中國急性胰腺炎MDT共識意見，將MDT理念貫穿于AP整個救治過程。尤其是重癥急性胰腺炎（SAP）的救治充分體現(xiàn)MDT的理念。 臟器功能維護、液體復蘇等——重癥醫(yī)學科 腸內(nèi)營養(yǎng)——營養(yǎng)科的支持 腹腔高壓、胰腺膿腫等并發(fā)癥——外科 膽囊切除——腹腔鏡外科 胰腺假性囊腫、膽管結(jié)石——消化內(nèi)鏡 膿毒血癥——感染科 高血糖和高血脂

24、——內(nèi)分泌科 血液透析——腎內(nèi)科 妊娠期胰腺炎——產(chǎn)科醫(yī)師的指導,一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血氣等。2、液體復蘇，維持水、電解質(zhì)平衡 液體復蘇是 AP 早期治療的基石，有效的液體復蘇可以維持患者血流動力學，改善胰腺的微循環(huán)，減少并發(fā)癥。 （1）早期補液：入院 12-24 h 內(nèi)大量補液；（2）晶體補液：推薦使用等滲的乳酸林格氏液；（3）快速

25、補液：250-500 ml/h，嚴重容量不足的患者必要時可靜脈加壓輸注；（4）評估補液：入院最初的 6h 和 24-48h 反復評估患者補液是否充分，在降低血尿素氮（ BUN）水平的同時，須要防治積極補液引起的并發(fā)癥（如容量超負荷、肺水腫、腹腔間隔室綜合征等）。,3、解痙鎮(zhèn)痛 哌替啶（杜冷?。?不宜使用嗎啡（可收縮Oddi括約肌，可能會加重胰腺炎）和膽堿能受體拮抗劑（654-2、阿托品，會誘發(fā)或加重腸麻痹）。4、減

26、少胰腺外分泌 A 禁食、胃腸減壓 B 抑酸劑：PPI，通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生 C 生長抑素及其類似物（奧曲肽） 抑制胰酶合成、分泌； 降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞； 提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。,5、抗菌藥物： “降階梯”治療策略：初始治療選用的抗生素要廣譜、強

27、效，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果盡快調(diào)整抗生素。 推薦使用的初始治療方案包括：（1）碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；（2）青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦；（3）第3代頭孢菌素 + 抗厭氧菌；（4）喹諾酮 + 抗厭氧菌：左氧氟沙星 + 甲硝唑 或 環(huán)丙沙星 + 甲硝唑。,6、抑制胰酶活性 烏司他丁、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液濾過 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種炎性介質(zhì)，改善多臟器功能。

28、8、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃等,9. 全胃腸外營養(yǎng) (TPN )支持： 重癥急性胰腺炎的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā)生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。 營養(yǎng)需要量：應滿足高代謝需要。 復方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

29、 非蛋白熱卡：40~45 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。,10、腸內(nèi)營養(yǎng) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)能保護腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。我國的指南認為鼻空腸營養(yǎng)管優(yōu)于鼻胃管，因為其能夠降低腸道通透性，降低內(nèi)毒素血癥及感染的發(fā)病率。,鼻空腸營養(yǎng)應用,11、急性膽源性胰腺炎（ acute biliary pancreatitis，ABP）的內(nèi)鏡治療 《中國急性胰腺炎診治指南》認為對于懷疑或已

30、經(jīng)證實的 ABP 患者，如果符合重癥指標，和／或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張者，應行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（ EST），以使膽道減壓、去除梗阻。 膽源性重癥胰腺炎發(fā)病的 48-72 h 內(nèi)為行 ERCP 最佳時機，而膽源性輕型胰腺炎于住院期間均可行 ERCP 治療。,二、外科手術(shù)治療1、手術(shù)適應證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿

31、孔鑒別 困難，低血容量休克初步糾正時及早手術(shù)；(3) 胰腺假性囊腫、胰腺膿腫——手術(shù)或穿刺引流。(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強有力內(nèi)科治療24-48h反應不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進行性加重等。,2 、現(xiàn)時通用的基本手術(shù)方式： 1）胰腺松解、胰床引流 2）膽道探查、引流 3）大網(wǎng)膜切除： 大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時必須切除 4）術(shù)中胰床和腹腔灌洗,急性膽源性胰腺炎

32、（ABP） 患者在胰腺炎恢復后應盡早行膽囊切除術(shù)。 輕癥 ABP 患者在本次住院期間行膽囊切除術(shù)，以減少膽源性胰腺炎復發(fā)可能； 重癥 ABP 患者則推薦延遲膽囊切除術(shù)（≥發(fā)病后 6 周），待急性炎癥消退、胰周積液吸收、病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)，以減少患者發(fā)生感染的機會。,急性胰腺炎常見護理問題,疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥有關 有體液不足的危險 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關 營養(yǎng)失調(diào)

33、 與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關 知識缺乏 缺乏相關疾病防治及康復的知識 潛在并發(fā)癥 感染、休克、MODS、出血、胰瘺或腸瘺,急性胰腺炎護理措施,1、疼痛護理 臥床休息；禁食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑予以藥物和相應護理；變換體位、按摩背部 2、監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、腹部癥狀、神志、精神變化；3、合理安排輸液（早期足量補液）：留置針、鎖穿；4、引流管護理 分清每根引流管名稱、部位、作用

34、 保持管道通暢；觀察記錄5、控制感染、預防并發(fā)癥 降溫措施；助咳嗽、排痰；加強口腔、尿道護理。,6、心理護理 提供安靜舒適環(huán)境 與病人多交流 進行必要解釋 幫助病人消除恐懼、樹立信心,正確認識易復發(fā)特性，強調(diào)預防復發(fā)重要性 積極治療膽道疾病，消除誘因 強調(diào)戒酒重要性，避免暴飲暴食 告知誘發(fā)藥物和服藥注意事項 指導并發(fā)糖尿病者飲食控制、藥物治療 注意腹部體征，發(fā)作及時就診 出院后短期內(nèi)避免勞累 避免