白減和粒缺課件

1、www.themegallery.com,白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥,南方醫(yī)院血液科,魏永強(qiáng),www.themegallery.com,定義1,外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)胞減少，因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通常指的是中性粒細(xì)胞的減少。,www.themegallery.com,定義2,外周血中性粒細(xì)胞

2、絕對值在成人低于2.0×109 /L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低于1.5×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞重度減少（<0.5×109/L），也稱粒細(xì)胞缺乏癥。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,發(fā)病機(jī)制,中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué),www.themegallery.com,發(fā)病機(jī)制,干細(xì)胞池：正常情況下，

3、約有95%處于靜止期。分裂池：是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性。貯存池（晚幼－成熟）：此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進(jìn)一步成熟。周圍血液期（邊緣池、循環(huán)池）：指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。,血細(xì)胞增殖的四個(gè)階段,www.themegallery.com,發(fā)病機(jī)制,中性粒細(xì)胞生成缺陷中性粒細(xì)胞破壞過多中性粒細(xì)胞分布異常,www.themegallery.com,粒細(xì)胞生成減少,放射性粒細(xì)胞減少癥

4、 放射線對粒細(xì)胞影響程度與量有明顯關(guān)系。 關(guān)于放射線對粒細(xì)胞作用機(jī)理：一為殺死敏感的造血細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞，二是引起細(xì)胞染色體的嚴(yán)重受傷，不僅使粒細(xì)胞數(shù)量減少，而且使粒細(xì)胞的胞漿出現(xiàn)中毒顆粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘突形成。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞生成減少,藥物性粒細(xì)胞減少癥 干擾蛋白質(zhì)合成或細(xì)胞復(fù)制。常見的藥物包括：抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗生素、抗結(jié)核藥、抗

5、瘧藥、抗組胺藥、降血糖藥、心血管病藥、利尿藥、吩噻嗪類藥等。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞生成減少,骨髓病性粒細(xì)胞減少癥 在再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、嚴(yán)重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等的部分患者，可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞生成減少,周期性粒細(xì)胞減少癥 以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每15～30天發(fā)作一次

6、，一般3～4天可恢復(fù)，目前對其病因尚不清楚。感染性疾?。撼Ｒ娪诓《靖腥?，如病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，細(xì)小病毒B19，川崎病，HIV感染等。嚴(yán)重的細(xì)菌感染。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞破壞或消耗過多,感染性粒細(xì)胞減少癥 1、病毒感染：如登革熱、麻疹等。 2、細(xì)菌感染：如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒型肺結(jié)核等均可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥。 3、原蟲感染：以瘧疾為多

7、見，特別是反復(fù)發(fā)作及伴有脾腫大者。黑熱病常有粒細(xì)胞減少及壞疽性口腔炎。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞破壞或消耗過多,脾源性粒細(xì)胞減少癥 脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白細(xì)胞總數(shù)的減少。骨髓增生呈活躍或明顯活躍，粒細(xì)胞系呈成熟障礙現(xiàn)象，紅細(xì)胞、血小板也有不同程度的減少。脾切除后數(shù)小時(shí)即可見白細(xì)胞明顯增多，有時(shí)可高達(dá)20倍。此白細(xì)胞減少的原因，是增大的脾臟脾竇擴(kuò)張，使白細(xì)胞過多的滯留和被破壞。,www.the

8、megallery.com,粒細(xì)胞破壞或消耗過多,獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥 結(jié)締組織病及慢性活動(dòng)性肝炎等引起，均可有粒細(xì)胞減少。血清中可查到抗白細(xì)胞抗體，使白細(xì)胞發(fā)生凝集而被肝、脾、肺等器官所破壞。 藥物免疫性粒細(xì)胞減少,www.themegallery.com,粒細(xì)胞破壞或消耗過多,新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥 由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起白細(xì)胞大量破壞，在出生后6～12周內(nèi)，白細(xì)

9、胞明顯減少，常合并感染，經(jīng)過幾個(gè)月后可逐漸恢復(fù)。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞破壞或消耗過多,遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥 可能與無效造血有關(guān)。分兩型：①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染色體隱性遺傳?。虎诩易逍粤＜?xì)胞減少癥，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較晚，可有發(fā)作性粒細(xì)胞減少，在發(fā)作期可發(fā)生并發(fā)感染。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞分布紊亂,假性粒細(xì)胞減少 中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減少

10、，但總數(shù)并不減少－－－異體蛋白反應(yīng)、內(nèi)毒素等。粒細(xì)胞滯留 肺血管、脾臟等。,www.themegallery.com,如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？,皮下注射0.1%腎上腺素0.1～0.3ml后，粒細(xì)胞可增加原來水平的一倍或達(dá)到正常人的水平，(其作用可持續(xù)20～30分鐘)則提示為假性粒細(xì)胞減少癥。血壓高者不宜用。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞釋放障礙,惰性白細(xì)胞綜合征,www.themegallery.co

11、m,原因不明性粒細(xì)胞減少癥,多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見。多偶然發(fā)現(xiàn)，有的患者呈神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而異。除原發(fā)病和感染的表現(xiàn)外，中性粒細(xì)胞減少本身的癥狀往往不具有特異性，可見頭暈、乏力、食欲不振等。分度：輕度（≥1×109/L） 中度（0.5~1.0×109/L）

12、 重度（＜0.5×109/L）,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),感染：中性粒細(xì)胞是機(jī)體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最大的危險(xiǎn)和最常見的臨床表現(xiàn)。感染的危險(xiǎn)與中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。一般輕度減少者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較少，尤其慢性減少患者，嚴(yán)重和持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少則出現(xiàn)嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)明顯增加。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞減少合并感染,常見的感染

13、部位是口腔、咽部、皮膚、肺、腸道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情況下存在于這些部位的寄生病原體。反復(fù)感染并長期和反復(fù)抗菌治療的患者，則通常是醫(yī)源性或機(jī)會(huì)性致病菌引起。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞減少合并感染,感染以細(xì)菌感染最常見，單純中性粒細(xì)胞減少患者對原蟲、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同時(shí)合并其他免疫學(xué)異常，或長期抗感染治療易并發(fā)，尤其真菌感染。,www.themegallery.com,粒細(xì)

14、胞減少合并感染,當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)，進(jìn)入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則不明顯，出現(xiàn)感染時(shí)癥狀和體征除發(fā)熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時(shí)，最初可能無呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線檢查無炎癥浸潤陰影或不明顯。那些發(fā)生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細(xì)胞減少的患者中可很快播散，甚至發(fā)展為敗血癥。而發(fā)生敗血癥，血培養(yǎng)的陽性率也相對較低。,www.themegallery.com,粒細(xì)胞減少常見感染,口腔感染：這是白細(xì)胞減

15、少癥最常見的并發(fā)癥，早期可見扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結(jié)腫大等。 　　急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。 　 全身各系統(tǒng)感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達(dá)30％～40％。,www.themegallery.com,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查由于中性粒細(xì)胞的生理性變異較大，年齡、活動(dòng)、遺傳和環(huán)境因素均可以影響中性粒細(xì)胞數(shù)，需反復(fù)定期查。中性粒細(xì)胞不同程度的減少，淋巴細(xì)胞百分率相對增加，由

16、于病因不同，可伴有或不伴有紅細(xì)胞和血小板的異常。如果病因?qū)е鹿撬柙煅杉?xì)胞的抑制，則先出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，繼之血小板和紅細(xì)胞亦減少。中性粒細(xì)胞重度減少者，其細(xì)胞核常固縮，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，中性顆粒染色不顯或出現(xiàn)粗大顆粒?；謴?fù)期時(shí)，血涂片可出現(xiàn)中幼或晚幼粒細(xì)胞。,www.themegallery.com,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓象檢查觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例，以及有無白血病或腫瘤細(xì)胞的浸潤，有無巨幼細(xì)胞樣變等，不同病因及發(fā)

17、病機(jī)制，其骨髓象亦有不同。,www.themegallery.com,實(shí)驗(yàn)室檢查,特殊檢查邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗(yàn)，促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進(jìn)入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否存在分布異常，排除假性粒細(xì)胞減少。骨髓粒細(xì)胞儲存池測定：氫化考的松試驗(yàn)，以鑒別中性粒細(xì)胞正常生理性變動(dòng)和慢性良性家族性粒細(xì)胞減少及藥物等引起粒細(xì)胞生成減少。中性粒細(xì)胞特異性抗體測定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細(xì)胞減少。骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激

18、活性（CSA）測定：鑒別干細(xì)胞缺陷和體液因素異常。粒細(xì)胞動(dòng)力學(xué)及壽命測定：常用DF32P標(biāo)記法，有助于病因診斷及發(fā)病機(jī)制的分析。,www.themegallery.com,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他與病因相關(guān)的檢查如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。,www.themegallery.com,診 斷,詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室或其他檢查，初步估計(jì)

19、其發(fā)病機(jī)制屬于哪一類型，進(jìn)一步追問相關(guān)病史，有助于病因診斷。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,去除病因、治療原發(fā)病 盡可能找出病因，詳細(xì)詢問病史，有無藥物和毒物接觸史，上呼吸道感染史，及有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病及家族史。對可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。而繼發(fā)于其他疾病的粒細(xì)胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過治療原發(fā)病緩解或控制后，粒細(xì)胞可能恢復(fù)正常。,www.themegallery.c

20、om,白細(xì)胞減少的治療,預(yù)防感染 輕度粒細(xì)胞減少者的感染率與正常人無明顯差異，因此不需特別的預(yù)防措施。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。 中度減少者感染率就增加，在公共場所尤其當(dāng)呼吸道傳染疾病流行季節(jié)，要戴口罩，并注意皮膚、口腔和肛門清潔，去除慢性感染病灶，如齲齒、牙齦炎、牙周炎等。堅(jiān)持復(fù)方洗必泰液等漱口可以有效防止感染，便后清洗以及高錳酸鉀溶液坐浴有助于防止肛周感染。但不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因易產(chǎn)生細(xì)菌

21、耐藥性。 粒細(xì)胞缺乏者，則宜采取無菌隔離措施。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,抗感染治療 如患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在致病菌未找出之前，就應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,升白細(xì)胞藥物 對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)感染者，可觀察病情變化而不需要升白細(xì)胞治

22、療。 對白細(xì)胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細(xì)胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)用藥數(shù)月仍無效者，不必再繼續(xù)應(yīng)用。此類藥物多療效不肯定，且作用短暫。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,升白細(xì)胞藥物 造血生長因子：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），是目前用于粒細(xì)胞減少最廣泛的藥物，尤其

23、是中重度粒細(xì)胞減少。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,免疫抑制劑 包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，對于免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細(xì)胞減少等。此類患者如果骨髓細(xì)胞的體外培養(yǎng)正常，則有助于預(yù)期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險(xiǎn)，如果治療后中性粒細(xì)胞升高不明顯應(yīng)及時(shí)停藥。,www.themegallery.c

24、om,白細(xì)胞減少的治療,丙種球蛋白 適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機(jī)制一般認(rèn)為與暫時(shí)封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及產(chǎn)生抑制自身抗體的獨(dú)特型抗體有關(guān)。用于免疫性粒細(xì)胞減少一般每日400mg/kg，連續(xù)5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1次；用于嚴(yán)重感染的輔助治療一般每日200～400mg/kg，連續(xù)3～5天。應(yīng)用丙種球蛋白除過敏反應(yīng)外，可傳播丙型病毒性肝炎。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,脾切除 脾

25、切除治療適用于脾功能亢進(jìn)，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。,www.themegallery.com,白細(xì)胞減少的治療,骨髓移植 嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細(xì)胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復(fù)，有效的治療中性粒細(xì)胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關(guān)死亡率，因此在考慮移植前，必須認(rèn)真評估中性粒細(xì)胞減少癥患者的病程、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，明確骨

26、髓造血功能衰竭是造成中性粒細(xì)胞減少的根本原因，同時(shí)排除免疫機(jī)制介導(dǎo)的骨髓造血功能低下。,www.themegallery.com,預(yù)后與轉(zhuǎn)歸,本病的預(yù)后與粒細(xì)胞減少的程度有密切關(guān)系，若是年幼者，可隨著年齡的增長，粒細(xì)胞減少可能逐漸改善，嚴(yán)重感染者可致死。如因藥物引起的白細(xì)胞減少者，尚能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，白細(xì)胞減少不嚴(yán)重者，一般經(jīng)過數(shù)周可以恢復(fù)。但有的藥物如氯霉素、保泰松等可引起較持久的粒細(xì)胞減少癥，可歷經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，少數(shù)人可達(dá)20年以