hiv耐藥性檢測(cè)在臨床實(shí)踐中的使用

1、國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)2010年第31卷第2期7lHIV耐藥性檢測(cè)在臨床實(shí)踐中的使用陳林編譯(中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)四川抗菌素工業(yè)研究所，成都610052)摘要：現(xiàn)今耐藥性基因型檢測(cè)法成為HIV控制領(lǐng)域普遍關(guān)注的問(wèn)題。雖然已經(jīng)公布了清晰的應(yīng)用指南來(lái)引導(dǎo)恰當(dāng)?shù)厥褂眠@些檢測(cè)法，臨床醫(yī)生和科學(xué)家們?nèi)匀慌ο胍谟邢薜念A(yù)算和時(shí)間的約束下決定HIV耐藥性檢測(cè)的最優(yōu)用法。這篇文章主要針對(duì)一些實(shí)際的臨床案例展開(kāi)討論，其目標(biāo)是為了深入了解何時(shí)、何處能夠?qū)⒛退幓蛐蜋z

2、測(cè)最有效地應(yīng)用于HIV陽(yáng)性成人患者。關(guān)鍵詞：人免疫缺陷病毒；基因型；耐藥基因型檢測(cè)中國(guó)分類(lèi)號(hào)：R9787文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10018751(2010)02—007104近25年來(lái)，由于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法(cART)的顯著發(fā)展，使得HIV感染在發(fā)達(dá)國(guó)家由一種非常致命的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可控制的慢性感染。然而，盡管抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法發(fā)展迅速，由于毒性問(wèn)題、需要長(zhǎng)期的藥物依從性、藥理因素以及耐藥病毒的進(jìn)化和轉(zhuǎn)移，均導(dǎo)致該療法對(duì)部分患者始

3、終無(wú)法達(dá)到治愈目標(biāo)。不管導(dǎo)致病毒失控的原因是什么，一個(gè)事實(shí)不容置疑：即如果在采用某種藥物治療的情況下發(fā)生了病毒復(fù)制，耐藥病毒的選擇性就會(huì)發(fā)生。采用病毒敏感的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法的主要目的是為了最大限度和持久地抑制病毒復(fù)制。若達(dá)不到這一目標(biāo)，將會(huì)造成病毒變種的發(fā)展，這種情況的出現(xiàn)和更低的生存率有顯著聯(lián)系。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，與已感染HIV的患者比較，診斷為多藥耐藥感染者的死亡概率較HIV感染者高出3倍。2006年，52％曾接受治療的患者都表

4、現(xiàn)出一定程度的耐藥性。所幸這個(gè)數(shù)字在最近幾年正在持續(xù)下降，一部分原因是由于對(duì)有效聯(lián)合療法的改進(jìn)，也因?yàn)槿藗儗?duì)HIV耐藥性更深入的了解，以及隨后臨床醫(yī)生選擇治療方案時(shí)所作的修正，避免使用某些藥物和聯(lián)合用藥。英國(guó)、美國(guó)和歐州頒發(fā)的HIV治療指南均支持對(duì)HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。盡管如此，對(duì)耐藥性試驗(yàn)的解釋和最優(yōu)應(yīng)用有時(shí)還會(huì)引發(fā)不確定事件。經(jīng)常使用耐藥性檢測(cè)技術(shù)的HIV醫(yī)生和病毒學(xué)家們認(rèn)為，具有臨床指導(dǎo)功能的耐藥性檢測(cè)是優(yōu)化治療的一種無(wú)價(jià)

5、工具。然而，其推論也是正確的：不明智地、胡亂地使用這些技術(shù)并不經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，而且其結(jié)果可能會(huì)是誤導(dǎo)而并非協(xié)助醫(yī)生作出臨床決定。本文的討論范圍僅局限于耐藥基因型檢測(cè)，因其是在英國(guó)使用的主要方法，表型試驗(yàn)只用于少數(shù)經(jīng)歷長(zhǎng)期治療的患者。1何時(shí)耐藥性檢測(cè)的臨床使用量最大11基線(xiàn)耐藥性檢測(cè)目前使用的治療指南推薦在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法之前進(jìn)行“基線(xiàn)”耐藥性檢測(cè)。在英國(guó)，耐藥性的轉(zhuǎn)移(TDR)的發(fā)生率約為67％。然而，由于各個(gè)診所的HIV患者群體不同，故

6、診所和診所之間的區(qū)域性發(fā)病率也不同。在英國(guó)，與其同性發(fā)生性關(guān)系的男性發(fā)生耐藥性轉(zhuǎn)移的比率通常比哈薩拉以南非洲的HIV感染者更大，盡管這種趨勢(shì)可能會(huì)由于逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的進(jìn)一步普及而有所改變。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示，基線(xiàn)耐藥試驗(yàn)在耐藥性轉(zhuǎn)移發(fā)生率超過(guò)5％時(shí)是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠干預(yù)?？拷l(fā)感染時(shí)檢測(cè)到TDR的可能性最高(圖1a)。原發(fā)感染之后，可測(cè)到的耐藥變株數(shù)量會(huì)隨時(shí)間的推移而快速減少，通過(guò)其在整個(gè)病毒種群中的比例表現(xiàn)出來(lái)。那些選擇延遲基線(xiàn)耐藥性檢

7、測(cè)直到首次治療時(shí)的臨床醫(yī)生可能會(huì)錯(cuò)過(guò)檢測(cè)到轉(zhuǎn)化時(shí)獲得耐藥性病毒的檢測(cè)機(jī)會(huì)。另外，在實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)作中，有關(guān)對(duì)HIV血漿樣本的保存期限方面存在很大的差異，而這些差異可能會(huì)妨礙對(duì)所保藏樣本的回顧性試驗(yàn)。因此，建議對(duì)所有新確診患者進(jìn)行基線(xiàn)耐藥水平檢測(cè)，即檢測(cè)距原發(fā)感染時(shí)間最近的血漿樣本的耐藥性。如果在傳染(原發(fā)感染)時(shí)或者接近傳染時(shí)未取得樣本，那么用最早儲(chǔ)存的樣本進(jìn)行檢測(cè)仍然合適。這是由于最近才弄清某些傳染性突變株可以存活至少2~3年，甚至更長(zhǎng)，

8、即使在未使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(ART)的情形下。這些TDR突變株通常代表國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)20104E第31卷第2期該給臨床醫(yī)生以警示，即患者可能已經(jīng)被由于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法而誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥病毒感染。任何患者，只要顯現(xiàn)出其攜帶有發(fā)生了基因型突變或多態(tài)性的病毒，通常都預(yù)示其產(chǎn)生了耐藥性，都應(yīng)該在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法開(kāi)始后采取監(jiān)控措施，以防耐藥性轉(zhuǎn)移病毒水平在傳統(tǒng)可檢測(cè)水平之下。某些HIV耐藥突變~I]K103N的復(fù)制能力與非耐藥病毒株相比并未明

9、顯減弱，因此其可能與非耐藥病毒在一個(gè)新染病的患者體內(nèi)共存，或者一起轉(zhuǎn)移到一個(gè)新染病的患者體內(nèi)。近期研發(fā)的更加靈敏的耐藥性檢測(cè)技術(shù)顯示：K103N或者Y181C突變病毒的低水平轉(zhuǎn)移可能比以前所認(rèn)為的更加普遍。而且，病毒的這種低水平轉(zhuǎn)移可能是早期病毒檢測(cè)失敗的原因所在(即采用標(biāo)準(zhǔn)的耐藥性檢查方法不能測(cè)出其基線(xiàn)耐藥水平)。當(dāng)前在使用核苷或非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑以及蛋白酶抑制劑時(shí)推薦進(jìn)行基線(xiàn)耐藥性檢測(cè)。隨著整合酶抑制劑的使用范圍增大，更多對(duì)該類(lèi)藥

10、物有耐藥性的患者治療失敗，因此針對(duì)整合酶抑制劑耐藥性的基線(xiàn)測(cè)試也可能對(duì)治療有益。12開(kāi)始或重新開(kāi)始cART治療后的臨床應(yīng)答反應(yīng)不佳某些低于基因型耐藥監(jiān)測(cè)下限的TDR變種可能只有使用更加靈敏的分析方法如等位基因特異性聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(ASPCR)才能檢測(cè)出來(lái)。只可惜這種ASPCR技術(shù)并非適合常規(guī)使用。因此，研究人員采用了一種實(shí)用的方法，即對(duì)那些未表現(xiàn)出足夠病毒載量反應(yīng)的患者維持高懷疑度指數(shù)，而且在早期使用的標(biāo)準(zhǔn)基因型耐藥性檢測(cè)時(shí)保持低閾值

11、。就一般規(guī)律而言，一個(gè)患者在接受24周的cART治療后，其體內(nèi)的HIV病毒載量減少的期望值應(yīng)為2log。該研究還發(fā)現(xiàn)，未達(dá)到該期望值的患者在治療第4周時(shí)可能會(huì)通過(guò)耐藥性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量的耐藥突變，但是這些突變只有在選擇性藥物壓力下才能被檢出。這樣就能允許在病毒對(duì)cART治療方案中的其他藥物產(chǎn)生耐藥性之前贏得在治療早期轉(zhuǎn)換藥物的時(shí)間。當(dāng)然，應(yīng)答反應(yīng)不足會(huì)促使臨床醫(yī)師考慮與某種欠佳的病毒學(xué)應(yīng)答有關(guān)的其他因素，而耐藥性只是其中一種。13發(fā)生病毒載

12、量反彈后應(yīng)采取的措施對(duì)于接受cART治療且病毒載量被完全抑制的患者，應(yīng)該每隔3～4個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估，并檢測(cè)其病毒載量。在眾多關(guān)于病毒失控的解釋中，耐藥性的發(fā)展對(duì)之后治療成功與否的影響最為巨大。病毒在持續(xù)給藥的環(huán)境下進(jìn)行復(fù)制會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致耐藥突變的積累，而這自然會(huì)影響到以后的治療方案選擇范圍。因此，一旦檢測(cè)到耐藥性，修正ART治療方案對(duì)治療成功與否十分重要。該研究組制定的方案是：當(dāng)治療中連續(xù)樣本(間隔2周)的病毒載量上升到400copies

13、／mL以上時(shí)，就對(duì)患者進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，而不是如許多早期治療指南所推薦的直到病毒載量超過(guò)1000copies／mL時(shí)才進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。14對(duì)于有復(fù)雜治療史病人的治療決定：用積累抗藥性解釋。許多在20世紀(jì)90年代開(kāi)始接受ART治療方案的患者都使用1種或2種藥物療法，而新開(kāi)發(fā)的藥物種類(lèi)通常在治療失敗的情形下才會(huì)使用。許多患者還曾廣泛暴露于非增強(qiáng)的PIs，以至于很大一部分患者產(chǎn)生了對(duì)三類(lèi)藥物(NRTI，NNRTI，PI)的廣泛耐藥性?；蛐湍退?/p>

14、性試驗(yàn)對(duì)于有三重耐藥性的患者來(lái)說(shuō)作用是無(wú)價(jià)的，其有助于設(shè)計(jì)一種盡可能含有多種活性藥物的有效新方案(通常與其他類(lèi)型中較新的藥物聯(lián)用)。當(dāng)患者正在接受ART療法時(shí)，耐藥性檢測(cè)在分析病毒學(xué)失敗中最為有用。由于正在使用藥物而產(chǎn)生的選擇性壓力使得耐藥性變異(如果存在的話(huà))被檢出的可能性更大。~I]TDR中的情況：在缺少藥物作用的環(huán)境下，耐藥病毒或有記載突變的水平可能低于傳統(tǒng)基因型耐藥性測(cè)試的下限(圖lb)。研究表明，對(duì)于慢性感染且已發(fā)生耐藥性變異

15、的個(gè)體停止使用藥物療法，突變病毒通常在2周之內(nèi)就從種群中消失了(圖lb)。這與上面所述的TDR感染者的情況恰恰相反。因此，當(dāng)患者接受藥物治療過(guò)程中表現(xiàn)出病毒學(xué)失敗時(shí)即對(duì)其樣本進(jìn)行耐藥性檢測(cè)顯得至關(guān)重要。研究中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，這對(duì)于患者正在服用一種特定藥物或一類(lèi)藥物并在檢測(cè)出病毒血癥時(shí)的某些時(shí)間點(diǎn)獲取的血漿樣本(經(jīng)過(guò)儲(chǔ)存)進(jìn)行回溯性試驗(yàn)十分有用。而且，也告知研究人員病毒反彈是否和耐藥性有關(guān)，同時(shí)還可能推斷出在停止使用某藥物或某一類(lèi)藥物之前的最高

16、耐藥水平是多少。一旦出現(xiàn)耐藥突變，就會(huì)將其儲(chǔ)存在T記憶細(xì)胞中。之后，這些突變可能被下一階段使用的某種特定藥物重新選擇。鑒于此，研究人員在選擇一種新方案的時(shí)候使用積累耐藥性分析。這種分析方法是通過(guò)混合患者先前的耐藥性檢測(cè)中獲得的所有耐藥突變，并采用在線(xiàn)耐藥性分析算法，如斯坦福大學(xué)主持的以規(guī)則為基礎(chǔ)的分析算法(wwwhivdbstanfordedu)，對(duì)這些突變進(jìn)行重新分析。確信這些積累的耐藥性分析涵蓋了患者在以前和現(xiàn)在有記載的所有可能的耐