腦出血分為原發(fā)型和繼發(fā)型,它們各有什么特點(diǎn)

1、丁香園：丁香園：今天我們很高興能有機(jī)會(huì)與殷小平教授面對(duì)面交流，也感謝殷教授能接受本次丁香園的專題采訪，讓我們有幸能分享一些您的臨床經(jīng)驗(yàn)。眾所周知，腦出血是一種多因素疾病，受環(huán)境和遺傳因素共同作用，而我們所說的腦出血一般指自發(fā)性腦出血，特指非外傷情況下各種原因引起的腦大、小動(dòng)脈，靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂引起的腦內(nèi)出血。由于自發(fā)性，往往癥狀突然出現(xiàn)，且較危重。自發(fā)性腦出血分為原發(fā)型和繼發(fā)型，它們各有什么特點(diǎn)？殷小平教授：殷小平教授：原發(fā)型腦

2、出血是指高血壓性腦出血。在長期高血壓作用下，患者的腦內(nèi)的血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。在某種因素作用下，如季節(jié)變化、氣溫或氣候的異常、以及情緒異常時(shí)，血壓突然升高，容易導(dǎo)致血管破裂出血。繼發(fā)型腦出血最常見的病因是血管畸形，如動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、血管慢性的閉塞而引起的煙霧病、靜脈竇血栓出血、腦膠質(zhì)瘤出血、腦室里脈絡(luò)叢的乳頭狀瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。此外，如白血病，再生障礙性貧血，血友

3、病，血小板減少性紫癜，肝臟疾病等引起的凝血機(jī)制障礙性疾病也是繼發(fā)型腦出血的病因。以及像脈絡(luò)叢的囊尾蚴病，這種寄生蟲病也可以引起繼發(fā)型腦出血。丁香園：丁香園：腦室內(nèi)出血是屬于原發(fā)型還是繼發(fā)型？殷小平教授：殷小平教授：腦室出血分為兩種類型。一種是腦室本身的病變，如腦室里的乳頭狀瘤、脈絡(luò)叢的血管瘤、脈絡(luò)叢的血管畸形，這些可以引起原發(fā)型腦室出血。另一種是指腦室周圍其他部位，也就是腦實(shí)質(zhì)的出血破入腦室而引起的繼發(fā)型腦室出血。丁香園：丁香園：高血壓

4、性腦出血是否是發(fā)病率最高的一種？殷小平教授：殷小平教授：高血壓是腦出血的最常見的病因。長期的基礎(chǔ)高血壓病變，會(huì)引起血管局部出現(xiàn)病變。高血壓性腦出血是腦出血最常見的類型。腦出血占全部腦卒中的20%。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血，即腦出血。腦出血是最兇險(xiǎn)的類型。丁香園：丁香園：腦出血的類型決定了患者的臨床癥狀，也預(yù)示著疾病的預(yù)后，對(duì)患者的

5、治療、康復(fù)有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時(shí)候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質(zhì)。臨床上更多的是根據(jù)出血部位分類，請(qǐng)問都有哪些類型的腦出血？殷小平教授：殷小平教授：根據(jù)出血部位也就是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)來分類，可以大致分為小腦幕以上和小腦幕以下。小腦幕以下是指小腦和腦干的出血。再細(xì)分可以分為腦葉出血、外囊出血、基底核區(qū)出血、丘腦出血、殼核出血、尾狀核頭部出血、腦室出血、中腦出血、橋腦出血、延髓出血、小腦半球出血、小腦蚓部出血

6、等等。丁香園：丁香園：腦出血有很多不同的形式，血腫部位、出血量都是變化都很大的，有些情況下需要選擇手術(shù)方法治療。什么樣的情況下，可以選擇顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)？殷小平教授：殷小平教授：如果是少量的腦出血，通過傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療一般就可以恢復(fù)。腦出血的后遺癥與出血部位有關(guān)，比如10ml到20ml的外囊出血或是腦葉出血，就可以沒有明顯的后遺癥。延髓3ml和5ml的出血預(yù)后可以差別很大，比如15ml的小腦蚓部出血或是小腦半球出血，可能后遺癥就比

7、較嚴(yán)重，要爭取進(jìn)行手術(shù)治療。（對(duì)于手術(shù)治療腦出血，多年以來一直存在爭議。針對(duì)傳統(tǒng)的藥物治療和傳統(tǒng)的開顱治療腦出血的效果，內(nèi)、外科開展了大宗的臨床試驗(yàn)和臨床觀察。曾經(jīng)有一些結(jié)論認(rèn)為開顱手術(shù)沒有起到明顯的效果，甚至并不優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的開顱手術(shù)屬于大型手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)帶來的繼發(fā)性損傷大，越來越不被醫(yī)生接受，所以就逐漸發(fā)展了微創(chuàng)手術(shù)。）微創(chuàng)的血腫清除術(shù)分為幾種類型：傳統(tǒng)的小骨窗開顱血腫清除術(shù)，它是通過在顱骨上打一個(gè)小洞，用穿刺到

8、血腫里面的探針把血抽出來，而且創(chuàng)傷還不小。因?yàn)檫@種微創(chuàng)方法不能把血腫抽吸得很干凈，在上個(gè)世紀(jì)九十年代產(chǎn)生了一種新的微創(chuàng)清除術(shù)，它是通過先用一個(gè)螺旋導(dǎo)絲把血腫搗碎，再用負(fù)壓把血腫吸引出來。雖然這種方法把血腫吸引出來了，但導(dǎo)絲也會(huì)打碎腦組織，反而造成更大的繼發(fā)損傷。因此這種方法也被取消了。逐漸發(fā)展為一種硬通道YL1型穿刺針。這是一種穿刺針和引流管一體化的穿刺針，它穿刺進(jìn)血腫后，抽出內(nèi)芯，引流管仍然保持在血腫里面。通過使用尿激酶或是其他的藥物

9、，可以液化血腫，從而可以被逐步的吸引出來。與軟通道的引流管相比，這種金屬材質(zhì)的硬通道的引流管不容易被壓扁，可以逐漸把血引流出來。此外，使用硬通道可以保持顱骨密閉，很少引起繼發(fā)性顱內(nèi)感染。這種方法的優(yōu)勢有很多：第一、繼發(fā)性創(chuàng)傷很小。它不需要開顱和縫針，穿刺針只有4mm的直徑。第二，采用局麻。它不需要全麻，在NICU床邊都可以進(jìn)行穿刺。第三，手術(shù)時(shí)間非常短。一般20分鐘，最長半個(gè)小時(shí)也就可以結(jié)束。第四、費(fèi)用很低。它使用的穿刺針是一千多元，加

10、上其他的費(fèi)用，總的來說手術(shù)費(fèi)用很低。第五、術(shù)后恢復(fù)快。有的病人穿刺3、4天血腫清除了7080%左右，就可以拔出穿刺針了。因?yàn)檫@些優(yōu)勢，所以目前在國內(nèi)的省級(jí)醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的急診科和住院部都在廣泛開展這個(gè)手術(shù)。內(nèi)科、外科、急診科醫(yī)生都可以進(jìn)行這個(gè)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的核心是首先要根據(jù)不同的出血部位選擇不同的手術(shù)方式和穿刺點(diǎn)。要注意像進(jìn)針不方便、或是進(jìn)針可能會(huì)引起繼發(fā)性血管損傷、繼發(fā)性出血的部位不適合進(jìn)行手術(shù)。其次，關(guān)于血腫量。原則上不

11、主張幕上30ml以下的出血進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，一般主張40ml以上的出血采用微創(chuàng)的方式。此外，主張病人的年齡在45歲以上。因?yàn)?5歲以下年輕病人的出血往往是繼發(fā)型腦出血，比如是由于血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血機(jī)制障礙這些因素導(dǎo)致的出血。針對(duì)繼發(fā)型腦出血，盲目的進(jìn)行穿刺會(huì)帶來繼發(fā)損傷，從而會(huì)加重病情。年齡大不受影響，我做過年齡最大的病人是97歲。另外，一般在腦出血發(fā)病6小時(shí)以后都可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，甚至可以延長到半個(gè)月左右。在今年8月份就收治了一位已經(jīng)