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文檔簡介
1、兒童預防接種情況審核報告兒童預防接種情況審核報告兒童姓名性別出生日期年月日接種證號家長姓名聯(lián)系電話住址經(jīng)審核預防接種記錄，在“①全程接種、②需要補種、③因禁忌不補種”中選擇一項打“√”①（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗補種。②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園學校督促該兒童到接種單位補種疫苗，并在完成補種后再次查驗接種證和本報告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗和劑次
2、補種完成情況漏種疫苗名稱第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗AC流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學校檢查。2、對于②需要補種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學校查驗；另一聯(lián)作為補種和再次查驗憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應欄打“”，補種后填寫接種時間（日月）。4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補種的兒童，在對應的漏
3、種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。審核人：審核日期：審核單位（蓋章）：兒童預防接種情況審核報告兒童預防接種情況審核報告兒童姓名性別出生日期年月日接種證號家長姓名聯(lián)系電話住址經(jīng)審核預防接種記錄，在“①全程接種、②需要補種、③因禁忌不補種”中選擇一項打“√”①（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗補種。②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園學校督促該兒童到接種單位補種疫苗，并在完成補種后再次查驗接種證和本報告。③（）該兒童因接種禁忌
4、漏種疫苗，不需補種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗和劑次補種完成情況漏種疫苗名稱第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗AC流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學校檢查。2、對于②需要補種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學校查驗；另一聯(lián)作為補種和再次查驗憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應欄打“”，補種后填寫接種時
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