盆底功能障礙性疾病的診斷及康復(fù)治療的評(píng)價(jià)2008年ppt課件

1、盆底功能障礙疾病的診斷,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 張曉薇,,,盆腔器官膨出,壓力性尿失禁,尿失禁、排便功能障礙、尿潴留、陰道腫物、會(huì)陰部疼痛、性生活不滿意、性交不適,,,女性盆底功能障礙性疾病,子宮脫垂的發(fā)病率為 0.04～0.14% 51～60 歲的婦女發(fā)病率為0.33% 60 歲以上為0.71%子宮脫垂的年齡分段中,50～59 歲占12.5%,≥60 歲以上者占 76.7%,發(fā)病概況,國外大樣本SUI流

2、行病學(xué)調(diào)查顯示： 12.5％婦女患有 SUI 60 歲以上老年婦女 SUI 患病率高達(dá) 26.7％國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI 發(fā)病率分別為 9.1～16.3%和 18.5％老年婦女 SUI 發(fā)病率高達(dá) 29％,發(fā)病概況,尿失禁的定義和分類,客觀存在的不自主的尿液排出, 并對(duì)社會(huì)活動(dòng)和衛(wèi)生造成不良影響。以壓力性、急迫性和混合性尿失禁最為常見。,壓力性尿失禁 ( stress urinary inconti

3、nence ,SUI),定義：咳嗽、大笑、噴嚏及運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的尿失禁。原因：分娩、產(chǎn)傷造成的膀胱頸、尿道支撐結(jié)構(gòu)破壞，尿道周圍結(jié)締組織損傷和松弛，尿道活動(dòng)度過大。結(jié)締組織彈性下降，尿道內(nèi)括約肌功能缺陷或創(chuàng)傷等，致尿道不能正常關(guān)閉。,女性SUI的常見病因,腹內(nèi)壓傳至尿道和膀胱頸，并壓向支持它的宮頸恥骨筋膜和陰道前壁，將尿道口關(guān)閉。,吊床假說（DaLancey1994）,陰道前壁被肛提肌的恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,

4、急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence ＵＵＩ),指有強(qiáng)烈的尿意，又不能由意志控制而尿液經(jīng)尿道流出。分兩類：特發(fā)性膀胱過動(dòng)癥、神經(jīng)病理型逼尿肌功能亢進(jìn)。,混合性尿失禁(mixeduriary incontinence , ＭＵＩ),指壓力性尿失禁和急迫性尿失禁同時(shí)存在。對(duì)壓力性尿失禁進(jìn)行任何手術(shù)嘗試前, 逼尿肌不穩(wěn)定性必須得到藥物治療，以免影響手術(shù)療效 。,充溢性尿失禁(overflow urina

5、ry incontinence , OUI),膀胱過度充盈，當(dāng)膀胱內(nèi)壓升高，超過了最大尿道壓時(shí)引起尿液持續(xù)或間斷溢出稱之為充溢性尿失禁；臨床表現(xiàn)：尿頻、尿淋漓不盡、尿殘留等膀胱不穩(wěn)定癥狀；常見病因：糖尿病、脊髓下部損傷、盆腔腫瘤根治性手術(shù)瘢痕狹窄、結(jié)石及藥物等。,完全性尿道關(guān)閉機(jī)能不全,定義:尿道關(guān)閉壓呈持續(xù)負(fù)值,無膀胱壓升高,尿失禁為持續(xù)性時(shí)為完全尿道關(guān)閉機(jī)能不全。也稱括約肌缺失性尿失禁。病因：先天性尿道括約肌發(fā)育不全或缺失

6、外傷、產(chǎn)傷及醫(yī)源性尿道括約肌損傷冰凍尿道亦稱之為管狀尿道。,,后天性的尿道外尿失禁最常見于分娩、盆腔手術(shù)后引起的膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺 先天性的尿道外尿失禁見于各種先天畸形，如輸尿管異位、尿道憩室,尿道外尿失禁類型,,診斷步驟分四步：確定是否尿失禁；確定尿道內(nèi)尿失禁或尿道外尿失禁；確定尿道內(nèi)尿失禁的類型；病因?qū)W診斷。,診斷與鑒別,,重視病人的主訴；問卷的形式；應(yīng)詳盡詢問病史；體格檢查進(jìn)一步確定尿失禁的存在：體

7、檢時(shí)應(yīng)在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動(dòng)下觀察；注意尿失禁的量及方式（如滴狀、噴射狀、排尿狀）。護(hù)墊試驗(yàn),確定有無尿失禁,尿道內(nèi)尿失禁與尿道外尿失禁的鑒別,有陰道手術(shù)、盆腔手術(shù)、骨盆外傷及難產(chǎn)史，患者，應(yīng)注意排除各種類型的尿瘺；會(huì)陰部及陰道檢查初步作出鑒別診斷；用稀釋美藍(lán)液150ml注入膀胱，鑒別膀胱、尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺和輸尿管陰道瘺；排除尿道憩室；大型憩室通過陰道檢查可基本確定小的憩室應(yīng)結(jié)合X光造影、膀

8、胱鏡檢查確診,各種類型的尿道內(nèi)尿失禁的診斷,泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 測(cè)定殘余尿及尿常規(guī)檢查；特殊診斷試驗(yàn)；尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定；Ｂ超檢查及內(nèi)窺鏡檢查；Ｘ線檢查。,,讓病人膀胱充盈后排尿，記錄尿量；導(dǎo)尿測(cè)殘余尿，殘余尿>100ｍl為異常；通過B超測(cè)定殘余尿量(長×寬×深×0.6)；尿常規(guī)檢查及尿細(xì)菌培養(yǎng)。,殘余尿及尿液檢查,,張力性試驗(yàn)(stress test) 護(hù)墊試驗(yàn)(p

9、ad test)誘發(fā)試驗(yàn) (valsalva test) 棉簽試驗(yàn)(Ｑ-tip test ) 膀胱頸抬高試驗(yàn) (Mashall-Marchett test) 感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)反射 盆底肌功能檢測(cè),特殊診斷試驗(yàn),,讓病人膀胱充盈,取膀胱截石位或站立位雙腳平肩寬，要病人反復(fù)咳嗽或用力10次左右，觀察病人尿道有否漏尿。壓力性尿失禁者腹壓增高時(shí)出現(xiàn)漏尿，而且表現(xiàn)為短暫的少量或滴狀的漏尿。,張力性試驗(yàn)(stress test),,0分

10、:開始：墊好尿墊，在15分鐘內(nèi)飲完500ml水，坐在椅子上或床上不動(dòng)15分：持續(xù)行走30分鐘，上下樓梯1次①坐椅子，站起，重復(fù)10次②強(qiáng)烈咳嗽10次③在一個(gè)地方來回走動(dòng)10分鐘④彎腰拿床上物品動(dòng)作10次⑤流水洗手1分鐘60分：終止試驗(yàn),Pad test 方法,,Pad test結(jié)果評(píng)價(jià),檢查前：測(cè)定紙尿墊的重量——g(a)檢查后：測(cè)定紙尿墊重量——g(b)排尿，測(cè)尿量——ml尿失禁量＝(b)－(a)＝——g結(jié)果分析

11、：≤2 g，無尿失禁 2.1—5 g，輕度尿失禁 5.1—10 g，中度尿失禁 10.1—50 g，重度尿失禁 250.1 g，極重度尿失禁,,誘發(fā)試驗(yàn)(valsalva test) 充盈膀胱,患者取膀胱截石位，用力屏氣或咳嗽，觀察尿道口溢尿的情況及程度。如在相對(duì)排空狀態(tài)下仍有尿液溢出，多尿道內(nèi)括約肌功能缺陷。,誘發(fā)試驗(yàn)（valsalva test）,,能粗略反映膀胱尿道角度和尿道活動(dòng)度；以特制的棉簽插入尿道約4cm，

12、其尖端達(dá)膀胱頸水平，囑患者反復(fù)咳嗽或誘發(fā)試驗(yàn)(Valsalva 狀態(tài))下觀察棉簽擺動(dòng)角度；正常≤30度，如＞30度，膀胱頸及尿道活動(dòng)度較大，支持壓力性尿失禁診斷。,,棉簽試驗(yàn)（Q-tip test）,膀胱頸抬高試驗(yàn) (Mashall-Marchett test),檢查者把中、食指放入陰道前壁的尿道兩旁,指尖位于膀胱與尿道交界處，向前上將膀胱頸抬高，再行誘發(fā)試驗(yàn)。如漏尿現(xiàn)象消失則為陽性。用張開的無齒卵圓鉗將移動(dòng)的尿道上提置于恥骨聯(lián)合

13、后方(兩鉗葉分別置于尿道兩旁,勿壓住尿道),當(dāng)病人用力時(shí)觀察有否遺尿。卵圓鉗所置的有效部位就是庫柏氏韌帶懸吊術(shù)所需縫合的部位。這一試驗(yàn)的目的是了解手術(shù)糾正高度移動(dòng)尿道后的效果。,感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)反射,主要是骶2～4相關(guān)的神經(jīng)反射,包括陰蒂反射、肛周皮膚感覺、肛門括約肌收縮。反射、感覺亢進(jìn)或提示神經(jīng)性損害。,,囑患者緊縮陰道，收縮提肛肌,如收縮≥10秒為正常，收縮過短，提示肛提肌損傷。,,盆底肌功能檢測(cè),,,,,壓力性尿失禁膀胱造影的臨

14、床意義,傳統(tǒng)膀胱尿道造影無論參考何種參數(shù)，主要用于判斷膀胱頸后尿道下移程度逼尿肌靜止?fàn)顟B(tài)下，膀胱頸處于開放狀態(tài)，提示尿道固有括約肌缺陷型壓力性尿失禁,? 膀胱功能評(píng)估? 尿道功能評(píng)估,尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估的目的,正常女性膀胱容積,殘余尿量(residual urine volume) 40ml/cmH2O排尿時(shí)尿流率15ml/sec，Pdet<50 cmH2O,膀胱充盈期CMG圖,,,膀胱測(cè)壓的各項(xiàng)指標(biāo)均屬正常，殘余尿?yàn)?/p>

15、零。膀胱空虛壓＜ 10cmH2O。逼尿肌充盈壓＜ 25cmH2O。無逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應(yīng)性正常。腹壓增高時(shí)漏尿 。,SUI尿動(dòng)力學(xué)改變,壓力性尿失禁圖(GSI),,,急迫性尿失禁 ：有逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應(yīng)性降低(<40ml/cmH2O)。 充溢性尿失禁 ：膀胱順應(yīng)性降低，逼尿肌充盈壓高達(dá)52.0±29.54cmH2O，并有大量殘余尿 。高張性逼尿肌功能失調(diào)：排尿期逼尿肌壓(Pdet)持續(xù)性升高或在高水平波

16、動(dòng)。,,,尿動(dòng)力學(xué)改變,膀胱過動(dòng)癥圖(DI),,尿道壓力測(cè)驗(yàn)(UPP),,測(cè)定解剖尿道長度、功能尿道長度、控制帶長度、最大尿道壓和最大尿道關(guān)閉壓。若功能性尿道長度縮短、最大尿道壓及最大尿道關(guān)閉壓下降，是診斷壓力性尿失禁的主要指標(biāo)。若最大尿道關(guān)閉壓<20cmH2O，提示尿道括約肌功能不全。,尿道壓力測(cè)驗(yàn)（UPP）,尿道功能的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),尿道固有括約肌功能缺失（intrinsic sphincter deficiency, ISD

17、）或稱III型壓力性尿失禁,尿道壓力描記：最大尿道閉合壓≤20cmH2O腹壓漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定：ALPP ≤ 60 cmH2O,,,,經(jīng)陰道和直腸B超，了解膀胱位置改變和膀胱頸移動(dòng)度；B超診斷壓力性尿失禁的三項(xiàng)指標(biāo)：休息狀態(tài)的膀胱角≥95°膀胱角與恥骨弓距離≥2.3ｃｍ膀胱頸的活動(dòng)度≥20°其中二項(xiàng)符合則可作診斷B超殘余尿計(jì)算公式：長×寬×深×0.6,B超檢查,,了解尿道長度

18、；了解尿道張力；了解瘺管的位置；排除膀胱粘膜的病變。,尿道鏡和膀胱鏡檢查,,膀胱尿道造影：了解尿道角度的變化，膀胱尿道位置的改變及膀胱頸的變化。尿動(dòng)力學(xué)電視膀胱尿道造影錄像(video-CMG)：動(dòng)態(tài)和連續(xù)地觀察膀胱頸的變化及準(zhǔn)確判斷腹壓性漏尿點(diǎn)壓。video-CMG：最直觀、最準(zhǔn)確的檢查方法壓力性尿失禁診斷和鑒別診斷。,,,X線檢查,,有助于了解膀胱功能；記錄24小時(shí)液體攝入的質(zhì)和量；排尿時(shí)間和次數(shù)；排尿量；尿失禁發(fā)

19、生次數(shù)；尿量和發(fā)生時(shí)伴隨的活動(dòng)及癥狀；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不盡。,排尿日記,壓力性尿失禁的臨床分度標(biāo)準(zhǔn),輕度：尿失禁僅發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)中度：尿失禁發(fā)生在日?；顒?dòng)如走路及從椅子上站起來時(shí)重度；在站立位即有尿失禁,1分 2分 發(fā)生尿失 咳嗽、打噴嚏、舉 爬樓梯、行走、大禁的狀態(tài) 重物、跑步運(yùn)

20、動(dòng) 笑、性交頻 率 每周 每日數(shù) 量 2張墊子/天 輕度：1-3分 中度：4-7分 重度：>8分,,,,張力性尿失禁臨床評(píng)分,,,,,I型： 單純型壓力性尿失禁II型：壓力性尿失禁併有膀胱頸過動(dòng)Ⅲ型：壓力性尿失禁併有尿道括約肌　　　　功能不全,壓力性尿

21、失禁分型,Cystocele,Rectocele,,,盆底器官脫垂的檢查步驟,第一步:了解有無陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度；第二步:了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別腸疝和高位直腸膨出；第三步：了解子宮是否脫垂及其程度；第四步：了解盆底神經(jīng)有否損傷。,盆腔器官脫垂的定量分期法,盆腔器官脫垂的定量分期法,,脫垂的分期,0期:無脫垂表現(xiàn)。Ⅰ期:脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜上方1cm以上(即數(shù)值-1cm或≤+1cm)。 Ⅲ期:脫垂的最遠(yuǎn)端

22、在處女膜外1cm(即數(shù)值>+1cm)。 Ⅳ期:下生殖道的全長均外翻。,? I級(jí) (Grade I)：膀胱輕微下移? II級(jí) (Grade II)：用力時(shí)膀胱下移至陰道口? III級(jí) (Grade III)：靜止時(shí)膀胱下移至陰道口? IV級(jí) (Grade IV)：靜止或用力時(shí)膀胱膨出至陰唇,,,盆底重建的整體理論,小 結(jié),不同類型的尿失禁治療方案是不一樣的，關(guān)鍵在于正確診斷尿失禁類型。尿失禁的分度方法目前